磺達(dá)肝癸鈉用于心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝療效觀察

劉 婧, 王祖祿, 梁延春, 楊桂棠, 李世倍, 于海波, 韓雅玲

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磺達(dá)肝癸鈉用于心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝療效觀察

劉 婧, 王祖祿*, 梁延春, 楊桂棠, 李世倍, 于海波, 韓雅玲

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所, 心血管內(nèi)科, 沈陽(yáng) 110016）

評(píng)估皮下注射磺達(dá)肝癸鈉用于心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期抗凝治療的療效及安全性、對(duì)華法林的起效時(shí)間有無(wú)影響及在局部注射部位瘀斑的形成是否優(yōu)于依諾肝素及達(dá)肝素。將射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫的患者隨機(jī)分為依諾肝素組24例, 達(dá)肝素組20例及磺達(dá)肝癸鈉組50人。消融術(shù)前皮下注射依諾肝素、達(dá)肝素或磺達(dá)肝癸鈉5～10d, 消融術(shù)后皮下注射至少3～5d（同時(shí)應(yīng)用華法林治療）, 待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）上升至1.8～2.0時(shí)停用。（1）三組患者基線特征的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。（2）三組療效性及安全性的比較: 依諾肝素組、達(dá)肝素組、磺達(dá)肝癸鈉組血栓栓塞事件發(fā)生率分別為0/24、0/20、1/50人, 比較三組血栓栓塞率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 三組均無(wú)大出血事件發(fā)生。（3）三組藥物在華法林INR不同的達(dá)標(biāo)時(shí)間例數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。（4）三組患者注射部位瘀斑情況比較: 用藥7天時(shí), 磺達(dá)肝癸鈉注射部位皮下瘀斑的發(fā)生率明顯降低（磺達(dá)肝癸鈉組、依諾肝素組、達(dá)肝素組無(wú)瘀斑患者所占比例分別為: 0.66, 0.21, 0.15,＜0.05）, 瘀斑長(zhǎng)徑明顯減?。ɑ沁_(dá)肝癸鈉組、依諾肝素組、達(dá)肝素組瘀斑長(zhǎng)徑分別為: 0.7, 2.3, 3.3 cm,＜0.05）, 且優(yōu)于依諾肝素及達(dá)肝素。與依諾肝素和達(dá)肝素組相比, 磺達(dá)肝癸鈉用于房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期抗凝治療未增加嚴(yán)重出血及血栓栓塞, 也不影響INR的達(dá)標(biāo)時(shí)間, 但可以減少注射部位皮下瘀斑的發(fā)生率和范圍。

心房顫動(dòng); 導(dǎo)管消融術(shù); 磺達(dá)肝癸鈉; 抗凝藥; 低分子肝素

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一, 且隨年齡增長(zhǎng)該發(fā)病率增高[1], 除因癥狀導(dǎo)致住院率升高和生活質(zhì)量下降外, 可使致殘率、死亡率明顯增加。抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律療效欠佳, 近年來(lái)射頻導(dǎo)管消融治療房顫已成為Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證[2,3]。對(duì)于行導(dǎo)管消融的患者, 圍術(shù)期的抗凝治療對(duì)于減少血栓栓塞并發(fā)癥非常重要, 然而, 目前對(duì)于房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療的藥物及其方案并未統(tǒng)一, 多在消融術(shù)前3～5d停用華法林, 給予低分子肝素作為華法林橋接治療[4], 待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normal ratio, INR）降至1.5以下時(shí)行射頻導(dǎo)管消融, 且術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素, 同時(shí)服用華法林, 待INR達(dá)1.8以上時(shí)停用低分子肝素。但低分子肝素需每日2次注射, 根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整劑量（通常1mg/kg）, 仍有少數(shù)患者發(fā)生血小板減低癥, 且注射局部出現(xiàn)瘀斑的發(fā)生率較高和范圍較大[5]。磺達(dá)肝癸鈉是繼低分子肝素后的新一代抗凝藥物,是一種人工戊多糖, 可以選擇性地與抗凝血酶結(jié)合, 從而快速抑制因子Ⅹa; 與低分子肝素不同的是磺達(dá)肝癸鈉不與Ⅱa因子、血小板、蛋白等相互作用, 極少發(fā)生血小板減低癥, 該藥起效迅速, 而且其半衰期長(zhǎng)達(dá)17～21h, 因此只需一日一次用藥, 且在不同患者中應(yīng)用劑量相同, 由于上述特點(diǎn), 磺達(dá)肝癸鈉已在肺栓塞治療、外科手術(shù)圍術(shù)期防止深靜脈血栓、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）治療中廣泛應(yīng)用[6], 但其在房顫圍術(shù)期抗凝治療中的有效性和安全性上研究較少。本研究通過(guò)與低分子肝素相比較, 研究磺達(dá)肝癸鈉在房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期應(yīng)用是否同樣安全、有效, 在減少局部注射部位瘀斑形成方面是否有優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011年2月至2011年11月, 連續(xù)在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者115例。（1）診斷為房顫行射頻消融術(shù)需要抗凝治療的患者; （2）患者性別不限、18歲≤年齡＜80歲; （3）從抗凝開(kāi)始到抗凝結(jié)束必須選用同一種抗凝藥物。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)此類藥物或肝素類過(guò)敏史; （2）慢性腎臟病4、5期, 肌酐清除率＜20ml/min; （3）嚴(yán)重肝功能異常（＞3倍正常值）; （4）血小板＜ 7×104/m3; （5）先天性或獲得性血液疾病; （6）胃腸活動(dòng)性潰瘍; （7）近期顱內(nèi)性出血; （8）近期脊髓或眼科術(shù)后; （9）經(jīng)食管超聲檢查（transesophageal echocardiography, TEE）發(fā)現(xiàn)左心房血栓; （10）經(jīng)電生理檢查證實(shí)不是房顫的患者; （11）術(shù)后患者均服用華法林抗凝。

