細支氣管肺泡癌75例臨床分析

李子玲, 吳 潔, 呂鏜烽, 李南云

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細支氣管肺泡癌75例臨床分析

李子玲1*, 吳 潔1, 呂鏜烽1, 李南云2

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院:1呼吸內(nèi)科,2病理科, 南京 210002)

總結(jié)經(jīng)病理證實的75例細支氣管肺泡癌（BAC）的臨床特征和診斷方法。對我院2001年1月～2010年6月收治的75例BAC進行回顧性分析。75例BAC患者男女比例為1: 1.34, 平均年齡56.9歲, 吸煙者占12%; CT檢查58例表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)型, 8例為彌漫結(jié)節(jié)型, 9例為炎癥浸潤型; 26例患者行CT或超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢, 22例獲得確診, 9例行支氣管鏡檢查, 僅1例確診, 52例為手術后組織活檢確診。BAC的臨床特征不同于其他類型肺癌, CT檢查有助于BAC的診斷, 而經(jīng)皮肺穿刺活檢則能提高BAC診斷的正確率。

腺癌, 細支氣管肺泡; 診斷; CT; 活組織檢查, 針吸

在世界范圍內(nèi), 肺腺癌的發(fā)病率已呈逐年增高趨勢[1]。細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma,BAC）是肺腺癌的一個重要亞型, 雖然占全部非小細胞肺癌的比例較低, 但是具有與其他非小細胞肺癌迥然不同的生物學行為, 在病理學、分子生物學、影像學和臨床特征上都具有獨特的特征[2], 對各種治療的反應和臨床預后也不相同, 值得特別關注。為探討B(tài)AC的臨床特點和診斷方法, 提高BAC的檢出率, 本文對我院2001年1月～2010年6月收治的經(jīng)病理證實的75例BAC進行了分析, 報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集我院2001年1月～2010年6月BAC病例共75例。所有病例均經(jīng)病理組織學確診, 占我院同期收治的原發(fā)性支氣管肺癌的3.06%。在75例BAC病例中, 男性32例, 平均年齡59.7歲, 女性43例, 平均年齡54.1歲; 男女之比1:1.34, 年齡24～81歲, 總體平均年齡56.9歲; 長期吸煙史10例（13.3%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者的主要臨床癥狀為: 咳嗽40%（30/75）、痰血18.7%（14/75）、胸悶21.3%（16/75）、胸痛16%（12/75）、發(fā)熱6.7%（5/75）, 其中3例（4.0%）為典型的大量白色泡沫痰; 無呼吸道癥狀患者占45.3%（34/75）（包括顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、脊椎轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)、因食管癌就診發(fā)現(xiàn)各1例）; 75例中有8例（11.0%）伴有少量胸腔積液。

1.3 檢查方法

75例患者全部行胸部CT平掃或增強掃描檢查。CT掃描惡性病變可能性大的患者進一步行經(jīng)皮肺穿刺活檢或直接手術切除。病變散在、多發(fā)或不愿接受手術的患者, 考慮支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺檢查以尋找病理學依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 CT檢查

75例患者全部行胸部CT平掃或增強掃描檢查。其中表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)型病變58例（77.3%）, 表現(xiàn)為炎癥浸潤型病變9例（12%）, 表現(xiàn)為彌漫結(jié)節(jié)型病變8例（10.7%）。

2.2 組織病理檢查

75例中行經(jīng)皮肺穿刺活檢26例, 25例為CT引導下肺穿刺, 1例為超聲引導下肺穿刺, 其中22例確診為BAC; 4例患者CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢, 其中3例診斷為腺癌, 1例診斷為肺泡上皮不典型增生, 但術后病理均確診為BAC; 9例患者行支氣管鏡檢查, 其中4例鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯異常, 余5例組織病理檢查1例確診為BAC, 2例確診為腺癌, 2例確診為慢性炎癥（其中1例支氣管鏡灌洗液脫落細胞學發(fā)現(xiàn)癌細胞）, 后4例患者均行手術, 術后病理確診為細支氣管細胞癌; 52例患者經(jīng)術后組織活檢確診。所有活檢組織病理學都表現(xiàn)為腫瘤細胞沿支氣管和肺泡壁分布, 肺泡壁完整或腫瘤呈乳頭狀向肺泡腔內(nèi)生長。

2.3 分期診斷

按國際抗癌聯(lián)合會（UICC）2009年肺癌分期標準, 75例患者中Ia期17例（22.7%）, Ib 期8例（10.6%）, Ⅱa期4例（5.3%）, Ⅱb期9例（12.0%）,Ⅲa期17例（22.7%）, Ⅲb期2例（2.7%）, Ⅳ期18例（24.0%）。Ia～Ⅲa期共55例（73.3%）。

