胃癌早期診斷的研究進(jìn)展

張曉蘭

摘 要：胃癌的早期診斷和治療對于提高胃癌的療效、降低死亡率具有十分重要的意義。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，就早期胃癌（EGC）的人群篩查、實(shí)驗(yàn)室診斷、放射學(xué)檢測、內(nèi)鏡檢查研究作一綜述。

關(guān)鍵詞：早期胃癌；診斷；研究；綜述

胃癌的發(fā)病率在全球常見癌癥中居第4位，在癌癥相關(guān)死因中居第2位，每年因胃癌死亡者約70萬例。中國每年死于胃癌的約有22.7萬人，占所有癌癥死亡的23%。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)預(yù)后良好，5年生存率達(dá)90%以上，而進(jìn)展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)5年存活率僅為30%～40%。因此，胃癌的早期診斷和治療對于提高胃癌的療效、降低死亡率具有十分重要的意義。

日本內(nèi)鏡協(xié)會(huì)提出根據(jù)腫瘤浸潤深度，限于黏膜及黏膜下層未達(dá)肌層者，不論腫瘤面積大小，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均被定義為EGC，EGC又分為黏膜癌(MC)與黏膜下癌(SM)。提高EGC的診斷率，做到早期發(fā)現(xiàn)和治療是提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵因素。

1 EGC的人群篩查

根據(jù)日本EGC檢診學(xué)會(huì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期的統(tǒng)計(jì)，EGC占檢出胃癌總數(shù)的70%，約50%的患者接受了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離。如此高的EGC診治率得益于對無癥狀日本人群進(jìn)行胃癌篩選的結(jié)果。同時(shí)也使日本成為EGC診斷率最高的國家，其占所有胃癌的50%以上，韓國略低，達(dá)到40%～50%，歐美國家為10%～20%，中國EGC的診斷率較低，約在10%左右。國內(nèi)醫(yī)院中，EGC診斷率以上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院報(bào)道的為最高，約占所有胃癌總數(shù)的21.8%。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2009年報(bào)道其EGC占同時(shí)期手術(shù)治療胃癌總數(shù)的15.03%。其主要的篩查途徑包括自然人群的普查、門診機(jī)會(huì)性篩查和高危人群篩查。

2 EGC的實(shí)驗(yàn)室診斷

2.1 胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)。研究表明，血清PG的測定可以對萎縮性胃炎的程度有一個(gè)精確的衡量，而萎縮性胃炎又是癌前病變，易發(fā)展成腸型胃癌。說明PG在早期胃癌的診斷上有較高參考價(jià)值。

2.2 胃泌素-17(G-17)。研究表明，結(jié)合PG、G-17和胃組織學(xué)檢查能幫助確定胃癌的高危人群。低水平PGI/Ⅱ、高水平G-17和胃體部黏膜腸化是胃癌發(fā)生的高危人群。但目前G-17還不能單獨(dú)作為診斷早期胃癌的血清標(biāo)志物。

2.3端粒酶(telomerase)。目前研究表明端粒酶是腫瘤的可靠標(biāo)記。有學(xué)者研究表明在EGC中端粒酶活性陽性檢出率高于AGC。他們用TRAP法和PCR酶聯(lián)免疫吸附測定法測定正常和惡性細(xì)胞中的端粒酶活性，得出：在惡性細(xì)胞中端粒酶活性有很高的表達(dá)，并且端粒酶的活性和表達(dá)依賴細(xì)胞的數(shù)量?？烧J(rèn)為通過一種檢測端粒酶定量表達(dá)體系發(fā)現(xiàn)癌前變化，有助于判斷早期胃癌。

2.4胃癌標(biāo)志物。近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對癌基因、抑癌基因及其產(chǎn)物的研究成為熱點(diǎn)，但對胃癌的敏感性和特異性不高，故對EGC的診斷意義不大。且由于有些標(biāo)志物檢測困難、程序繁瑣、耗時(shí)、需要昂貴的儀器等原因，很難臨床推廣。因此，尋找敏感性好、特異性高、檢測簡單、快速的生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于胃癌的早期診斷具有極其重要的意義。

3 EGC的放射學(xué)檢測

3.1 X線檢查。早期胃癌＜2mm者，常規(guī)鋇餐容易漏診，低張雙重造影特別重要，即胃氣鋇雙重造影，是通過雙對比像、黏膜像、充盈像和壓迫像等清晰地顯示胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，4種檢查方法可相互補(bǔ)充證實(shí)，提高EGC的檢出率。我國也開展了該項(xiàng)普查，胃癌檢出率為0.1%，其中EGC占71.4%。放射影像學(xué)檢查可疑者，必須經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。