1.1.3 記錄內(nèi)容 三組患者用藥前均化驗(yàn)并記錄血液分析、凝血全項(xiàng)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能等, 同時(shí)記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量、聯(lián)合用藥（包括術(shù)前服用抗血小板、抗凝藥物, 以及經(jīng)證實(shí)能有增強(qiáng)或降低華法林抗凝作用的藥物如胺碘酮、普羅帕酮、奧美拉唑、安體舒通、喹諾酮類抗生素、頭孢類抗生素、地高辛、肝素）、伴隨疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、糖尿病、心力衰竭、肝功能異常、甲狀腺功能異常及腦卒中病史）、服藥前INR值等基線情況。

1.2 藥物

低分子肝素: 依諾肝素（Enoxaparine, 克賽）, 達(dá)肝素鈉注射液（FragminTM, 法安明）, 磺達(dá)肝癸鈉（FondaparinuxNa, 安卓）。

1.3 方法

1.3.1 隨機(jī)化分組 應(yīng)用1到100隨機(jī)數(shù)字表按順序規(guī)定1～25為A組（依諾肝素組, 1mg/kg, 皮下注射, 2次/d）, 26～50為B組（達(dá)肝素組,100U/kg, 皮下注射, 2次/d）, 51～100為C組(磺達(dá)肝癸鈉組, 2.5mg, 皮下注射, 1次/d。根據(jù)患者入院的先后順序編號(hào)1～100所對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字表的位置, 隨機(jī)分入3組, 如試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者則從本試驗(yàn)剔除。

1.3.2 給藥方法 如患者入院前服用華法林抗凝治療, 入院后停用華法林, 根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果給予依諾肝素、達(dá)肝素或磺達(dá)肝癸鈉皮下注射5～10d, 皮下注射按標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)[7,8], 每次更換注射部位。術(shù)前數(shù)天行TEE檢查[4,9], 如TEE未發(fā)現(xiàn)左心房血栓, 期間繼續(xù)給予抗凝治療, 并于術(shù)前8～12h停用低分子肝素, 術(shù)前24h停用磺達(dá)肝癸鈉。TEE發(fā)現(xiàn)心房血栓的患者, 近期不行射頻導(dǎo)管消融, 從本試驗(yàn)剔除。導(dǎo)管消融術(shù)中, 當(dāng)完成房間隔穿刺術(shù)后, 靜脈給予普通肝素100U/kg, 以后每小時(shí)追加1000～1500 U, 維持激活凝血時(shí)間250～350s。術(shù)后4～6h開(kāi)始繼續(xù)按原劑量給予依諾肝素、達(dá)肝素或磺達(dá)肝癸鈉抗凝, 術(shù)后當(dāng)天服用華法林, 口服起始劑量為4.5mg, 之后于每晚16:00服用, 與依諾肝素、達(dá)肝素、磺達(dá)肝癸鈉重疊至少3～5d。術(shù)后第4天開(kāi)始檢測(cè)INR值, 如INR≥1.8后停用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉, 繼續(xù)口服華法林3mg, 1次/d,調(diào)整華法林劑量使INR控制在2～3之間, 消融術(shù)后通常服用華法林2～3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性 死亡率、腦栓塞、肺栓塞、體循環(huán)栓塞。