2.4 誤診情況

誤診8例, 其中3例誤診為結(jié)核, 5例誤診為肺炎, 延誤診斷時間為2～4個月不等。

3 討 論

肺泡細胞癌由Malassez于1876年首先報道, Leibow于1960年命名為bronchioloalveolar carcinoma（BAC）, 指生長在細支氣管和肺泡上皮的原發(fā)性肺癌。文獻報道國內(nèi)BAC的發(fā)病率約占原發(fā)性支氣管肺癌的2%～5%[3], 本組統(tǒng)計為6.7%。1999年和2004年WHO將BAC嚴格定義為沿著肺泡結(jié)構(gòu)鱗片狀擴散, 無基質(zhì)、血管和胸膜侵犯的癌腫, 稱為純BAC。這類BAC可進一步分為非黏液型（60%～65%）、黏液型（20%～25%）和混合型（12%～14%）三型。經(jīng)電子顯微鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)BAC來源自3種細胞: 即細支氣管的Clara細胞、Ⅱ型肺泡細胞及黏液細胞。非黏液型BAC由Clara細胞或Ⅱ型肺泡上皮細胞組成, 其中大部分病例表現(xiàn)為Clara細胞的分化, 腫瘤細胞呈立方形、細胞質(zhì)PAS反應陽性、黏蛋白卡紅染色陽性、淀粉酶抵抗; 黏液型由杯狀細胞組成, 癌組織肺泡腔內(nèi)常充滿黏液, 細胞呈柱狀, 淀粉酶可消化, 臨床上常表現(xiàn)為多灶性, 可出現(xiàn)支氣管黏液溢; 混合型約占12%～14%, 由黏液細胞、非黏液細胞組成。約7%的病例難以定類。

近幾十年來肺腺癌的發(fā)病率顯著增加, 其中, BAC的發(fā)病率也明顯增加。究其原因可能與室內(nèi)污染、職業(yè)環(huán)境及生活方式中的致癌因素增多有關。本組病例長期吸煙者僅占12.2%, 顯示吸煙與BAC發(fā)生的相關性不大。雖然WHO定義BAC作為肺腺癌中除基質(zhì)、血管或胸膜侵犯的獨特的支氣管肺泡生長類型, 但近來較多研究表明, BAC發(fā)生率、性別與年齡均有別于腺癌。Barsky等[4]研究發(fā)現(xiàn)BAC平均年齡較其他原發(fā)支氣管肺癌低, 并多見于女性。本研究中BAC患者中位年齡為51.9歲, 女性多于男性（1.34:1）, 與上述報道相似。BAC常見的臨床癥狀有咳嗽、痰中帶血、胸悶、胸痛、發(fā)熱等, 與其他類型肺癌類似; 而支氣管黏液溢則是黏液型BAC區(qū)別于其他肺癌的一個較典型癥狀, 但臨床上出現(xiàn)率較低。本組中40%患者在行常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)病灶, 無任何臨床癥狀。

不同類型BAC的影像學改變有極大差異, CT檢查較X線檢查能更好的顯示BAC的特征及分型。BAC的影像學改變可分為: 孤立結(jié)節(jié)型（單個病灶）、彌漫結(jié)節(jié)型（3個以上病灶）、炎癥浸潤型三種類型。孤立結(jié)節(jié)型較為常見, 本組所占比例為73.5%; 而炎癥浸潤型由于影像學表現(xiàn)類似于肺內(nèi)炎癥浸潤, 極易誤診。本組病例中8例炎癥浸潤型BAC誤診6例, 2例誤診為肺結(jié)核, 4例誤診為肺炎, 誤診時間2～4個月不等。

炎癥浸潤型BAC的典型影像學改變?yōu)? 胸部CT可見肺部大片狀高密度實變影, 在實變影中可見有較大的支氣管充氣顯影, 而較小的支氣管多不能顯示, 呈“枯樹枝”狀, 實變影密度增高均勻一致, 易與炎癥混淆（圖1A, 1B）?？輼渲φ鞯牟±砘A是由于整個支氣管管道無氣體充填而呈團塊狀或大片實變影。

枯樹枝征為BAC的典型影像學改變, 但并非BAC專有, 極少數(shù)低分化腺癌也有可能出現(xiàn)枯樹枝征（圖1C）, 但二者的臨床病程完全不同, 低分化腺癌患者的惡性程度高, 病情進展快, 存活期短, 死亡率高。炎癥浸潤型所對應的病理組織類型常為黏液型或混合型BAC（圖2）。

由于BAC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 且較多患者臨床癥狀不明顯, 常在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病灶, 這給BAC的早期診斷帶來很大困難。當X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部可疑病灶時, 應進一步做CT檢查, 并取組織標本進行病理學檢查。影像學檢查有類似炎癥或結(jié)核改變者, 如經(jīng)正規(guī)抗炎或抗結(jié)核治療后病灶吸收不明顯甚至擴大, 應進一步檢查以防止BAC的漏診。術后病理檢查是診斷BAC的金標準, 但是細針穿刺活檢和支氣管鏡灌洗仍是診斷不宜手術、或不能耐受手術、或彌漫性病變病例時的常用手段。細針穿刺活檢目前臨床上多采用經(jīng)皮肺穿刺活檢（transthoracic needle biopsy, TTNB）和經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy, TBLB）。CT引導下TTNB是一種非常好的診斷方法, 其準確率可達74%～99%。本組病例中經(jīng)皮肺穿刺26例, 22例獲得病理診斷, 準確率達78%。由于BAC起源于肺的周邊部, 支氣管鏡檢查對周邊較小的病灶診斷意義不大, 但深部毛刷刷檢灌洗液細胞學檢查有助于診斷。TBLB對于大的中心型病灶意義較大。

