胃腸減壓在胃癌根治術(shù)后有效性的Meta分析

侯立朝，王海久，樊海寧，鄧 勇

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第4位，死亡率居癌癥死因的第2位。全球每年新增胃癌患者約80萬(wàn)例，每年約有70萬(wàn)人死于胃癌［1］。胃癌的發(fā)病率具有明顯的地域差異，近幾十年來(lái)胃癌的發(fā)病率及死亡率在歐美等國(guó)家呈迅速下降趨勢(shì)，但在日本、韓國(guó)及中國(guó)等東亞國(guó)家卻呈上升趨勢(shì)［2］。胃癌的治療包括外科手術(shù)、化療、放療以及免疫治療等手段在內(nèi)的綜合治療，而外科手術(shù)仍是目前可根治胃癌的首選治療方法，也是惟一可能治愈胃癌的方法［3］。胃腸減壓是胃癌手術(shù)常見(jiàn)的操作技術(shù)，用于預(yù)防術(shù)后胃腸道內(nèi)的積氣積液，減輕胃腸內(nèi)的壓力，有利于術(shù)后胃腸吻合口的愈合和胃腸功能的恢復(fù)，因此，在2002年之前胃腸減壓是腹部術(shù)后的常規(guī)治療措施［4］。Carrere等［5］通過(guò)對(duì)胃切除術(shù)患者術(shù)后留置胃腸減壓價(jià)值的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及并發(fā)癥的發(fā)生率，提出常規(guī)術(shù)后預(yù)防性胃腸減壓對(duì)擇期胃切除術(shù)患者是不必要的。隨著理論研究的不斷深入，支持常規(guī)應(yīng)用胃腸減壓的傳統(tǒng)理論受到了質(zhì)疑。本研究通過(guò)全面檢索當(dāng)前的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)胃腸減壓在胃癌術(shù)后的有效性和安全性，以期為臨床實(shí)踐提供高級(jí)別的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查確診為胃癌，性別和民族不限，無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病;失訪率＜20%。排除標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡輔助下行胃癌根治術(shù)的患者;晚期或復(fù)發(fā)的胃癌患者。

1.1.3 干預(yù)措施 胃腸減壓組胃癌根治術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓管，非胃腸減壓組不放置胃腸減壓管。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo) 第一次通氣時(shí)間 (即術(shù)后開(kāi)始排氣的時(shí)間)、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、吻合口漏的發(fā)生率、住院時(shí)間。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(2011第三期)，PubMed(1966年1月—2011年10月)，EMBase(1974年1月—2011年10月)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBM，1978年1月—2011年10月)，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (CSJD，1989年1月—2011年10月)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (CJFD，1994年1月—2011年10月)。中文檢索詞包括“胃腸減壓、胃癌”，英文檢索詞包括“nasojejunal decompression、gastric cancer、stomach cancer、stomach carcinoma”。所有檢索策略經(jīng)多次預(yù)檢索后予以確定。采用Google Scholar、Medical martix等搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并與本領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)系，獲取相關(guān)信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，閱讀所獲文獻(xiàn)的文題及摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的文獻(xiàn)通過(guò)討論或由第三位研究者決定其是否納入，原文中未描述清楚的資料盡量與作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充。兩位研究人員獨(dú)立地進(jìn)行資料提取，填寫(xiě)資料提取表格，并交叉核對(duì)提取的資料，缺乏的資料通過(guò)與該臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系予以補(bǔ)充。由一位研究人員錄入數(shù)據(jù)，另一位核對(duì)。對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選取報(bào)道最新和最全面的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook 5.0評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施 (研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者和研究結(jié)果測(cè)量者)、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性 (失訪和退出)、選擇性結(jié)果報(bào)道偏倚、意向性分析 (ITT)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比 (Risk Ratio，RR);計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差 (Weighted Mean Difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (Standard Mean Difference，SMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間 (Confidence Interval，CI)表示。首先對(duì)納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析，按照臨床同質(zhì)性和方法學(xué)同質(zhì)性對(duì)各研究進(jìn)行亞組分析，然后分析亞組內(nèi)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)可能原因劃分亞組，若亞組內(nèi)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性 (P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究進(jìn)行Meta分析;如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (p＜0.1，I2＞50%)，應(yīng)先分析異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)明顯臨床異質(zhì)性且無(wú)法找到確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來(lái)源，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如存在明顯的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢電子數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)328篇，去重后共獲得相關(guān)文獻(xiàn)262篇，通過(guò)閱讀文題、摘要，排除臨床試驗(yàn)、綜述、讀者來(lái)信以及不相關(guān)的文獻(xiàn)共216篇，剩余46篇文獻(xiàn)通過(guò)閱讀全文進(jìn)一步確定，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，最終納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析。納入各研究試驗(yàn)組和對(duì)照組基線具有可比性 (見(jiàn)表1)。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the included randomized controlled trials