1.4.2藥物安全性 出血并發(fā)癥的嚴(yán)重程度根據(jù)TIMI分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)。大量出血: 包括顱內(nèi)出血, 明顯出血使血紅蛋白降低≥50 g/L或血細(xì)胞壓積降低≥15%。少量出血: 自發(fā)血尿、嘔血, 可察覺(jué)出血使血紅蛋白降低≥30 g/L或血細(xì)胞壓積降低≥10%, 未察覺(jué)出血使40 g/L≤血紅蛋白降低≤50 g/L, 或12%≤血細(xì)胞壓積降低≤15%。不明顯出血: 血液丟失未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 INR達(dá)標(biāo)時(shí)間 觀察3種抗凝藥物對(duì)華法林達(dá)標(biāo)時(shí)間有無(wú)影響。

1.4.4 患者用藥7d后的瘀斑測(cè)量和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[10]如瘀斑形狀不規(guī)則, 以測(cè)量瘀斑長(zhǎng)徑為標(biāo)準(zhǔn), 長(zhǎng)徑＜0.5cm為“無(wú)瘀斑”, 長(zhǎng)徑＞0.5cm為有瘀斑, 其中長(zhǎng)徑0.5～2.0cm為“輕度”、長(zhǎng)徑3.0～4.0cm為“中度”、長(zhǎng)徑＞5.0cm為“重度”, 若已形成硬結(jié), 則歸入重度。

1.5 門(mén)診定期復(fù)查或電話隨訪

術(shù)后門(mén)診和電話隨訪患者血栓栓塞事件及出血事件的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入選病例基本情況

試驗(yàn)共入選115例患者, 按上述入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩查后實(shí)際入選94例, 男57例, 女37例。依諾肝素組24例, 達(dá)肝素組20例, 磺達(dá)肝癸鈉組50例。

2.2 三組患者基線特征的比較

三組的年齡、性別、體質(zhì)量、合并用藥（術(shù)前服用抗凝藥、抗血小板藥物及已證實(shí)有增強(qiáng)或降低華法林抗凝作用的藥物、伴隨疾病、起始INR值等基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05; 表1）。

2.3 三組患者療效性及安全性的比較

隨機(jī)分配到磺達(dá)肝癸鈉組的50例患者中, 有1例于術(shù)后第二天出現(xiàn)左側(cè)肢體行動(dòng)不靈活、左手麻木, 立即行頭CT檢查, 右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)低密度影, 診斷為腦梗死, 繼續(xù)給予抗凝治療, 患者于術(shù)后第3天癥狀消失, 隨訪中再無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。依諾肝素組及達(dá)肝素組均無(wú)血栓栓塞事件, 三組中無(wú)一例患者死亡。三組均無(wú)大出血事件發(fā)生。三組在療效及安全性方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。這一結(jié)果證實(shí)了2.5mg, 1次/d、皮下注射磺達(dá)肝癸鈉在療效性及安全性方面與依諾肝素、達(dá)肝素相比呈非劣效性。

表1 三組患者基線資料比較

注: INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

2.4 三組華法林達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

三組患者達(dá)標(biāo)時(shí)間集中在第4天至第7天, 第4天三組達(dá)標(biāo)人數(shù)共36例, 第5天達(dá)標(biāo)人數(shù)17例, 第6天達(dá)標(biāo)人數(shù)17例, 第7天達(dá)標(biāo)人數(shù)14例。分別在第4天、第5天、第6天、第7天時(shí), 進(jìn)行三種藥物對(duì)不同達(dá)標(biāo)時(shí)間的達(dá)標(biāo)例數(shù)的比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05; 表2)。結(jié)果提示應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉對(duì)INR的達(dá)標(biāo)時(shí)間無(wú)影響。

