手法整復(fù)外敷中藥夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折30例

王澤

摘 要：目的：觀察兒童肱骨髁上骨折手法整復(fù)外敷中藥夾板固定的臨床療效。方法：對30例肱骨髁上骨折兒童采用“拔伸牽引旋轉(zhuǎn)捺正前頂后拉屈肘”方法整復(fù)，外敷中藥夾板固定。結(jié)果：30例全部一次復(fù)位成功，骨折愈合時(shí)間4~8周，平均6周。隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。腫脹消退時(shí)間平均3 d。優(yōu)24，良4例，可2例，優(yōu)良率為93%。無1例需手術(shù)矯治，無缺血性攣縮、神經(jīng)損傷及后期的骨化性肌炎發(fā)生。結(jié)論：采用手法整復(fù)外敷中藥夾板固定的方法，對治療兒童肱骨髁上骨折安全可靠，療效滿意。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；手法整復(fù)；中藥外敷；夾板固定

中圖分類號：R68341

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349（2012）06-0040-02

肱骨髁上骨折是兒童中最常見的骨折之一，占小兒肘部骨折的30%~40%［1］。臨床治療大多采用閉合復(fù)位外固定、經(jīng)皮穿針固定技術(shù)或切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定等方法［2］。筆者自2005年以來，采用手法整復(fù)外敷中藥小夾外固定的方法治療該病30例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 臨床資料 本組30例，男18例，女12例；年齡2~12歲，平均65歲。致傷原因?yàn)榈鴤鶠殚]合性損傷，無神經(jīng)、血管損傷。骨折類型伸直型22例，屈曲型8例。受傷至來診時(shí)間1~12 h。

12 治療方法 患兒仰臥位，患肢靠床沿。若整復(fù)伸直型，兩助手分別握患肢上臂和前臂，順勢拔伸牽引，緩緩用力，感覺松動(dòng)牽開后，維持牽引力。術(shù)者兩手置于骨折近遠(yuǎn)端，根據(jù)骨折側(cè)方移位的情況兩手對擠捺正側(cè)方移位，牽前臂的助手配合旋前（或旋后）前臂來糾正遠(yuǎn)折端的旋后（或旋前）移位，術(shù)者蹲下兩手拇指置于遠(yuǎn)折端肘后向前推頂，余四指重疊環(huán)抱骨折近段同時(shí)用力拉按近折端，手下感覺骨折對位后，令牽引前臂的助手在維持牽引的情況下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，屈曲程度以無肢端血循、感覺障礙為度（一般是100～120°）。若屈曲型骨折，牽前臂的助手先在患者屈肘位順勢牽引前臂近端，在術(shù)者糾正側(cè)方移位后，配合旋前（或旋后）前臂糾正遠(yuǎn)折端的旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者兩拇指于肘前推按骨折近折端，余四指重疊環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段從后側(cè)同時(shí)用力拉按遠(yuǎn)折端，令牽引前臂的助手在維持牽引的情況下徐徐伸直肘關(guān)節(jié)致約20°左右配合復(fù)位，復(fù)位成功后術(shù)者維持復(fù)位，助手稍放松牽引力徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，屈曲程度同伸直型。檢查患者肢端血循、感覺無異常后，用自制的桃紅四物湯方加減（桃紅四物湯去當(dāng)歸加大黃、黃柏、梔子、冰片、馬錢子等）磨散開水調(diào)糊攤于兩層紗布間外敷，用整復(fù)前備好的四塊夾板從前、內(nèi)、外、后四面固定骨折，其中內(nèi)、外、后三塊超肘關(guān)節(jié)固定，根據(jù)骨折移位的方向用綿花制成壓墊，置于骨折移位方向形成反移位方向的一個(gè)持久壓力糾正移位。骨折端固定后，根據(jù)骨折旋轉(zhuǎn)的方向?qū)⑶氨塾每噹c上臂“8”纏繞固定于相應(yīng)的旋前、中立或旋后位。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

21 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用李稔生等肘關(guān)節(jié)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)評定療效［3］。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10～20°，肘內(nèi)翻5°～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上。

