超聲引導(dǎo)下注射無(wú)水乙醇治療細(xì)菌性肝膿腫19例分析

劉 建 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科，吉林吉林 132013)

回顧性分析19例肝膿腫患者由彩色超聲多普勒診斷并引導(dǎo)無(wú)水乙醇介入治療的過(guò)程及結(jié)果，旨在探討無(wú)水乙醇治療肝膿腫的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女4例;年齡34～69歲，平均51.5歲;全組患者均有不同程度臨床癥狀，其中寒戰(zhàn)12例，發(fā)熱19例，右上腹脹痛10例，肝膿腫共21個(gè)，其中單發(fā)膿腫17例，肝右葉15例，左葉2例;雙發(fā)膿腫2例，膿腫最大徑為43～82 mm，平均63.5 mm，其中大于60 mm的共6例;19例患者均為細(xì)菌性肝膿腫;合并糖尿病8例，膽結(jié)石、慢性膽囊炎4例;因囊腫治療不當(dāng)繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)為肝膿腫1例。

穿刺設(shè)備均采用GE Logiq P3彩色超聲診斷儀，電子凸陣探頭，頻率4.0～5.0 MHz，日本八光18G PTC穿刺針。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝功能和甲胎蛋白;2)禁食8～12 h;3)簽訂手術(shù)同意書(shū);4)指導(dǎo)患者屏氣配合并說(shuō)明進(jìn)入肝被膜時(shí)的疼痛程度;5)準(zhǔn)備穿刺包、藥品、囊液培養(yǎng)皿等。

1.3 穿刺方法

患者采取仰臥位或左側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下避開(kāi)胸膜腔、肝靜脈、門(mén)靜脈、肝內(nèi)膽管的Ⅰ、Ⅱ級(jí)分支，同時(shí)應(yīng)通過(guò)至少10 mm正常肝組織。常規(guī)局部消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，注射2%鹽酸利多卡因5 mL局麻生效后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，于皮下組織確定針尖位置后，囑患者屏氣，快速將穿刺針沿引導(dǎo)線直入膿腔中心，患者恢復(fù)淺呼吸，拔出針芯，回抽出膿液確定針尖位于膿腔內(nèi)，接延長(zhǎng)管并行注射器抽吸，抽吸的膿液送常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，當(dāng)再不能抽出膿液時(shí)，按抽出膿液量的1/4左右，用99%的無(wú)水乙醇5～10 mL沖洗并留置3～5 min，反復(fù)2～4次，直至回抽液清亮，最后一次抽凈無(wú)水乙醇，抽吸同時(shí)勻速退針;其中6例大于60 mm的囊腔予以無(wú)水乙醇治療，同時(shí)配合甲硝唑溶液沖洗并留置10 mL，術(shù)后帶引流管，每天甲硝唑溶液10～12 h更換一次，配合保肝、降糖、敏感藥物治療;術(shù)后3～7 d復(fù)查超聲，如液化腔閉合不明顯，考慮無(wú)水乙醇硬化囊壁不全則可進(jìn)行重復(fù)穿刺治療。

1.4 療效判斷

治愈:臨床癥狀及體征消失，超聲檢查示病灶消失或液性暗區(qū)消失，病灶區(qū)呈均勻的低回聲區(qū)或稍強(qiáng)回聲區(qū)，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常;好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，超聲檢查示膿腔液性部分縮小;無(wú)效:臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善甚至加重，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)無(wú)下降，超聲復(fù)查見(jiàn)膿腔無(wú)縮小甚至擴(kuò)大。