2.5 三組患者注射部位形成瘀斑情況比較

用藥第7天時(shí), 三組患者無(wú)瘀斑、輕度、中度、重度在依諾肝素組分別為5, 10, 4, 5例, 所占比例分別為0.21、0.42、0.17、0.20, 平均瘀斑長(zhǎng)徑2.3cm; 在達(dá)肝素組分別為3, 5, 4, 8例, 比例分別為0.15、0.25、0.20、0.40, 平均瘀斑長(zhǎng)徑3.3cm; 在磺達(dá)肝癸鈉組分別為33, 13, 2, 2例, 比例分別為0.66、0.26、0.04、0.04, 平均瘀斑長(zhǎng)徑0.7cm。三組無(wú)瘀斑人數(shù)所占比例以磺達(dá)肝癸鈉組為最高, 且顯著高于依諾肝素組和達(dá)肝素組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）; 三組中、重度瘀斑人數(shù)所占比例以磺達(dá)肝癸鈉組為最低, 且顯著低于依諾肝素組和達(dá)肝素組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）; 磺達(dá)肝癸鈉組患者瘀斑長(zhǎng)徑顯著小于依諾肝素組和達(dá)肝素組, 且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）, 但比較依諾肝素組與達(dá)肝素組兩組患者在注射部位形成瘀斑長(zhǎng)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05; 圖1, 2）。結(jié)果提示磺達(dá)肝癸鈉可以減小注射部位皮下瘀斑的面積, 降低瘀斑發(fā)生率, 且優(yōu)于依諾肝素及達(dá)肝素。

表2 三組INR不同達(dá)標(biāo)時(shí)間例數(shù)的比較

注: INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

圖1 三組患者皮下注射部位形成瘀斑嚴(yán)重程度分布比例

Figure 1 Distributions of the severity of ecchymosis formation in subcutaneous injection sites in three groups

與磺達(dá)肝癸鈉組無(wú)瘀斑比較,*＜0.05; 與磺達(dá)肝癸鈉組中度瘀斑比較,#＜0.05; 與磺達(dá)肝癸鈉組重度瘀斑比較,△＜0.05

圖2 依諾肝素、達(dá)肝素、磺達(dá)肝癸鈉三組各1例典型病例平均瘀斑長(zhǎng)徑測(cè)量

Figure 2 Average length measurement of ecchymosis of one of the typical patients in three different groups

A: 依諾肝素組; B: 達(dá)肝素組; C: 磺達(dá)肝癸鈉組

3 討論

隨著人口老齡化, 房顫對(duì)人類健康與生命的危害（包括增加死亡率、腦卒中率、住院率、降低生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量、降低左室功能）日趨嚴(yán)重。近年來(lái)房顫的導(dǎo)管消融治療已取得令人矚目的進(jìn)展, 但圍繞房顫導(dǎo)管消融的圍術(shù)期治療, 尤其是抗凝治療并未達(dá)成共識(shí)。低分子肝素用于深靜脈血栓預(yù)防、肺栓塞和ACS、房顫等疾病的抗凝治療已取得較好效果, 依諾肝素及達(dá)肝素是臨床上常用的兩種低分子肝素, 與普通肝素相比具有以下特點(diǎn): ⑴無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo), 使用方便。⑵生物利用度高, 半衰期長(zhǎng), 是普通肝素的2～4倍。⑶抗Xa/IIa活性的比率明顯高于普通肝素, 抗血栓作用強(qiáng)。⑷對(duì)血小板功能影響小, 較少引起血小板減少癥等。但低分子肝素多是從動(dòng)物內(nèi)臟中提取混合物后通過(guò)不同方法裂解而成, 成分不穩(wěn)定, 作用的靶目標(biāo)選擇性較差, 凝血因子抑制強(qiáng)度的批間差異較大?；沁_(dá)肝癸鈉是人工合成的單一的化合物, 不含來(lái)源于動(dòng)物的成分[11, 12],減少了病原微生物污染和資源短缺的潛在風(fēng)險(xiǎn), 特異性對(duì)靶目標(biāo)(Xa因子)高度選擇?；沁_(dá)肝癸鈉的問(wèn)世很大程度上解決了要么過(guò)分關(guān)注抗凝強(qiáng)度造成大出血風(fēng)險(xiǎn)增加, 要么追求減少出血又無(wú)法保證抗凝強(qiáng)度足夠這一問(wèn)題。多個(gè)在骨科術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞[13-16], 肺栓塞治療[17, 18]和ACS抗凝治療[19]等所進(jìn)行的臨床試驗(yàn)已證實(shí)磺達(dá)肝癸鈉在抗凝療效和安全性方面優(yōu)于或不劣于低分子肝素或普通肝素。已被多種疾病治療指南推薦為上述疾病抗凝治療的I類適應(yīng)證。

