臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生臨床應(yīng)用解剖學(xué)教學(xué)改革探索

張蓮香，孫向平，萬 定，楊再超，李軍平，秦 毅，文玉軍，牛建國 (寧夏醫(yī)科大學(xué)顱腦疾病重點實驗室， 銀川 7000； 寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系； 寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院外科；寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科； 寧夏國龍醫(yī)院骨科； 通訊作者)

臨床應(yīng)用解剖學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)研究生教育中一門重要的橋梁學(xué)科，是順應(yīng)臨床外科新技術(shù)、新術(shù)式等發(fā)展需要產(chǎn)生的一門學(xué)科，是從臨床應(yīng)用的角度進(jìn)行人體形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)和研究，以解決臨床尤其是外科學(xué)中出現(xiàn)的各種臨床問題為目的。其教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生具有扎實的解剖學(xué)理論知識和操作技能、應(yīng)用解剖學(xué)知識解決臨床問題的能力以及結(jié)合臨床應(yīng)用解剖學(xué)的科研思維和創(chuàng)新意識。臨床應(yīng)用解剖學(xué)的發(fā)展，極大提高了外科疾病的診斷和治療水平。因此，這門課對授課教師提出了較高的要求。目前授課教師為從教15年以上的教師，畢業(yè)多年后對臨床知識的認(rèn)識較陳舊，對臨床新技術(shù)、新方法、新進(jìn)展知識和技能欠缺。以往的教學(xué)為基于人體解剖學(xué)臨床相關(guān)理論知識的拓展和局部解剖學(xué)操作。此種教學(xué)形式及教學(xué)方法已不符合時代發(fā)展的要求，必須改革教學(xué)內(nèi)容、方法和教學(xué)手段，以達(dá)到培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 教學(xué)現(xiàn)狀

1.1.1 教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)目標(biāo)脫節(jié)，內(nèi)容與本科階段內(nèi)容有一定重復(fù) 選修本課程的學(xué)生主要是臨床各專業(yè)研究生，具有一定的解剖基礎(chǔ)知識。課程理論授課內(nèi)容主要是在本科局部解剖學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床應(yīng)用的知識拓展；考核以理論測試結(jié)合局解操作或撰寫綜述。這種授課和考核造成很多學(xué)生為了拿到學(xué)分把過多精力花在理論知識的記憶上，而忽視基于臨床應(yīng)用的解剖操作，難以達(dá)到課程教學(xué)目標(biāo)的要求。

1.1.2 教學(xué)內(nèi)容深度不夠，與臨床應(yīng)用不能很好銜接 國內(nèi)絕大多數(shù)院校的解剖學(xué)教師長期從事教學(xué)工作，不參與臨床實踐工作，缺少到臨床繼續(xù)學(xué)習(xí)的機會，臨床相關(guān)知識陳舊，特別是對臨床新技術(shù)、新方法不了解，難以將課堂授課內(nèi)容與臨床應(yīng)用進(jìn)行恰當(dāng)準(zhǔn)確的聯(lián)系。我校解剖學(xué)教師同樣存在這樣的問題，尤其對某些局部的解剖學(xué)知識的應(yīng)用遠(yuǎn)不如相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師，使得教學(xué)達(dá)不到應(yīng)有的深度。

1.2 學(xué)生現(xiàn)狀：創(chuàng)新意識和能力不強

由于學(xué)生研究生教育之前的學(xué)習(xí)背景差異較大，在本課程的學(xué)習(xí)中，學(xué)生只是單純?nèi)ナ煜じ鱾€部位的解剖結(jié)構(gòu)，而沒有充分應(yīng)用大體老師去深度思考如何解決臨床問題，創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力沒有得到很好的啟發(fā)。如何在實驗教學(xué)中引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的知識的應(yīng)用能力、操作實踐能力、科研思維、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊精神是本課程在教學(xué)中需要加強的。

