舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因在連續(xù)臂從神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的濃度探討

西安市紅十字會(huì)醫(yī)院（西安710054） 孫曉娟 王 瑞 董補(bǔ)懷

上肢術(shù)后傷口痛常困擾患者，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），阿片類藥物用量大，在鎮(zhèn)痛同時(shí)易引起嗜睡，惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等并發(fā)癥。本研究旨在探討舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因，在連續(xù)臂從神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼的合適濃度。

資料與方法

1 一般資料 上肢手術(shù)并行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者90例，ASA I或Ⅱ級(jí)，男59例，女21例，年齡19～80歲，體重45～80kg，排除嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能不全、凝血障礙、局部感染和局麻藥過(guò)敏史、阿片類藥過(guò)敏及濫用史病人。手術(shù)種類包括：上肢骨折內(nèi)固定術(shù)（包括鎖骨骨折）、斷指再植術(shù)、清創(chuàng)縫合肌腱血管吻合術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。90例患者隨機(jī)分成3組，每組各30例。3組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方 法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路，面罩吸氧。患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，穿刺處皮膚局部浸潤(rùn)麻醉后應(yīng)用Y型動(dòng)靜脈留置針在靜外靜脈內(nèi)側(cè)環(huán)狀軟骨水平（鎖骨骨折在甲狀軟骨水平），針與皮膚成45°，針尖朝向同側(cè)下肢進(jìn)針，觸到異感或有突破鞘膜感即退出針芯，再將外套管向前輕推約0.5～1cm，回抽無(wú)血及氣體后固定。通過(guò)此套管注入0.125%左旋布比卡因30～40ml，術(shù)畢通過(guò)該套管接鎮(zhèn)痛泵行患者自控鎮(zhèn)痛，其中A組藥物配方為舒芬太尼40μg＋0.120%左旋布比卡因共100ml；B組配方為舒芬太尼50μg＋0.125%左旋布比卡因100ml；C組為60μg舒芬太尼加0.125%左旋布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛。3組背景劑量均為4ml/h，自控藥量每次2ml，鎖定時(shí)間15min。所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果欠佳，不能滿足手術(shù)要求的例數(shù)。②術(shù)后48h內(nèi)導(dǎo)管脫出的例數(shù)。③鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：術(shù)后0、2、8、12、24、48h疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），0～3分為優(yōu)，4～5分為良，6～8分為差。④鎮(zhèn)靜程度評(píng)估：采用Ramsay評(píng)分（1～6分），1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁；2分：合作、有定向力，安靜；3分：只對(duì)指令做出反應(yīng)；4分：入睡，對(duì)刺激反應(yīng)敏感；5分：入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢；6分：不能喚醒。⑤運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)估：采用Bromage評(píng)分（0～5分），0分：肌肉完全不能收縮；1分：肌肉可收縮，但不能移動(dòng)肢體；2分：肢體可作水平移動(dòng)，但不能做對(duì)抗引力的抬起動(dòng)作；3分：肢體可做對(duì)抗引力的抬起動(dòng)作，但不能夠克服外加阻力；4分：能做抗阻力運(yùn)動(dòng)，但較正常者差；5分：正常肌力。⑥術(shù)后各段時(shí)間PCA泵按壓次數(shù)。⑦不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制（RR＜8次/min）及是否因疼痛使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSl2.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A組有2例、B組有1例尺神經(jīng)阻滯不全，加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥?kù)o注，余未追加局麻藥。B組有1例麻醉失敗改全麻。術(shù)后鎮(zhèn)痛A組有2例患者脫管、B組有1例脫管、C組3例脫管。各組其他患者均將鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液用完。3組患者術(shù)后0、2hVAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后8、16、24、48hA組VAS明顯高于B、C兩組（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。3組患者鎮(zhèn)靜程度和運(yùn)動(dòng)阻滯程度無(wú)明顯差異。A組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯多于B、C組（P＜0.05），B、C兩組之間無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2，3。3組均無(wú)惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

表1 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

注：A組和B、C兩組相比較aP＜0.05，B、C兩組之間無(wú)明顯差異

組 別 n 術(shù)后0h 術(shù)后2h 術(shù)后8h 術(shù)后16h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 26 1.31±0.62 1.83±0.67 1.45±0.55a 1.51±0.61a 1.52±0.45a 1.58±0.67a.24±0.63 1.25±0.64 B組 27 1.28±0.58 1.67±0.82 1.41±0.63 1.22±0.55 1.23±0.67 1.24±0.68 C組 27 1.26±0.60 1.65±0.80 1.40±0.65 1.26±0.50 1