目前房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療多應(yīng)用低分子肝素, 主要用于消融術(shù)前替代華法林和消融術(shù)后橋接華法林INR尚未達(dá)標(biāo)時(shí)的治療。目前對(duì)于房顫（尤其陣發(fā)性房顫）消融術(shù)前是否應(yīng)用華法林抗凝治療及抗凝治療應(yīng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間尚無(wú)定論, 而應(yīng)用華法林時(shí)INR值達(dá)標(biāo)并維持穩(wěn)定多需要較長(zhǎng)時(shí)間, 故國(guó)內(nèi)較多中心在房顫導(dǎo)管消融術(shù)前應(yīng)用低分子肝素皮下注射替代華法林抗凝治療的時(shí)間（≥5～10d）長(zhǎng)于術(shù)前已應(yīng)用華法林抗凝治療的患者（3～5d）。但低分子肝素需每日2次皮下注射, 需按患者體質(zhì)量調(diào)整劑量, 且注射局部出現(xiàn)瘀斑的發(fā)生率較高和范圍較大, 給患者的軀體和精神造成一定痛苦。

磺達(dá)肝癸鈉是一種間接X(jué)a因子抑制劑, 具有不與IIa因子、血小板、蛋白等相互作用、極少發(fā)生血小板減低癥、只需每日用藥1次、且在不同患者中應(yīng)用劑量相同等優(yōu)點(diǎn), 其主要通過(guò)腎臟排泄, 不通過(guò)肝臟的P450酶代謝, 理論上與華法林等通過(guò)肝臟代謝的藥物應(yīng)無(wú)明顯相互作用。本試驗(yàn)結(jié)果表明磺達(dá)肝癸鈉在房顫抗凝治療療效和安全性方面不劣于低分子肝素, 且在INR達(dá)標(biāo)方面與低分子肝素相比也不影響華法林的起效和INR達(dá)標(biāo)時(shí)間。

經(jīng)腹壁皮下注射低分子肝素引起的皮下瘀斑是臨床中常見(jiàn)的并發(fā)癥, 影響其發(fā)生率及范圍大小有較多因素, 如:（1）局部藥液殘留, 滲入毛細(xì)血管和刺激局部神經(jīng),導(dǎo)致瘀斑和疼痛;（2）皮下注射時(shí)過(guò)淺進(jìn)針和反復(fù)注射部位距離太近;（3）皮下脂肪很薄,刺入腹部肌肉;（4）按壓時(shí)間及力度不當(dāng);（5）注射時(shí)是否垂直進(jìn)針和是否保留氣泡等。本實(shí)驗(yàn)中均統(tǒng)一培訓(xùn)采用垂直進(jìn)針注射方法,注射前不排氣泡, 盡量避免了由于注射方法不同而影響?zhàn)霭咝纬伞Ｓ盟幍?天時(shí)統(tǒng)一測(cè)量瘀斑長(zhǎng)徑, 試驗(yàn)結(jié)果表明磺達(dá)肝癸鈉在減少注射部位皮下瘀斑的出現(xiàn)或減小瘀斑的面積方面優(yōu)于依諾肝素及達(dá)肝素。其原因可能與磺達(dá)肝癸鈉僅每日皮下注射1次, 且其僅具有Xa因子抑制作用, 而不具有抗IIa因子、血小板等作用有關(guān)。

4 結(jié) 論

與依諾肝素和達(dá)肝素相比, 磺達(dá)肝癸鈉用于房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期抗凝治療未增加嚴(yán)重出血及血栓栓塞事件, 也不影響INR的達(dá)標(biāo)時(shí)間, 且具有只需每日1次皮下注射、在不同患者中應(yīng)用劑量相同和可以減少注射部位皮下瘀斑的發(fā)生率和范圍等優(yōu)勢(shì)。

[1] Prystowsky EN, Benson DW Jr, Fuster V,. Management of patient with atrial fibrillation.A Statement for Healthcare Professionals. From the Subcommittee on Electrocardio-graphy and Eletrophysiology, American Heart Association[J]. Circulation, 1996, 93(6): 1262-1277.

[2] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY,. Guidelines for the management of arial fibrillation: the Task Force for the Management of Arial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Europace, 2010, 12(10): 1360-1420.

[3] Fuster V, Ryden LE, Cannom Ds,. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation —executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2011 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation)[J]. Eur Heart J, 2006, 27(16): 1979-2030.

[4] Calkins H, Brugada J, Packer DL,. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society(HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm, 2007, 4(6): 816-861.

[5] 王愛(ài)英, 金艷宏, 王玲娜, 等. 低分子肝素皮下注射按壓方法的研究[J]. 護(hù)理研究, 2004, 18(10): 852.

