臨床護理路徑在血管性癡呆患者護理中的應(yīng)用與效果評價

江皋軒，崔 梅，柴振芳，吳愛蓮，李明秋，黃海華

臨床護理路徑 (clinic nursing pass，CNP)具有提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、縮短平均住院日及降低醫(yī)療費用等特點［1］。隨著CNP在我國的推廣和應(yīng)用，其研究和實施的范圍已從外科擴大到內(nèi)科，從急性病擴大到慢性?。?］，從臨床醫(yī)療擴大到社區(qū)醫(yī)療。血管性癡呆 (VD)是由于腦功能受損而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，具有病程長、費用高、負擔(dān)重等［3］特點。本研究將CNP應(yīng)用于VD患者的護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)顱腦CT或MRI掃描支持VD診斷;(2)第1次住院治療，病程超過6個月，近3個月內(nèi)未使用過膽堿酯酶抑制劑或擬膽堿類藥物;(3)總體衰退量表(GDS)評分≥2分，≤5分;(4)Hachiaski缺血量表 (HIS)評分≥7分;(5)無嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，并簽訂知情同意書。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重度癡呆，GDS評分≥6分;(2)意識障礙;(3)阿爾茨海默病和其他類型癡呆、精神障礙所致的假性癡呆以及老年人良性健忘癥。

1.3 一般資料 采取前瞻性研究方法，收集2006年8月—2011年8月在我院老年病中心住院治療的VD患者，采用美國神經(jīng)病學(xué)會《神經(jīng)病的診斷和統(tǒng)計手冊》第4版 (DSM－Ⅳ)中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。選擇符合條件的輕、中度VD患者87例。采用區(qū)組隨機化分組的方法分為對照組和CNP組。其中，對照組43例，男24例，女19例;CNP組44例，男21例，女23例。兩組患者的基本資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.4 方法

1.4.1 對照組 運用腦復(fù)康、銀杏片、疏血通等常規(guī)治療和飲食護理、起居護理、安全護理和用藥指導(dǎo)等常規(guī)護理。

1.4.2 CNP組 藥物治療方案與常規(guī)組相同。護理模式參考文獻［5］，并根據(jù)我院多年來治療VD的經(jīng)驗，結(jié)合老年病科醫(yī)療路徑及我科護理工作的具體情況，成立臨床護理路徑管理小組。以時間為橫軸，設(shè)計以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、康復(fù)、飲食指導(dǎo)、日?；顒?、健康教育、出院計劃等護理手段為縱軸的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護理路徑表2份，1份為患者版，1份為醫(yī)護人員版 (見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較 ，分)Table 1 Comparison of basic information between two groups

表1 兩組患者一般資料比較 ，分)Table 1 Comparison of basic information between two groups

注:MMES=簡易智能狀態(tài)檢查量表，ADL=日常生活能力量表，QOL－AD=老年癡呆患者生活質(zhì)量量表，NPI=神經(jīng)精神科問卷，GDS=總體衰退量表

組別 例數(shù) 病程 (月) 年齡 (歲) MMSE(分) ADL(分) QOL－AD(分) NPI(分) GDS(分)0.444 0.348 0.368 0.346 0.529 0.316 0.350±3.4 13.3±4.6 3.8±0.7 CNP組 44 27.6± 7.9 71.8±3.6 18.1±3.6 36.0±7.4 24.1±3.7 14.1±3.9 3.9±0.8 P對照組 43 26.4±10.2 71.2±3.3 18.6±3.2 34.8±6.5 24.5值

表2 血管性癡呆患者臨床護理路徑表Table 2 The table of CNP of VD

1.4.3 具體實施 患者入院后，按以上CNP的標(biāo)準(zhǔn)化流程完成治療、康復(fù)、護理。執(zhí)行過程中可根據(jù)患者的治療效果，在臨床路徑的執(zhí)行時間和內(nèi)容上可稍作調(diào)整。

1.5 評估方法

1.5.1 神經(jīng)、精神、行為能力的測定 所有患者于入院時及入院2個月時由專業(yè)醫(yī)護人員分別使用以簡易智能狀態(tài)檢查量表 (MMSE)、日常生活能力量表 (ADL)、老年癡呆患者生活質(zhì)量量表 (QOL－AD)、神經(jīng)精神科問卷 (NPI)、GDS等對其進行相關(guān)指標(biāo)的測定，每次量表的評分均在24 h內(nèi)完成。

1.5.2 平均住院時間及平均住院費用 統(tǒng)計兩組患者的住院時間及住院費用。

1.5.3 滿意度調(diào)查 患者滿意度采用醫(yī)院編制的“護理工作滿意調(diào)查表”進行調(diào)查，在患者出院前發(fā)放調(diào)查表，了解患者對護理工作的滿意度。調(diào)查表回收率100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng) 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CNP組與對照組比較 入 院2個月時CNP組與對照組MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。CNP組組內(nèi)比較，治療2個月后與入院時比較，所有指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表3)。