表2 3組患者鎮(zhèn)靜及運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較（±s）

表2 3組患者鎮(zhèn)靜及運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較（±s）

注：3組患者Bromage評(píng)分、Ramsay評(píng)分無(wú)明顯差異

0h 2h 8h 16h 24h 48h Bromage評(píng)分 A組 1.80±0.63 2.00±0.82 3.52±0.50 3.89±0.70 3.8項(xiàng) 目 組別 術(shù)后0±0.00 2.00±0.00 8±0.74 3.92±0.85 B 組 1.91±0.54 1.95±0.88 3.46±0.61 3.85±0.76 4.02±0.70 3.95±0.82 C 組 1.88±0.58 2.00±0.82 3.48±0.59 3.89±0.70 3.89±0.72 3.96±0.81 Ramsay評(píng)分 A組 1.40±0.52 1.55±0.46 1.50±0.52 1.55±0.45 2.00±0.00 2.00±0.00 B 組 1.39±0.52 1.57±0.43 1.55±0.46 1.50±0.52 2.00±0.00 2.00±0.00 C 組 1.41±0.50 1.55±0.46 1.55±0.45 1.50±0.50 2.0

表3 3組患者術(shù)后各時(shí)段PCA按壓次數(shù)（±s）

表3 3組患者術(shù)后各時(shí)段PCA按壓次數(shù)（±s）

注：和B、C兩組相比較，aP＜0.05，B、C兩組之間無(wú)明顯差異

組 別 n 0～4h 4～8h 8～24h 24～48h A 組 26 1.2±0.4 1.8±0.5 4.2±0.6a 3.6±0.8a 27 1.2±0.4 1.8±0.5 3.9±0.2 3.2±0.6 B組 27 1.1±0.6 2.0±0.3 3.9±0.2 3.2±0.6 C組

討 論

左旋布比卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)和心臟毒性低，低濃度時(shí)僅阻滯感覺(jué)神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯小（感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離）。舒芬太尼是一種新合成的強(qiáng)效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，更易透過(guò)血腦屏障，與阿片受體親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，而呼吸與心血管不良反應(yīng)發(fā)生率較芬太尼低，其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼的藥理活性與芬太尼相當(dāng)［1］。在椎管內(nèi)麻醉阿片類藥物聯(lián)合使用局麻藥具有增效作用，在臨床已被廣泛接受［2］，但在外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用兩藥的研究目前結(jié)論不一。目前已明確在大的傳入神經(jīng)元上存在阿片受體，應(yīng)用阿片受體激動(dòng)藥結(jié)合這些受體可以起到鎮(zhèn)痛作用，這可能是通過(guò)抑制動(dòng)作電位的傳導(dǎo)或引起興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放來(lái)達(dá)到的。Hurford等［3］的實(shí)驗(yàn)研究和 Nishikawa等［4］的臨床研究均支持以上觀點(diǎn)。作用機(jī)制可能仍在脊髓水平，在脊髓背角發(fā)現(xiàn)存在阿片類藥物的結(jié)合位點(diǎn)，舒芬太尼等藥物可以通過(guò)外周神經(jīng)膜后被阿片結(jié)合蛋白直接轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角發(fā)揮作用［5］，也可能為阿片類藥沿著神經(jīng)鞘播散到硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓后角的阿片受體結(jié)合而起作用［6］；Gormley等［7］認(rèn)為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，如促進(jìn)鉀離子通道開(kāi)放、抑制A纖維和C纖維的動(dòng)作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等。還有學(xué)者［8］認(rèn)為阿片類藥也可能被外周血管吸收，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞阿片受體，在本研究中各組病例均無(wú)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等阿片類藥物不良反應(yīng)，說(shuō)明阿片類藥物血藥濃度很低，故通過(guò)吸收入血而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的可能性很小。

Casati等［9］比較了0.125%和0.20%兩種濃度的左旋布比卡因用于坐骨神經(jīng)持續(xù)阻滯，發(fā)現(xiàn)兩組都獲得了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但0.20%左旋布比卡因組的運(yùn)動(dòng)阻滯效果顯著高于0.125%左旋布卡因組，這可考慮為左旋布比卡因的效能較高。故本研究選擇0.125%左旋布比卡因復(fù)合不同濃度的舒芬太尼 用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，旨在尋找舒芬太尼增效局麻藥的合適濃度?？梢钥闯?，加入舒芬太尼對(duì)術(shù)后0及2h鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯影響，考慮可能是術(shù)中局麻藥作用的延續(xù)，而在術(shù)后8h、12h、24h、48hA組患者鎮(zhèn)痛效果較B、C兩組差，B、C兩組鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異。A、B、C 3組運(yùn)動(dòng)阻滯效果無(wú)明顯差異，這與阿片類藥同局麻藥的協(xié)同作用主要強(qiáng)化了傳入神經(jīng)阻滯有關(guān)。3組患者鎮(zhèn)靜程度和不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。由此說(shuō)明0.5μg/ml舒芬太尼復(fù)合0.125%左旋布比卡因可以滿足連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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