3.2 CT檢查。CT檢查在胃癌的術(shù)前評價(jià)中已被廣泛應(yīng)用。從早期的單排CT發(fā)展到如今的MSCT，包括了薄層掃描，多平面重建(MPR)及通過計(jì)算機(jī)工作站獲得的仿真內(nèi)鏡、氣體鑄型、模擬管腔等多種圖像。由于EGC體積小，僅憑胃壁厚度判斷價(jià)值有限，借助層厚可達(dá)0.5cm的多排MSCT并結(jié)合多期增強(qiáng)癌腫強(qiáng)化幅度與正常胃壁的差異，有利于病變的檢出。而利用MPR技術(shù)可從冠狀面、矢狀面等不同方位觀察可疑病變位置，大大提高了EGC定位診斷的準(zhǔn)確率。Kim等利用多排MSCT對EGC診斷準(zhǔn)確率達(dá)到77%，Shimizu等結(jié)合MPR技術(shù)，將EGC的診斷準(zhǔn)確率提高到94.1%。同時(shí)CT血管造影可在術(shù)前準(zhǔn)確評價(jià)胃周供血?jiǎng)用}，并能發(fā)現(xiàn)血管變異，為目前EGC所施行的腹腔鏡手術(shù)提供了全面的影像學(xué)信息。胃MSCT對確定腫瘤的部位、性質(zhì)及提供手術(shù)方案有重要意義，在腫瘤術(shù)前定位診斷、判斷有無鄰近器官侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面較普通胃鏡和x線鋇劑灌腸攝片有明顯的優(yōu)勢，但在定性上因不能直接進(jìn)行病理活檢還替代不了普通電子胃鏡檢查，故認(rèn)為MSCT可作為胃鏡的補(bǔ)充檢查。

4 EGC的內(nèi)鏡檢查

4.1 普通內(nèi)鏡。臨床使用最廣泛的仍為普通電子內(nèi)鏡，即通過安裝小型電視攝像頭，可使多人通過電視屏幕動(dòng)態(tài)地觀察到胃內(nèi)的鏡下圖像，且可觀察色調(diào)的變化，有些在x線鋇餐檢查時(shí)很難發(fā)現(xiàn)的胃癌，能在內(nèi)鏡檢查中通過稍許發(fā)紅或褪色的病灶所見捕捉到；另外，若是界限清楚的病變，在內(nèi)鏡下可觀察到清晰的邊界并實(shí)施切除；再者，能進(jìn)行活檢是內(nèi)鏡檢查最大的優(yōu)勢，可直接判斷病變的良惡性，故其在臨床中的地位極其重要。

4.2 超聲內(nèi)鏡。這是一種將內(nèi)鏡技術(shù)和超聲技術(shù)融合的新手段，通過在內(nèi)鏡上附加了超聲探頭來協(xié)助診斷腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。通過比較普通內(nèi)鏡、腹部CT及超聲內(nèi)鏡對EGC腫瘤大小及淋巴結(jié)浸潤診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡對EGC的陽性預(yù)測值達(dá)94.1%，優(yōu)于前2種方法；而在判定鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面達(dá)到92.6％，也高于腹部CT的90.1%。在國內(nèi)由于費(fèi)用及耐受性等問題，其應(yīng)用受到一定的限制。

4.3 放大內(nèi)鏡。主要用于判斷EGC病變的良惡性，區(qū)分其組織學(xué)類型及判斷惡性病變的浸潤深度和廣度，可提高活檢的目的性，避免不必要的活檢創(chuàng)傷，有利于胃癌的早期診斷和治療。

4.4 色素內(nèi)鏡。是將各種色素撤布或噴灑在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的細(xì)微凹凸及色調(diào)變化，進(jìn)一步利用黏膜與色調(diào)間的關(guān)系能觀察到普通內(nèi)鏡難以觀察到的病變。色素內(nèi)鏡在對胃癌前病變、早期微小癌變的檢出方面具有優(yōu)勢。

4.5 熒光內(nèi)鏡。主要是利用組織的激光誘導(dǎo)自體熒光光譜的差異性，來判別組織性質(zhì)，是近年研究較活躍的一種光學(xué)診斷技術(shù)。在對胃淺表性腫瘤的檢測中，敏感性較普通內(nèi)鏡為高，但特異性不強(qiáng)(40%vs 80%)，其臨床應(yīng)用尚受限制。

4.6 共聚焦顯微內(nèi)鏡。共聚焦內(nèi)鏡可依據(jù)微血管的改變預(yù)測EGC的組織學(xué)類型：分化型胃癌組織黏膜血管明顯增多，管徑粗細(xì)不一，呈不規(guī)則排列，而未分化型胃癌則微血管明顯減少，呈不規(guī)律的短枝狀。

目前國內(nèi)對EGC還沒有統(tǒng)一的診治規(guī)范，隨著循證醫(yī)學(xué)對指導(dǎo)臨床外科實(shí)踐的逐步發(fā)展、各種先進(jìn)診斷手段的運(yùn)用和手術(shù)器械設(shè)備的不斷更新，在進(jìn)一步了解EGC特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，制定出有中國特色的EGC的診療規(guī)范，是目前中國消化外科領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。

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