1.3 大體老師在教學(xué)過程中沒有最大程度被利用

① 學(xué)生在解剖操作中更多的是解剖辨認(rèn)重要的神經(jīng)、血管、肌肉等結(jié)構(gòu)，忽略微細(xì)結(jié)構(gòu)，而在臨床應(yīng)用中很多微細(xì)結(jié)構(gòu)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素；②研究生有不同的專業(yè)背景，更關(guān)注自己專業(yè)方面的解剖，較少花時間解剖和本專業(yè)聯(lián)系不密切的部位，使得標(biāo)本沒有得到充分的利用；③一些結(jié)構(gòu)復(fù)雜且位置深在，如面深部、顱底、關(guān)節(jié)和脊柱等由于操作具有一定難度，學(xué)生不知在臨床如何應(yīng)用，同時由于尸體用甲醛固定，氣味難聞，操作時間太長會頭痛、惡心、過敏等，很多學(xué)生放棄了進(jìn)一步探究。

綜上，為在有限的學(xué)時里利用現(xiàn)有的教學(xué)條件，使臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)研究生盡快掌握臨床應(yīng)用解剖學(xué)知識，并將所學(xué)知識與臨床應(yīng)用及實踐緊密結(jié)合，密切關(guān)注臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究前沿與動態(tài)，大膽探索與嘗試新技術(shù)、新方法，為后期在臨床學(xué)習(xí)與工作打下堅實的基礎(chǔ)，本課程組結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外臨床醫(yī)師培養(yǎng)和臨床應(yīng)用解剖學(xué)教學(xué)改革經(jīng)驗以及本課程組前期局部解剖學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗[1-5]，對臨床及相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)碩士研究生選修的臨床應(yīng)用解剖學(xué)課程的教學(xué)和考核方式等進(jìn)行改革，實施一體化分層次教學(xué)，以夯實解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，鍛煉實際操作能力、培養(yǎng)應(yīng)用所學(xué)知識解決問題的能力、創(chuàng)新意識、科研思維和團(tuán)隊精神。

2 教學(xué)改革

2.1 教學(xué)模式的改革

2.1.1 教學(xué)改革前的教學(xué)模式：由本課程組教師完成教學(xué) 教師依據(jù)學(xué)生專業(yè)方向講授臨床應(yīng)用解剖學(xué)理論知識，要求學(xué)生進(jìn)行局部解剖學(xué)操作(學(xué)生按照專業(yè)分部位操作，不操作者結(jié)合解剖學(xué)與專業(yè)撰寫綜述)。

2.1.2 教學(xué)改革后教學(xué)模式：由本課程組教師、臨床醫(yī)師和學(xué)生共同參與完成教學(xué) ①課程組教師講授臨床應(yīng)用解剖學(xué)理論知識；②課程組教師結(jié)合專業(yè)的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)導(dǎo)讀，學(xué)生隨后完成約3 000字左右的綜述；③ 臨床醫(yī)師、課程組教師和學(xué)生共同完成局部解剖學(xué)操作、手術(shù)入路探索以及基于臨床應(yīng)用解剖學(xué)的科學(xué)研究。

2.2 授課內(nèi)容、方法與步驟的改革

我們將臨床應(yīng)用解剖學(xué)教學(xué)內(nèi)容根據(jù)局部解剖部位結(jié)合學(xué)生專業(yè)分為：頭頸部，胸腹部，盆部、會陰、腹膜后隙，脊柱、四肢應(yīng)用解剖學(xué)4個模塊進(jìn)行學(xué)習(xí)。①教師介紹與上述四個模塊相關(guān)的臨床應(yīng)用解剖學(xué)理論知識。②教師結(jié)合相關(guān)專業(yè)臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究進(jìn)展與前沿動態(tài)開展文獻(xiàn)導(dǎo)讀及綜述。為較好地將臨床應(yīng)用解剖學(xué)與臨床各專業(yè)研究緊密結(jié)合，教師為學(xué)生概要介紹與上述4個模塊相關(guān)的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究進(jìn)展與前沿動態(tài)文獻(xiàn)導(dǎo)讀，旨在拋磚引玉，讓學(xué)生結(jié)合本專業(yè)查閱文獻(xiàn)，完成3 000字左右的綜述，并在后期考核時與同學(xué)分享。③學(xué)生在學(xué)習(xí)四個模塊理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)行實地操作，熟悉各部分的層次結(jié)構(gòu)以及各器官、結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。④課程組設(shè)計與臨床應(yīng)用密切聯(lián)系的、臨床常見的、低年資醫(yī)師就可完成的手術(shù)作為實驗內(nèi)容，在此過程中將解剖學(xué)知識、臨床手術(shù)入路及研究前沿動態(tài)與科學(xué)研究結(jié)合起來，探索新的手術(shù)方式等。頭頸部：顱腦不同部位手術(shù)入路的選擇；氣管插管術(shù)手術(shù)入路與操作步驟；甲狀腺次全切除手術(shù)入路與操作步驟。盆部、會陰：腹盆部不同手術(shù)切口的選擇；膀胱穿刺入路與要點；腎囊封閉術(shù)的入路與要點；腎切除手術(shù)入路選擇。四肢與脊柱：膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路與要點；髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路與要點；肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路要點；新術(shù)式嘗試：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡入路入口選擇。

