化痰活血通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察＊

劉 江 肖 敬 尹智功 韋銳斌 蔣耀平

廣西自治區(qū)柳州市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（柳州545001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病，全身有滑膜的關(guān)節(jié)都可被累及，至今病因不明，據(jù)報(bào)道，我國(guó)患病率為0.3%～0.6［1］，其病程長(zhǎng)，致畸和致殘率高，目前尚無(wú)滿意的治療方法。西藥毒副作用使許多患者難以耐受而不能堅(jiān)持治療，而中醫(yī)藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“痹證”范疇，病因是由于正氣不足，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致。我們近年來(lái)采用化痰活血通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 所有95例RA患者為2008年1月～2011年6月在本院住院和門診患者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組50例中，男10例，女40例，年齡30～69歲，平均年齡48.5士12歲，病程63士46個(gè)月；對(duì)照組45例中，男6例，女39例，年齡32～64歲，平均年齡48.2士10.6歲，病程60士42個(gè)月。兩組在性別、年齡、病程等比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［21：①晨僵至少1h（≥6周）；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）；③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥雙手X光片改變；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1：32）。所有患者均符合上述7條中的4條或4條以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)者；②嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎，以及合并其它自身免疫性疾?。虎酆喜⑿?、腦、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或活動(dòng)性消化性潰瘍者；④精神病患者，有藥物過(guò)敏史者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

治療方法 治療組：雙氯芬酸鉀片50mg，口服，每天2次；甲氨喋呤10mg，每周1次，口服或靜脈注射。中藥以化痰活血通絡(luò)方內(nèi)服治療，自擬方：絲瓜絡(luò)、烏梢蛇、桂枝、當(dāng)歸、赤芍各15g，桃仁、紅花各12g，白芥子、地龍、川芎、防己各10g，膽南星、白附子各6g，細(xì)辛3g，以上方為基本方加減，將上述藥物加水500mL，煎取汁150mL，每天1劑，分2次溫服。加減：風(fēng)邪偏盛：加防風(fēng)；濕重加木瓜；關(guān)節(jié)紅腫灼熱，加虎杖、銀花藤；關(guān)節(jié)腫脹重者加露蜂房。

對(duì)照組：雙氯芬酸鉀片50mg，口服，每天2次；甲氨喋呤10mg，每周1次，口服或靜脈注射。兩組均治療2個(gè)月后觀察療效。

觀察指標(biāo)：觀察治療前后兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時(shí)間（以分鐘計(jì)）的改善情況，血小板（PLT）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原 （FG）、血沉（ESR）的水平變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)SPSSl3.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)［3］：①晨僵時(shí)間不超過(guò)15min；②無(wú)疲乏感；③無(wú)關(guān)節(jié)壓痛；④無(wú)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)痛；⑤關(guān)節(jié)或腱鞘無(wú)軟組織腫脹：⑥血沉低于30mm／h（女）或20mm／h（男）。符合以上5項(xiàng)及以上者為顯效，3項(xiàng)及以上者為有效，未達(dá)3項(xiàng)及以下者為無(wú)效。

治療結(jié)果 療效統(tǒng)計(jì)：表1示，治療組顯效率78%，總有效率98%；而對(duì)照組分別為66.7%和85%，兩組療效差異有顯著性意義（P＜0 05），治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組療效對(duì)比表

兩組治療前后主要癥狀改善情況比較：治療組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組治療前后主要癥狀比較（±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀比較（±s）

注：△▲均為本組治療后與治療前的比較，◇◆為治療組治療后與對(duì)照組治療后的比較。其中△P＜0.05，▲P＜0.01；◇P＜0.05，◆P＞0.05。

治療組 治療前 72.6±43.3 7.3±3.4 8.1±4.4治療后 31.1±18.5▲◇ 3.7±2.3△◇ 3.5±2.3△◆對(duì)照組 治療前 68.2±42.3 7.9±4.6 9.4±3.7治療后 51.3±24.6△ 5.8±2.5△ 3.9±2.2△

兩組治療前后血小板（PLT）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（FG）、血沉（ESR）平均水平比較：兩組在改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面均有較好作用。治療組在改善PLT、D－D、FG、ESR方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 05），治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表3）。05。

表3 治療前后PLT、D－D、FG、ESR比較（±s）

表3 治療前后PLT、D－D、FG、ESR比較（±s）

注：△▲均為本組治療后與治療前的比較，◇為治療組治療后與對(duì)照組治療后的比較。其中△P＜0.05，▲P＜0.01；◇P＜0.

組 別 時(shí)間 PLT（X109／L） D－D（μg／L） FG（g／L） ESR（mm／h）治療組 治療前 322±62.63 450.28±62.57 6.96±1.25 45.1±16.2治療后 210±44.63▲◇ 360.35±45.78▲◇ 5.81±1.36▲◇ 20.3±5.4▲◇對(duì)照組 治療前 315±66.63 463.78±64.17 6.91±1.32 44.6±16.7治療后 243±49.33△ 354.28±50.57△ 5.99±1.52△ 29.9±9.2△

