高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的實(shí)踐與思考

★ 潘華新梁沛華 王宏 王爍 曹敏（廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510006）

隨著我國高等教育的跨越式發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，特別是地方高等醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)著為廣大基層醫(yī)院培養(yǎng)大批高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生人才的重任，招生規(guī)模擴(kuò)大的比例更高。大規(guī)模的擴(kuò)招帶來了一系列的教學(xué)問題，尤其是臨床教學(xué)資源不足日益成為制約高等醫(yī)學(xué)教育持續(xù)、健康發(fā)展的瓶頸。而臨床教學(xué)基地是完成高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)任務(wù)的主要場所，其數(shù)目的多少和質(zhì)量的高低直接影響著醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。按照國家對高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的要求，在校生數(shù)與附屬醫(yī)院的床位數(shù)之比應(yīng)為1：1。教育部本科教學(xué)工作水平評估優(yōu)秀指標(biāo)要求生均床位數(shù)之比為1：1，合格標(biāo)準(zhǔn)為不少于1：0.5。而地方高等醫(yī)學(xué)院校由于各種原因，僅靠直屬附屬醫(yī)院很難達(dá)到這一要求。在這種情況下，建立非直屬附屬醫(yī)院就成為保證高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要舉措[1]。我校自1998年開始非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)工作，經(jīng)過10多年的建設(shè)和發(fā)展實(shí)踐，取得了一定的成果，為“大眾化教育”階段的高等醫(yī)學(xué)教育提供了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 非直屬附屬醫(yī)院的界定

非直屬附屬醫(yī)院是相對高等醫(yī)學(xué)院校直屬附屬醫(yī)院而言的，指與學(xué)校建立有穩(wěn)定的教學(xué)協(xié)作關(guān)系，具有直屬附屬醫(yī)院基本條件和功能但又沒有隸屬關(guān)系的校外臨床教學(xué)基地。它既是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的中心，又是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基地。教育部評估專家對非直屬附屬醫(yī)院的認(rèn)定主要包括四個(gè)基本條件：學(xué)校與醫(yī)院有建設(shè)非直屬附屬醫(yī)院的協(xié)議，并經(jīng)行政部門批準(zhǔn)；能夠完成臨床教學(xué)全過程的三級以上醫(yī)院；臨床教學(xué)組織機(jī)構(gòu)及管理制度健全；有一屆以上完整的畢業(yè)生。其在體制上不同于附屬醫(yī)院，與高等醫(yī)學(xué)院校不存在隸屬關(guān)系；在功能上又不同于教學(xué)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院，承擔(dān)了臨床課程的全程教學(xué)任務(wù)[2]。符合條件的醫(yī)院成為非直屬附屬醫(yī)院后原有的隸屬關(guān)系、管理體制、人員編制、資產(chǎn)及經(jīng)費(fèi)渠道以及醫(yī)療衛(wèi)生、服務(wù)面向均保持不變，但其教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、繼續(xù)教育等工作納入高等醫(yī)學(xué)院校管理體系。

2 我校非直屬附屬醫(yī)院的發(fā)展歷程

1998年始，我校根據(jù)原國家教委衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》（教高[1992]8號）以及廣東省普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理領(lǐng)導(dǎo)小組《廣東省普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理辦法》和《廣東省普通高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院認(rèn)定方案》進(jìn)行非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)。選擇具有非直屬附屬醫(yī)院認(rèn)定條件的教學(xué)醫(yī)院并達(dá)成共建意向，在征得地方衛(wèi)生行政部門同意后提出書面申請，省臨床教學(xué)基地管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意后組織專家組進(jìn)行評審認(rèn)定。深圳市中醫(yī)院成為我校第一批非直屬附屬醫(yī)院。經(jīng)過多年的建設(shè)和發(fā)展，我校共有21個(gè)所非直屬附屬醫(yī)院，年門診量總數(shù)達(dá)1 400萬人次，病床總數(shù)達(dá)13 700多張，碩博士導(dǎo)師總數(shù)超過300人，正副教授總數(shù)約800人，每年承擔(dān)我校約2 000人次的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)工作。

3 有關(guān)非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的思考

3.1 非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的成效

非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)，一方面有效地緩解高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大后臨床教學(xué)資源緊張的矛盾，給臨床教學(xué)質(zhì)量提供了必要的條件保障。另一方面，極大地促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)教研全面發(fā)展，使其醫(yī)療、教學(xué)和科研水平得到很大程度的提升。同時(shí)，進(jìn)一步密切了學(xué)校與醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成了相互支持，、共同發(fā)展的良性互動關(guān)系[3]。