2.3 考核改革

考核改革包括考核內(nèi)容和考核方式兩方面的改革。通過創(chuàng)新考核內(nèi)容和方式，并加大形成性評價比例，加強學(xué)生的過程性學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和提高學(xué)生的實踐能力、創(chuàng)新思維、應(yīng)用知識分析解決問題能力和團(tuán)隊協(xié)助精神。

2.3.1 教學(xué)改革前的考核 理論知識考核占80%；學(xué)生單獨完成局部解剖操作和結(jié)構(gòu)講解，不操作的同學(xué)撰寫綜述，占20%。

2.3.2 教學(xué)改革后的考核 改革后的考核包括理論考核和實踐考核。理論考核以案例分析為主，旨在夯實學(xué)生解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，加強學(xué)生應(yīng)用解剖學(xué)知識分析、解決臨床問題能力的培養(yǎng)，綜述部分為學(xué)生結(jié)合臨床應(yīng)用解剖學(xué)及專業(yè)研究進(jìn)展與動向而撰寫，旨在培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和科研意識，占60%。實踐考核為分享式考核，占40%，旨在培養(yǎng)學(xué)生操作實踐能力、知識應(yīng)用能力、科研創(chuàng)新思維意識和團(tuán)隊協(xié)助精神。實踐考核包括:①局部解剖操作的完成和結(jié)構(gòu)講解；②手術(shù)入路探索：解剖基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用相結(jié)合新術(shù)式的探索；③教師結(jié)合理論知識、局部操作、手術(shù)入路、科研進(jìn)展，分組講解并組織討論。小組成員須選擇不同的專題或同一專題須從不同角度講解，各專業(yè)小組之間可以互相討論?？己擞梢酝膯为毧己俗?yōu)殚_放式、分享式的探討學(xué)習(xí)。

3 教學(xué)改革的優(yōu)點

教學(xué)全過程由本課程教師、臨床醫(yī)師和學(xué)生共同參與完成，真正實現(xiàn)了由以教師為主導(dǎo)向以教師為指導(dǎo)、以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；考核方式的改革打破了“一錘定音”的考核模式，加大了形成性評價的比例，同時考核不再是保密性的，而是分享性的，既鍛煉和提高了學(xué)生的能力，也體現(xiàn)出教學(xué)中多學(xué)科交叉與滲透的教學(xué)理念。

我們通過教學(xué)改革，使以解剖學(xué)內(nèi)容為主的教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床應(yīng)用為主，兼顧專業(yè)知識的擴展，強調(diào)實用性、前沿性、學(xué)科交叉性，增加研討型和實踐訓(xùn)練課，夯實解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，加強對學(xué)生的實踐能力、創(chuàng)新能力及基于解剖學(xué)的科研意識和團(tuán)隊精神的培養(yǎng)，達(dá)到教學(xué)相長的目的，同時也促進(jìn)以教學(xué)促科研、以科研反哺教學(xué)的良性循環(huán)。教師通過參與臨床醫(yī)師的講座和評閱學(xué)生綜述，獲取了最新的臨床應(yīng)用解剖知識和研究新進(jìn)展，提升了授課時結(jié)合臨床的效果；臨床醫(yī)師通過講授臨床手術(shù)入路和操作步驟，與學(xué)生一起探討臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究前沿與動態(tài)，也提高自身解剖學(xué)知識和教學(xué)水平；同時教學(xué)改革也促進(jìn)以教學(xué)促科研、以科研反哺教學(xué)的良性循環(huán)，以推動醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。