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 第一次通氣時(shí)間 除Yoo等［8］的研究外，其余5篇研究均報(bào)道了第一次通氣時(shí)間，納入研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=71%，P=0.03)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示:胃癌根治術(shù)后胃腸減壓組與非胃腸減壓組第一次通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=－0.50，95%CI(－0.94，－0.06)，見(jiàn)圖1〕。排除與其他研究結(jié)果明顯不一致的Carrere等［5］的研究，敏感性分析結(jié)果顯示:兩組第一次通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=－0.28，95%CI(－0.63，0.08)，見(jiàn)圖2〕。

2.2.2 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 除 Wu等［6］和 Jiang等［10］的研究外，其余4篇研究報(bào)道了肺部并發(fā)癥發(fā)生率，納入研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.38)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示:胃癌根治術(shù)后胃腸減壓組與非胃腸減壓組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.77，95%CI(0.43，1.39)，見(jiàn)圖3〕。

2.2.3 切口感染發(fā)生率 除Wu等［6］、Yoo等［8］和Jiang等［10］的研究外，其余3篇研究均報(bào)道了切口感染發(fā)生率，納入研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=6%，P=0.10)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示:胃癌根治術(shù)后胃腸減壓組與非胃腸減壓組切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.39，95%CI(0.12，1.20)，見(jiàn)圖4〕。

2.2.4 吻合口漏的發(fā)生率 只有 Lee等［7］和 Doglietto等［9］的研究均報(bào)道了吻合口漏的發(fā)生率，納入研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.55)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示:胃癌根治術(shù)后胃腸減壓組與非胃腸減壓組吻合口漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.77，95%CI(0.33，1.81)見(jiàn)圖5〕。

2.2.5 住院時(shí)間 除 Wu 等［6］、Lee等［7］和 Yoo等［8］的研究外，其余3篇研究均報(bào)道了住院時(shí)間，納入研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=85%，p＜0.0001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示:胃癌根治術(shù)后胃腸減壓組與非胃腸減壓組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=－2.70，95%CI(－3.92，－1.47)，見(jiàn)圖6〕。

圖1 第一次通氣時(shí)間的Meta分析Figure 1 Meta analysis of the first time to flatus

圖2 第一次通氣時(shí)間的敏感性分析Figure 2 Sensitivity analysis of the first time to flatus

圖3 肺部并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析Figure 3 Meta analysis of incidence of pulmonary complications

圖4 切口感染發(fā)生率的Meta分析Figure 4 Meta analysis of incidence of wound infection

圖5 吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析Figure 5 Meta analysis of incidence of anastomotic leak

圖6 住院時(shí)間的Meta分析Figure 6 Meta analysis of hospital stay

3 討論

胃腸減壓術(shù)是胃腸外科常用的操作技術(shù)，尤其在胃癌根治術(shù)后更是作為一種常規(guī)的治療手段。其利用負(fù)壓吸引的原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣，術(shù)后吸出胃腸道內(nèi)的氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，以促進(jìn)消化功能的恢復(fù)［11］。但有文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)性負(fù)壓吸引存在許多不足，如果負(fù)壓吸引力偏大，容易使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔內(nèi)，造成胃黏膜出血、壞死。另外，持續(xù)性負(fù)壓吸引每天吸出大量液體，在患者不能進(jìn)食的情況下，容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂［12］。王會(huì)英等［13］評(píng)價(jià)了不同胃腸減壓方式對(duì)胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響，觀察組進(jìn)行無(wú)負(fù)壓方式自然引流胃液，對(duì)照組采用一次性負(fù)壓球持續(xù)負(fù)壓吸引方式引流胃液。兩組術(shù)后3 d日均胃液量、不適癥狀及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均無(wú)顯著差異;觀察組的排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有顯著性。

本研究結(jié)果顯示，與非胃腸減壓組比較，胃腸減壓組并不能加速胃腸道功能的恢復(fù)，也不能降低吻合口漏的發(fā)生率，還可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，兩組切口感染、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性。來(lái)自亞洲的三個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，胃癌根治術(shù)后不必要常規(guī)行胃腸減壓［6－8］。同時(shí)，胃腸減壓會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重不適，整個(gè)操作過(guò)程還可能會(huì)損傷呼吸道和消化道［14］。胃癌根治術(shù)后，特別是畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)后，十二指腸殘端可能是術(shù)后早期發(fā)生消化道瘺的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素，特別是在D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后，由于切除了腹腔干周?chē)慕桓猩窠?jīng)和副交感神經(jīng)，嚴(yán)重影響了胃腸道的功能，因此，直到現(xiàn)在胃腸減壓仍是胃癌根治術(shù)后常規(guī)治療的一部分［15－17］。

本研究納入的研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，方法學(xué)質(zhì)量比較高。但由于外科手術(shù)本身的原因，該類(lèi)研究無(wú)法對(duì)術(shù)者和患者做到盲法，可能存在測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚;本研究所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)由不同的研究中心或單位完成，加之不同術(shù)者在手術(shù)技能和操作上難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求，且影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥的因素是多方面的，在術(shù)中處理和術(shù)后治療方面也有一定的差別，這些在一定程度上可能會(huì)影響本研究的論證強(qiáng)度。

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