圖1 胸部CT影像

Figure 1 Chest CT image

A, B: 黏液型細支氣管肺泡癌（肺窗位, 縱隔窗位）, 右下肺大片實變影及浸潤影, 其中可見支氣管充氣征;C: 低分化腺癌（肺窗位）, 兩肺可見枯樹枝征改變

圖2 病理組織圖片

Figure 2 Pathalogical examination (HE staining ×200)

A: 黏液型細支氣管肺泡癌, 癌細胞呈柱狀襯于肺泡表面, 胞質(zhì)內(nèi)充滿黏液, 核小, 位于基底部; B: 低分化腺癌,支氣管粘膜周圍癌細胞呈小片狀分布, 細胞近似圓形, 胞質(zhì)紅染, 核異型, 癌組織周圍纖維組織增生。

早期非黏液型BAC預后較好, 而黏液型BAC患者預后較差。有局部進展的非黏液型BAC預后差。在腫瘤較大時, 非黏液型BAC的診斷必須非常謹慎, 應警惕在沒有完全取材的腫瘤中可能存在浸潤的區(qū)域[5]。

Haruki等[6]研究發(fā)現(xiàn), 在組織病理學診斷為混合型肺腺癌、病灶直徑＜3 cm或更小的肺腺癌中, 以BAC生長方式為主的病例所占比例較高。在肺腺癌中, 腫瘤沿肺泡壁鱗屑狀生長是一個良好的預后因子[6,7]。

表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermalgrowth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）治療晚期BAC的臨床研究結(jié)果令人鼓舞[8], 在黏液型BAC中EGFR和表皮生長因子受體2（human epidermalgrowth factor receptor-2, HER2）的共表達可作為高加索人群未來靶向治療試驗的靶點[5]。只有極小部分的BAC患者可能從肺移植中獲益[9]。

近幾年的研究提示, 單純BAC、BAC伴有小灶性浸潤以及具有BAC成分的腺癌這三者常常具有相似的臨床過程, 如相對長的生存期、較高的胸內(nèi)復發(fā)、較少的遠處轉(zhuǎn)移以及容易發(fā)生第二原發(fā)性肺癌等。這是因為事實上BAC常有小灶性浸潤, 腺癌常有不同程度的BAC成分。為此, 根據(jù)臨床工作之需要, 2007年中國肺癌臨床指南已建議病理組織學將具有BAC特征的肺癌分為單純的BAC、BAC伴局部浸潤、具有BAC特征的腺癌三種類型。2011年初, 國際肺癌研究學會、美國胸科學會、歐洲呼吸學會在《胸部腫瘤學雜志》上公布了關于肺腺癌的國際多學科分類新標準。新分類推薦不再使用BAC和混合型腺癌的名稱, 而代之以原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）。

隨著2011年肺腺癌的國際多學科分類新標準的公布, BAC這一診斷名稱將會漸漸淡出我們的視野。但是, 不管是BAC還是AIS, 這類病變生長緩慢、分化良好但善變的特性都不會因此而改變[10]。

[1] 韓一平, 李 強. 細支氣管肺泡癌[M]. 上海: 第二軍醫(yī)大學出版社, 2009: 3.

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（編輯: 任開環(huán)）

Bronchioloalveolar carcinoma: clinical analysis of 75 cases

LI Ziling1*, WU Jie1, LV Tangfeng1, LI Nanyun2

(1Department of Respiratory Medicine,2Department of Pathology, Nanjing General Hospital, Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China)

To analyze the clinical features and diagnosis methods of 75 cases of bronchioloalveolar carcinoma (BAC) confirmed pathologically.A total of 75 BAC cases from January, 2001 to June, 2010 were retrospectively analyzed.Among all 75 cases, the ratio of male and female was 1:1.34; the mean age was 56.5 years; the smoking patients accounted for 12%. All 75 patients had chest CT scanning. Among which, 58 patients displayed solitary tubercle, 8 patients widespread tubercles, and 9 patients infiltrating inflammation. Transthoracic biopsy guided by CT or ultrasound were performed in 26 patients, and 22 patients got definite diagnosis of BAC. Nine patients underwent bronchofibroscopy and only one got definite diagnosis. Postoperative biopsy was performed in 52 cases to get the definite diagnosis of BAC.The clinical features of BAC are different from other lung cancers. CT scan may be beneficial in diagnosis of this disease. Transthoracic biopsy can elevate diagnosis accuracy of BAC.

bronchioloalveolar carcinoma; diagnosis; computed tomography; biopsy, needle

R734.2

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00013

2011-03-15;

2011-06-24

李子玲, Tel: 025-80860130, E-mail: lzlhappy1951200461@163.com