22 治療結(jié)果 30例全部一次復(fù)位成功，腫脹消退時(shí)間平均3 d，骨折愈合時(shí)間4～8周，平均6周。其中優(yōu)24，良4例，可2例，優(yōu)良率為93%。無1例需手術(shù)矯治，缺血性攣縮、神經(jīng)損傷及后期的骨化性肌炎發(fā)生。

圖1 肱骨髁上骨折復(fù)位前X片

圖2 肱骨髁上骨折復(fù)位固定后X片

--!> 3 討論

31 發(fā)病機(jī)理 兒童肱骨髁上骨折大都由間接暴力引起。主要原因是肱骨下端較扁薄，髁上部處于疏松骨質(zhì)與致密骨質(zhì)交界處，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間僅為一層極薄的骨片的生理特點(diǎn)。加之兒童安全保護(hù)意識不健全喜攀爬、嬉鬧易跌倒致傷。肘關(guān)節(jié)在伸直或半屈曲位時(shí)跌倒手掌著地，患者軀干的重力由地面以等量的反作用力經(jīng)手掌、前臂傳導(dǎo)到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同時(shí)伴有側(cè)方暴力，骨折可有尺偏或橈偏或旋轉(zhuǎn)移位。

32 復(fù)位原則 兒童肱骨髁上骨折，傷處的腫脹情況與暴力所致的骨折移位程度及受傷時(shí)間成正比，因此骨折復(fù)位時(shí)間宜早不宜遲。復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，明確骨折類型，充分辨明遠(yuǎn)近骨折端移位的方向，遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)情況，復(fù)位時(shí)用手觸摸證實(shí)X線片判斷結(jié)果無誤后，在牽引下矯正側(cè)方移位，助手通過前、后旋前臂糾正旋轉(zhuǎn)，術(shù)者再矯正前后移位，此時(shí)牽引前臂的助手要在維持牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，手法力度要適當(dāng)，過小不足以復(fù)位，過大則易矯正過度，力爭手法復(fù)位一次成功。肱骨遠(yuǎn)端的前方有肱動(dòng)、靜脈、正中神經(jīng)，其前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)分別有橈神經(jīng)和尺神經(jīng)通過，一旦肱骨髁上發(fā)生骨折，極易損傷以上重要結(jié)構(gòu)。造成的后果遠(yuǎn)比骨折本身嚴(yán)重得多，因此，復(fù)位前仔細(xì)檢查患者肢端血循、感覺、活動(dòng)情況，如有血管、神經(jīng)損傷則應(yīng)手術(shù)探查、開放復(fù)位。此外，開放性骨折也不宜手法復(fù)位夾板固定。由于骨折端與血管、神經(jīng)密切的毗鄰關(guān)系，手法整復(fù)過程中可能損傷上述血管、神經(jīng)。所以復(fù)位后，應(yīng)再檢查肢端血循、感覺、活動(dòng)情況如有血管、神經(jīng)損傷的情況，應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。

33 外敷中藥 一是可以消腫止痛，二是接骨續(xù)筋，筆者認(rèn)為還能協(xié)助夾板維持對骨折的固定，均勻夾板的壓力，保護(hù)傷處皮膚。臨床證實(shí)消腫止痛效果明顯，30例肘部腫脹消退時(shí)間平均是3天。但在應(yīng)用時(shí)要注意，因骨折復(fù)位均是早期，受傷時(shí)的情況是組織損傷引起的腫脹、出血，所以選方用藥以活血化瘀、消腫止痛為主。筆者使用的是桃紅四物湯去當(dāng)歸加大黃、黃柏、梔子、冰片、馬錢子等藥。方中紅花、大黃、川芎可活血化瘀，通絡(luò)舒筋；而馬錢子、大黃、黃柏、梔子、冰片則可清熱消腫止痛，米醋有增強(qiáng)藥物滲透和軟堅(jiān)散結(jié)的效果。諸藥合用具有活血袪瘀、消腫止痛、瘀去新生、促進(jìn)骨折愈合之功效［4］。中藥打成粉不能有太粗顆粒防止壓傷皮膚，用開水、米醋等單獨(dú)或加酒調(diào)成糊狀用，平攤于兩層紗布間外敷，不要讓藥物直接敷于皮膚上防止藥物干燥后刺激皮膚及換藥時(shí)清理困難，藥貼要厚薄均勻，厚度約03 cm~05 cm為宜，藥貼厚薄不均勻易形成局部壓力集中造成骨折移位或皮膚損傷，太薄活血化瘀、消腫止痛之力弱，太厚影響夾板的固定力造成固定不穩(wěn)。外敷時(shí)與皮膚的接觸不能有褶皺，防皮膚受壓，外纏繃帶松緊要適宜，寧松勿緊，骨折整復(fù)也是一種損傷過程，會(huì)加重骨折部的腫脹程度，適宜的松緊度可以防止醫(yī)源性缺血性肌攣縮。中藥外敷的缺點(diǎn)是有些人使用后會(huì)皮膚過敏，起小紅疹，皮膚癢等。停藥后或外涂抗過敏藥后可消除。多年來本院骨傷科應(yīng)用此方法治療筋傷和骨折，可迅速地促進(jìn)腫痛消退，縮短骨折愈合時(shí)間，療效確切，值得在臨床上廣泛推廣使用。