討 論 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，其關(guān)節(jié)病變常使患者喪失勞動(dòng)能力，造成日常生活不能自理。臨床治療此病的基本目標(biāo)是減輕或消除癥狀、延緩和控制關(guān)節(jié)骨破壞的發(fā)展，避免關(guān)節(jié)功能喪失及致殘。RA屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”、“骨痹”范疇，《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，是機(jī)體正氣不足，外受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，邪氣痹阻，氣血凝滯，濕郁生痰，留伏骨節(jié)，經(jīng)脈不通所致。濕痰瘀血為病理產(chǎn)物，使疾病纏綿難愈，中醫(yī)學(xué)中久治不愈或久痛不愈的疑難重病證多責(zé)之于痰瘀，正如《局方發(fā)揮》所說(shuō)：“痰夾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛、為嘔吐、噎膈、反胃之次弟也?！保?］唐先平［5］總結(jié)認(rèn)為RA是由于風(fēng)寒濕熱毒邪外侵、痰瘀毒邪內(nèi)生所致。名老中醫(yī)焦樹(shù)德、朱良春教授等都認(rèn)為RA之所以成為疑難頑癥，痰濁、瘀血在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。因此，痰瘀病理變化貫穿于RA整個(gè)發(fā)病過(guò)程，痰瘀膠著于骨骱，痹阻經(jīng)絡(luò)，郁久化毒，損害筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹變形、肢體僵硬。

現(xiàn)代研究表明：血瘀證與血液流變學(xué)密切相關(guān)，痰證也有血液流變學(xué)變化，使血液呈“高”、“黏”、“聚”［6］。痰證、痰瘀相兼證共同表現(xiàn)為纖維蛋白原等血液流變指標(biāo)的異常，反映血液黏滯性、濃稠性、凝固性及聚集性均有不同程度的增高，而痰證更突出地表現(xiàn)在纖維蛋白原、血漿比黏度的異常升高，反映血液的高凝、高黏狀態(tài)［7］。PLT作為一種細(xì)胞急性時(shí)相反應(yīng)物，可參與全身血管炎癥反應(yīng)的發(fā)生［8］，研究表明［9］，RA患者病情活動(dòng)時(shí)，PLT水平可明顯升高，提示PLT不僅可反映病情活動(dòng)程度，且可作為判斷本病治療療效的指標(biāo)。D—D是交聯(lián)纖維蛋白降解的終產(chǎn)物，其濃度升高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)標(biāo)志之一，與血栓形成密切相關(guān)，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增加，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維亢進(jìn)的分子標(biāo)志之一。文獻(xiàn)報(bào)道［10］RA有血管炎表現(xiàn)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，RA患者中D—D可與ESR一樣在一定程度上反映RA疾病的活動(dòng)性，同時(shí)增高提示RA患者中存在凝血和纖溶活性異常，處于高凝狀態(tài)。FG是影響血液流變學(xué)的一個(gè)重要因素，與炎癥活動(dòng)相關(guān)，可以作為反應(yīng)病情活動(dòng)的指標(biāo)［11］。PLT、D－D、FG在一定程度上可以反映瘀血的輕重程度，其水平越高說(shuō)明瘀血的程度越重，它們作為判斷RA治療療效的指標(biāo)，與中醫(yī)認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)是RA的一個(gè)主要病機(jī)的認(rèn)識(shí)是一致的。故本病治療以化痰活血通絡(luò)為則，絡(luò)脈得通，則痹證自可緩解。本方中膽南星燥濕化痰，白附子祛風(fēng)化痰，白芥子利氣化痰、消腫散結(jié)，三藥合用具溫陽(yáng)散寒、化痰散結(jié)之功，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血行瘀，川芎行血中之氣，桂枝、細(xì)辛橫行手臂、溫經(jīng)通絡(luò)，防己燥濕通絡(luò)，久病關(guān)節(jié)腫脹不消，反復(fù)疼痛者多為濕痰淤深入筋骨關(guān)節(jié)，難以祛出，用烏梢蛇之屬，地龍、絲瓜絡(luò)活血既可利濕化痰，而又不耗傷氣血津液。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥配合，相得益彰，共奏溫陽(yáng)化痰、活血祛瘀、燥濕通絡(luò)之功，臨證時(shí)以此方隨證加減，能每每效驗(yàn)。本臨床觀察結(jié)果顯示，以化痰活血通絡(luò)法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其療效較觀察組有明顯提高。

本文結(jié)果表明：化痰活血通絡(luò)法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可明顯提高療效，同時(shí)降低PLT、D－D、FG水平、控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，值得在臨床中進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

［1］ 蔣 明.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：華夏出版社，2004：737.

［2］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2553.

［3］ 張乃崢.臨床風(fēng)濕病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：292.

［4］ 元·朱震亨.丹溪醫(yī)集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993，43.

［5］ 唐先平.“痰瘀相關(guān)”與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（3）：173－176.

［6］ 馬宗華.痰證特征、實(shí)質(zhì)及辨治［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，20（5）：14－16.

［7］ 李小兵，方永奇，黃可兒.痰瘀證型的臨床分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（2）：53－55.

［8］ 王 鋒，汪年松，晏春根.等.外周血P2選擇素檢測(cè)對(duì)判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的意義［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12：285－286.

［9］ 王 斌，王宏智，昊美娟，等.血小板參數(shù)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)的相關(guān)性分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（7）：1088－1089.

［10］ 蔣耀平，尹智功，肖敬，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超敏C一反應(yīng)蛋白和D一二聚體檢測(cè)的臨床意義［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，6，863－864.

［11］ 覃光輝，蘇勵(lì).從血漿纖維蛋白原水平探討?zhàn)鲅c類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26（9）：12－13.