2.2 兩組患者住院時間、住院費用及護理滿意度比較 C NP組住院時間、住院費用明顯少于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表4)。

表3 兩組患者MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS評分比較Table 3 Comparison of MMSE，ADL，QOL －AD，NPI，GDSscores between two groups

表3 兩組患者MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS評分比較Table 3 Comparison of MMSE，ADL，QOL －AD，NPI，GDSscores between two groups

注:*入院2個月后CNP組與對照組比較;與組內(nèi)入院時比較，△p＜0.05

組別 時間MMSE ADL QOL－AD NPI GDS對照組 入院時 18.6±3.2 34.8±6.5 24.5±3.4 13.3±4.6 3.8±0.7入院2個月 20.4±3.9 32.0±6.5 26.3±3.5 11.1±4.7 3.5±0.9 CNP組 入院時 18.1±3.6 36.0±7.4 24.1±3.7 14.1±3.9 3.9±0.8入院2個月 22.1±4.0△ 28.5±6.7△ 28.7±4.2△ 9.3±3.5△ 3.0±1.1△t值2.133 －2.450 2.914 －2.024 －2.402 P值**0.036 0.016 0.005 0.046 0.019

表4 兩組患者住院時間、住院費用及護理滿意度比較 (x±s)Table4 Comparison of the average hospital days，average hospital fees and the degree of satisfaction between two groups

3 討論

VD患者主要表現(xiàn)為慢性進行性認知能力、記憶力、日常生活能力下降，隨著病情的加重，生活能力逐步減退［6］。在VD患者的診療策略中，護理是一個重要環(huán)節(jié)，癡呆的臨床癥狀程度與其個體化護理的效果緊密相關(guān)［7］。20世紀80年代，歐美國家應(yīng)運而生了老年癡呆的特殊護理病房［8］，而我國有關(guān)老年癡呆的護理模式尚處于起步階段。傳統(tǒng)的癡呆護理方法是按照醫(yī)囑進行護理，目標(biāo)不明確，因而患者得不到全面系統(tǒng)的護理。與常規(guī)護理方法比較，臨床護理路徑，能將護理內(nèi)容細化到每一天每一個環(huán)節(jié)，使護士有計劃地、系統(tǒng)地進行各項護理工作，使護理工作做到了程序化、規(guī)范化、流程化、個性化和人性化。同時，VD患者臨床護理路徑中有針對性的護理干預(yù)措施可以有效促進患者的康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［9］。臨床護理路徑有助于培養(yǎng)護理人員的專業(yè)思想、運用護理程序的能力、動手能力、與患者溝通合作能力、發(fā)現(xiàn)與處理問題能力，調(diào)動了護理人員學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性，提高了護理滿意度。同時也培養(yǎng)了患者主動參與康復(fù)的能力，如環(huán)境干預(yù)，給患者構(gòu)建了適宜的醫(yī)療、生活環(huán)境，增強了患者的安全感和依存性;社交干預(yù)，給患者建立了輔助支持系統(tǒng)，以幫助患者最大化保留生活能力;心理干預(yù)，提高了患者的自信心和成就感;行為干預(yù)，幫助患者維持或恢復(fù)行為功能;認知干預(yù)，促進了患者分析、綜合、推理、判斷和計算的能力［10］。因此，臨床護理路徑有利于護理人員接觸VD患者，并順利完成護理計劃，增進了親和力，促進病情的康復(fù)［11］。

住院時間長、醫(yī)療費用高是VD患者的特點之一。本研究結(jié)果表明，對VD患者采用臨床護理路徑進行護理，使護理人員能嚴格按路徑實施護理，有效提高了VD患者的認知能力、日常生活能力、生活質(zhì)量，改善了患者的神經(jīng)精神癥狀，減少了平均住院日，降低了平均住院費用，提高了護理滿意度。從研究的結(jié)果來看，臨床護理路徑用于VD患者2個月后，CNP組患者的MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS的評分明顯優(yōu)于對照組，CNP組患者平均住院天數(shù)、平均住院費用及滿意度優(yōu)于常規(guī)組。因此，臨床護理路徑應(yīng)用于VD患者的治療，可明顯改善老年患者的認知能力、精神行為癥狀、生活質(zhì)量，減少住院天數(shù)，降低住院費用，提高服務(wù)滿意度。

1 林媛，陳越，廖淑芳.臨床護理路徑的研究現(xiàn)狀 ［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(8):1318－1320.

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9 丁斌蓉，涂秋云，王軼群.血管性認知功能障礙生物學(xué)標(biāo)志物研究進展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):816－819.

10 陳立榮，邵書琴，邵菲，等.臨床護理路徑在重型肝炎行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中的應(yīng)用 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(12):2151.

11 陳建娣.臨床護理路徑的研究進展［J］.中國實用護理雜志，2010，26(6):75－77.