[6] Douketis JD, Berger PB, Dunn AS,. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide-lines (8th Edition)[J].Chest, 2008, 133(6 Suppl): 299S-339S.

[7] 程 立, 梅瑞杰. 低分子肝素鈉皮下注射方法探討[J]. 中原醫(yī)刊, 2003, 30(21): 60.

[8] 徐 艷. 腹部皮下注射低分子肝素減少瘀斑的發(fā)生[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2001, 22(2): 140.

[9] Natale A, Raviele A, Arentz T,. Venice chart international consensus document on atrial fibrillation ablation[J]. J cardiovasc electrophysiol, 2007, 18(5): 560- 580.

[10] 楊秀梅, 潘冬梅, 楊東輝. 改良低分子肝素注射方法對(duì)局部皮下出血的影響[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2007, 14(2): 16-17．

[11] van Boeckel CA, Petitou M. The unique antithrombin III binding domain of heparin: a lead to new synthetic antithrombotics [J]. Angew Chem Int Ed Engl, 1993, 32(6): 1671-1690.

[12] Petitou M, Lormeau JC, Choay J. Chemical synthesis of glycosaminoglycans: new approaches to antithrombotic drugs[J]. Nature, 1991, 350(6319 Suppl): 30-33.

[13] Shorr AF, Kwong LM, Sarnes M,Venous thromboembolism after orthopedic surgery: implications of the choice for prophylaxis[J]. Thromb Res, 2007, 121(1): 17-24.

[14] Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR,Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery[J]. N Engl J Med, 2001, 345(18): 1298-1304.

[15] Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR,. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery[J]. N Engl J Med, 2001, 345(18): 1305-1310.

[16] Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI,. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial[J]. Lancet, 2001, 359(9319): 1721-1726.

[17] Büller HR, Davidson BL, Decousus H. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2004, 140(11): 867-873.

[18] Büller HR, Davidson BL, Decousus H,. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2003, 349(18): 1695-1702.

[19] Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S,. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2006, 354(14): 1464-1476.

（編輯: 周宇紅）

Anticoagulation efficacy and safety of fondaparinux during perioperative period of radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation

LIU Jing, WANG Zulu*, LIANG Yanchun, YANG Guitang, LI Shibei, YU Haibo, HAN Yaling

(Department of Cardiology, Cardiovascular Institute of PLA, Shenyang General Hospital, Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

To evaluate the efficacy and safety of subcutaneous injection of fondaparinux during perioperative period of radiofrequency catheter ablation of atrial aibrillation (AF), figure out whether it will affect the targeted time of INR after using warfarin, and compare with dalteparin and enoxaparin for ecchymosis effects at the injection sites.Ninety-four AF patients undergoing catheter ablation were randomly divided into 3 groups, including 24 patients in enoxaparin group, 20 patients in dalteparin group, and 50 patients in fondaparinux group. Enoxaparin, dalteparin or fondaparinux was subcutaneously injected for 5-10 days before catheter ablation, and continued for at least 3-5 days after ablation before INR achieving the target of 1.8-2.0 under the use of oral warfarin.There was no statistical difference in baseline characteristics among three groups (＞0.05). The thromboembolic events were 0/24 patients in enoxaparin group, 0/20 in dalteparin group and 1/50 in fondaparinux group, and there was no statistical difference in the incidence of thromboembolic events among three groups. There was no serious bleeding events in all three groups. The time for achieving the targeted INR after ablation had no statistical difference among three groups (＞0.05). The incidence and the long diameter of ecchymosis in injection sites were significantly lower/less in fondaparinux group than in enoxaparin and dalteparin groups on the seventh day after injection of fondaparinux or LMWH (non-ecchymosis ratio: fondaparinux, 0.66; enoxaparin, 0.21; dalteparin, 0.15;＜0.05; long diameter of ecchymosis: fondaparinux, 0.7cm; enoxaparin, 2.3cm; dalteparin, 3.3cm;＜0.05).Compared with enoxaparin and dalteparin, fondaparinux in perioperative anticoagulation therapy of catheter ablation of AF neither increases the major bleeding and thromboembolic events, nor affects the targeted time of INR after using warfarin. Fondaparinux could reduce the incidence and scope of ecchymosis in subcutaneous injection sites.

atrial fibrillation; catheter ablation; Fondaparinux; anticoagulants; low molecular weight heparin

R541.7＋5

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00023

2012-01-04;

2012-01-14

王祖祿, Tel: 024-28851121, E-mail: wangzl@medmail.com.cn