體感誘發(fā)電位在靜脈麻醉下推拿治療肩周炎的臨床應(yīng)用

趙 峰，張 翔，雷仲民，黃明華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 骨科 ，北京 100010)

肩周炎是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于40歲以上病人，肩關(guān)節(jié)周?chē)自诩缤窗Y中是比較嚴(yán)重的疾患[1],病重期間會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦及行動(dòng)不便，我科通過(guò)多年臨床科研及總結(jié)歸納，采用靜脈麻醉下推拿治療肩周炎，并利用體感誘發(fā)電位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。

1 臨床資料

本組50例,男23例，女27例，年齡46～63歲，平均55歲，病程6～22個(gè)月。均采用靜脈麻醉下行推拿治療。麻醉藥品均采用丙泊酚注射液，按2 mg/kg給藥，靜脈推注。

2 監(jiān)測(cè)方法

2.1 SEP術(shù)前檢查 術(shù)前檢查的目的是了解臂叢神經(jīng)是否有損傷，為術(shù)前診斷提供依據(jù),記錄波形以便麻醉后及術(shù)中參考對(duì)照。采用GT988誘發(fā)電位儀,1·7版本。檢測(cè)用表面電極刺激尺神經(jīng)或正中神經(jīng)，記錄導(dǎo)聯(lián)為C3或C4-FPZ，刺激強(qiáng)度約8～10 mA，刺激頻率2.9 Hz，疊加次數(shù)約100～300次，主要觀察P25、N20波的潛伏期、波幅及各波形的分化情況。

2.2 術(shù)中SEP監(jiān)測(cè) 麻醉方式為靜脈全身麻醉。麻醉期間應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，記錄麻醉后SEP的表現(xiàn)。

2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 采用GT988誘發(fā)電位儀，1·7版本提供標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)則A：身高在1.50～1.90 m之間，年齡在12～58歲之間。1)T(N20)在正常參考值范圍內(nèi)；2)雙側(cè)T(N20)之差<2 ms，否則潛伏期長(zhǎng)為異常；3)雙側(cè)AMP(N20)相差1倍之內(nèi)，否則波幅低的為異常。

2.4 術(shù)后評(píng)估 本研究主要評(píng)估患者術(shù)后2周感覺(jué)是否正常,并和術(shù)前作對(duì)照，與術(shù)前比較以變化、較術(shù)前下降作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。規(guī)則B：身高在1.50～1.90 m之外，或者年齡在12～58歲之外。1)T(N20)在22 ms之內(nèi)；2)雙側(cè)T(N20)之差<2 ms，否則潛伏期長(zhǎng)為異常；3)雙側(cè)AMP(N20)相差1倍之內(nèi)，否則波幅低的為異常。

3 治療結(jié)果

與術(shù)前清醒狀態(tài)下比較，麻醉后患者的體感誘發(fā)電位波幅峰值和潛伏期均有不同程度的改變，但是兩者改變程度均未超過(guò)體感誘發(fā)電位異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而與麻醉后體感誘發(fā)電位的波幅峰值和潛伏期比較，患者術(shù)中監(jiān)測(cè)的結(jié)果無(wú)明顯改變?；颊咝g(shù)后2周與術(shù)前清醒狀態(tài)下比較，體感誘發(fā)電位波幅峰值和潛伏期無(wú)明顯改變，見(jiàn)表1。

表1 50例患者不同監(jiān)測(cè)時(shí)段的誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)結(jié)果

4 討論

誘發(fā)電位(EP)系刺激周?chē)窠?jīng)，通過(guò)向心傳導(dǎo)引起中樞神經(jīng)的電活動(dòng)，或者相反，刺激中樞神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)，引起周?chē)窠?jīng)元的電活動(dòng)，按照刺激部位與接受部位不同，分為體感誘發(fā)電位(SEP)，皮層誘發(fā)電位(CEP)，脊髓誘發(fā)電位(SSEP)。誘發(fā)電位檢查能區(qū)分神經(jīng)根節(jié)前或節(jié)后損傷，節(jié)前損傷多是在神經(jīng)孔內(nèi)或脊髓拔除性傷，誘發(fā)電位檢查能夠提供早期信息。神經(jīng)細(xì)胞體與神經(jīng)軸突斷離后軸突可以崩解，失去傳導(dǎo)功能，而與細(xì)胞體連接存在時(shí)，神經(jīng)軸突不發(fā)生變性，神經(jīng)傳導(dǎo)功能存在。當(dāng)臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，神經(jīng)根由脊髓上拔出(節(jié)前斷裂)，病人失去感覺(jué)功能及運(yùn)動(dòng)功能，而受損神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能存在。