1.5 結(jié)果

本組19例共21個(gè)膿腫，肝膿腫經(jīng)1次穿刺治愈或好轉(zhuǎn)16個(gè)，2次穿刺的3個(gè)，24次穿刺均一次成功;患者術(shù)后1～3 d臨床癥狀均不同程度消失或明顯減輕;4～7 d癥狀全部改善;治愈時(shí)間5～31 d，平均治愈時(shí)間18 d，治愈15例，3例好轉(zhuǎn)，其中1例合并膽囊炎、多發(fā)膽囊結(jié)石，好轉(zhuǎn)后行外科手術(shù)治療;治愈率95.8%，有效率100%。本組19例患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)中抽液過(guò)程中出現(xiàn)血性囊液，當(dāng)時(shí)予以10 mL無(wú)水乙醇沖洗留置3 min;重復(fù)該操作兩次后，止血有效;4例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微醉酒癥狀，4～8 h后無(wú)特殊處理癥狀消失;6例患者主訴右上腹輕微脹痛感，1 d后均好轉(zhuǎn)或完全緩解;術(shù)后每隔3～7 d復(fù)查超聲，出院后如無(wú)癥狀反復(fù)出現(xiàn)，則術(shù)后3、6個(gè)月分別復(fù)查超聲1次。

2 討論

超聲引導(dǎo)注射無(wú)水乙醇治療肝膿腫避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷，為患者減低了治療費(fèi)用，患者易于接受且治療效果滿意;較傳統(tǒng)的治療方式具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

99%的無(wú)水乙醇具有脫水、固定作用，使病原細(xì)胞脫水變性，并殺滅膿腫中的蛋白質(zhì)物質(zhì)的活性，從而有效阻斷炎癥病灶的發(fā)展，消除發(fā)熱癥狀［1］，并且在囊壁出血時(shí)能夠迅速有效的止血，止血效果良好。注入無(wú)水乙醇前應(yīng)明確膿腔與膽管不相通，一旦無(wú)水乙醇操作失誤進(jìn)入腹腔或膽管，應(yīng)立即人工注入大量生理鹽水進(jìn)行稀釋，避免導(dǎo)致腹膜、腹腔臟器及膽管損傷。無(wú)水乙醇的用量一般為膿腫引流液總量的1/4，每次沖洗量不應(yīng)大于前次抽液量，一般為10 mL，反復(fù)沖洗后留置3 min后抽出，一般反復(fù)操作2～3次即可使囊壁完全閉合或達(dá)到有效治療，注意沖洗前應(yīng)排盡注射器內(nèi)的氣泡并避免膿腔內(nèi)進(jìn)入氣體，膿腔內(nèi)小氣泡可使無(wú)水乙醇不能充分硬化膿腔壁，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于膿腫較小或膿液較少的情況，不選擇置管，治療結(jié)束后可抽盡無(wú)水乙醇或根據(jù)情況留置5～10 mL。對(duì)于較大膿腫可置管引流，無(wú)水乙醇沖洗后予以甲硝唑10 mL沖洗并留置，根據(jù)病情需要予以保肝、降糖、抗感染等治療手段，效果良好。部分留置引流管的患者術(shù)后超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管位置顯示不清，可經(jīng)引流管注射少許帶氣泡的生理鹽水，同時(shí)在CDFI條件下監(jiān)視，可發(fā)現(xiàn)同步的花彩信號(hào)，引流管前端開(kāi)口處可見(jiàn)明顯的“暴風(fēng)雪”樣表現(xiàn)［2］。對(duì)于二維超聲聲像圖顯示不理想、患者無(wú)法進(jìn)行呼吸配合、自主意識(shí)不清的患者均屬相對(duì)禁忌癥，不宜行超聲引導(dǎo)穿刺治療.本組的21個(gè)肝膿腫均診斷為細(xì)菌性肝膿腫，對(duì)于阿米巴性肝膿腫與真菌性肝膿腫目前尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)，療效有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺注射無(wú)水乙醇治療細(xì)菌性肝膿腫安全性高，治療效果好，是適合臨床推廣的安全、有效的治療手段。而且同時(shí)具備術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)、治療、止血，術(shù)后觀察療效及并發(fā)癥等作用。并可進(jìn)行床邊操作，尤其對(duì)于患有多種內(nèi)科疾病、高齡、全身情況差等無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者，以及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者，應(yīng)作為首選治療方法。

［1］葉 真，黃長(zhǎng)玉，李冠廈，等.超聲導(dǎo)向經(jīng)皮肝穿無(wú)水酒精注射治療肝膿腫［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1998，14(7):539.

［2］唐 杰，董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002:283-284.