34 固定原則 本組病例均采用肘關(guān)節(jié)屈曲位固定，屈肘角度視肢體腫脹和脈搏的消失角大小而定。正確復(fù)位是骨折良好愈合的前提，合理固定則是防止再移位的關(guān)鍵。因?yàn)閺?fù)位屬瞬時(shí)性工作，固定則具有持續(xù)性，不同的固定方式可以影響復(fù)位結(jié)果，對骨折的愈合過產(chǎn)生正面或負(fù)面的影響，不論復(fù)位多完美，如果采用的外固定不合理，骨折極有可能發(fā)生再次移位、成角畸形等。屈肘位固定之所以較為合理，與解剖生理和骨折損傷機(jī)理有密切關(guān)系。從解剖結(jié)構(gòu)看，影響肘關(guān)節(jié)伸屈功能的肌肉主要有伸?。弘湃^肌，其止點(diǎn)在尺骨鷹嘴突，直接力點(diǎn)在前臂。屈肌中肱肌止點(diǎn)在尺骨結(jié)節(jié)，肱二頭肌止點(diǎn)在橈骨結(jié)節(jié)，前臂伸肌起于肱骨外髁，前臂屈肌起于肱骨內(nèi)髁，肱橈肌起點(diǎn)在肱骨髁上，對肱骨髁有直接的作用。不同的肌群其作用效果不同，互相起拮抗均衡作用，其中前臂屈肌在活動(dòng)過程中，對肱骨髁上有直接的牽拉力，可以使骨折端向前移位，屈肘位固定時(shí)，人為地削減了屈肌的牽拉力，可以使骨折端產(chǎn)生擠壓力，大大加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。從損傷機(jī)理看，骨折的復(fù)位是損傷過程的反過程，如復(fù)位前骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位，說明外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋前位，使內(nèi)側(cè)骨膜拉緊，外側(cè)骨折端相互靠攏。如果骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，說明骨折處內(nèi)側(cè)骨膜遭到破壞而外側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋后位，使外側(cè)骨膜拉緊，內(nèi)側(cè)骨折端靠攏。伸直型骨折，肱骨干端前移并成角，屈肘固定能使骨折端互相擠壓，這也與力學(xué)研究結(jié)果相一致。臨床表明，屈肘位固定是肱骨髁上骨折復(fù)位較為合理的固定［5］。

35 功能鍛煉 肱骨髁上骨折復(fù)位后為防止重新錯(cuò)位和肘內(nèi)翻，往往過多地強(qiáng)調(diào)良好的外固定和患肢制動(dòng)，而忽視相應(yīng)的功能鍛煉，結(jié)果使肘關(guān)節(jié)長期處于一個(gè)體位，致使關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致患肢功能障礙。筆者的經(jīng)驗(yàn)是固定的第1周以握拳及肌肉靜止性收縮活動(dòng)為主，第2周稍放松肘關(guān)節(jié)的屈曲度，以握拳及屈伸腕關(guān)節(jié)為主，第3周屈肘在90度左右固定，鍛煉同前，4周后解除外固定，指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)配合理療或中藥外敷熏洗防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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（收稿日期：2012-04-09）