神經(jīng)背側(cè)節(jié)前斷裂，神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞體與周?chē)杏X(jué)神經(jīng)纖維的軸突連續(xù)性存在，軸突未發(fā)生變性，傳導(dǎo)功能存在，而神經(jīng)在節(jié)后斷裂所有神經(jīng)纖維均變性，各部位均接受不到誘發(fā)電位，以此可將神經(jīng)節(jié)前后的損傷區(qū)分開(kāi)[2]。刺激周?chē)窠?jīng)后,沖動(dòng)沿神經(jīng)傳導(dǎo)至后根后角，后索直至皮層感覺(jué)區(qū)，病變影響感覺(jué)神經(jīng),其SEP潛伏期延長(zhǎng)。根據(jù)記錄的部位不同可以判斷出相應(yīng)的病變部位，故SEP可用作感覺(jué)傳入功能完整性定量的客觀指標(biāo)[3]。Nordwall[4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)直接在硬膜外和在相應(yīng)的皮膚棘突部位記錄到的電變化是完全一致的。臨床上所采用節(jié)段性SEP的主要觀察指標(biāo)是潛伏期,周?chē)窠?jīng)損傷時(shí)，潛伏期延長(zhǎng)。

麻醉藥物對(duì)誘發(fā)電位影響較大，臨床研究表明[2]丙泊酚全靜脈麻醉對(duì)神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測(cè)影響小，麻醉維持劑量基本不影響監(jiān)測(cè)。因此,為了避免各種非手術(shù)因素對(duì)EP的影響，我們采用對(duì)其影響較小的丙泊酚做靜脈麻醉，術(shù)中保持體溫、血壓等基本生命體征的平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)過(guò)程中保持SEP各項(xiàng)刺激及記錄參數(shù)不變，減少SEP假陽(yáng)性的發(fā)生。

肩周炎又稱(chēng)“凝肩”“冷凍肩”，屬于中醫(yī)痹證范疇，多由風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈所致，也因正氣不足，邪氣外侵等致經(jīng)絡(luò)氣血不通引起[6],中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損為其外因，氣血虛弱、血不榮筋為其內(nèi)因。認(rèn)為其病機(jī)為五旬之人，肝腎漸衰、腎氣不足、氣血虧虛、筋肉失于濡養(yǎng)，加之外傷勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲肩部筋脈，氣血凝滯不通，不通則痛而引起本癥[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，臨床多以肩痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)，呈白天輕，夜間重，影響日常生活。病理學(xué)和解剖學(xué)研究己證實(shí)肩周炎的病理本質(zhì)在于滑囊和關(guān)節(jié)囊增厚、黏連及攣縮[8]。

治療肩周炎的關(guān)鍵是徹底松解局部黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[3-4]。但有報(bào)道在臂叢麻醉下，行肩周炎患肩松解術(shù)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，原因多為臂叢神經(jīng)過(guò)度牽拉或胸部出口解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的變異，增加肩部推拿時(shí)神經(jīng)有損傷的危險(xiǎn)性。我們通過(guò)術(shù)前、術(shù)中麻醉后、術(shù)后應(yīng)用體感誘發(fā)電位檢查，觀察臂叢神經(jīng)是否有損傷，監(jiān)測(cè)的結(jié)果表明體感誘發(fā)電位波幅峰值和潛伏期無(wú)明顯改變，且患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，可見(jiàn)應(yīng)用SEP作為量化標(biāo)準(zhǔn),可以客觀地評(píng)價(jià)預(yù)后效果，可作為判斷手術(shù)后患者神經(jīng)功能情況的客觀指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床有重要意義。

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