3.1.1 學(xué)生在非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)中大獲裨益

非直屬附屬醫(yī)院充足的病源，為學(xué)生提供了更多的實(shí)踐動手機(jī)會，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神和動手能力。特別是非直屬附屬醫(yī)院建成后，每所醫(yī)院帶教學(xué)生數(shù)量減少，生均管理床位數(shù)增加，使學(xué)校有條件對原來的臨床理論教學(xué)、見習(xí)教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)方式方法進(jìn)行徹底的改革，實(shí)現(xiàn)了“床邊”教學(xué)，理論和實(shí)踐結(jié)合更加緊密。對在非直屬附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的部分學(xué)生的調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學(xué)生反映教學(xué)效果良好。其中，有不少學(xué)生被所在的非直屬附屬醫(yī)院直接錄用，或考取了研究生，直接或間接提高了畢業(yè)生就業(yè)率。

3.1.2 學(xué)校整體辦學(xué)實(shí)力顯著提高

地方高等醫(yī)學(xué)院校在現(xiàn)行教育體制下通過非直屬附屬醫(yī)院的建設(shè)，充分利用社會教育、衛(wèi)生資源，拓寬辦學(xué)渠道，加強(qiáng)與社會的聯(lián)系，提高地方高等醫(yī)學(xué)院校的規(guī)模效益，增加辦學(xué)活力，緩解學(xué)校擴(kuò)招帶來的壓力，有利于培養(yǎng)更多高素質(zhì)的、具有創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才。

3.1.3 非直屬附屬醫(yī)院綜合水平有效提高

非直屬附屬醫(yī)院充分利用高校的技術(shù)、知識、人才優(yōu)勢，通過教學(xué)工作，臨床醫(yī)師的專業(yè)知識不斷更新，診療水平得到了較大提高，優(yōu)秀的專業(yè)教師也獲得了相應(yīng)的教授職稱和碩士研究生導(dǎo)師資格，無形中提高了社會醫(yī)院的綜合競爭實(shí)力，為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展注入了強(qiáng)大的活力。以深圳市中醫(yī)院為例，在成為我校的非直屬附屬醫(yī)院后，其教學(xué)、科研及對外交流等層次水平不斷提高，醫(yī)院現(xiàn)有正高級職稱100余人，副高級職稱200余人；有享受國務(wù)院特殊津貼專家4人，市政府特殊津貼專家4人，國家高級師帶徒專家4人，廣東省名中醫(yī)8人；博士生導(dǎo)師6人、碩士生導(dǎo)師50多人，臨床教研室20多個(gè)，已形成博士、碩士、本科、?？?、自考等多層次的教學(xué)體系，并先后與美國Temple大學(xué)、費(fèi)城Thomas Jefferson醫(yī)學(xué)院、德國Medical Park康復(fù)醫(yī)院建立臨床協(xié)作關(guān)系，與香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、香港浸會大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、香港執(zhí)業(yè)中醫(yī)師學(xué)會、香港中醫(yī)學(xué)會會立中醫(yī)學(xué)院、香港國際針灸學(xué)院等建立了固定的教學(xué)協(xié)作及學(xué)術(shù)交流關(guān)系；有20多個(gè)專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體掛靠該院成立。

3.2 非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)和建議[4]

我校通過多年的實(shí)踐與探索，在管理非直屬附屬醫(yī)院過程中引入ISO9001質(zhì)量管理體系，以PD?CA循環(huán)法為核心，摸索出了一套行之有效的方法和機(jī)制，在促進(jìn)非直屬附屬醫(yī)院醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展和保證臨床教學(xué)質(zhì)量方面產(chǎn)生了積極的作用。PDCA循環(huán)法最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，包括以下 4個(gè)階段：P(Plan—計(jì)劃)、D(Do—執(zhí)行)、C(Check—檢查)、A(Action—處理)，PDCA則是由以上4個(gè)英文單詞的第1個(gè)字母組成[5]。PDCA循環(huán)法是在現(xiàn)代企業(yè)管理中經(jīng)實(shí)踐證明了的非常有效的質(zhì)量管理手段之一，其科學(xué)性、程序性及有效性同時(shí)適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)管理等范疇。

3.2.1 擬定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與管理計(jì)劃(Plan)

3.2.1.1 嚴(yán)把入口關(guān)。非直屬附屬醫(yī)院在臨床教學(xué)工作中發(fā)揮著非常重要的作用，嚴(yán)把入口關(guān)是保證非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)質(zhì)量和臨床教學(xué)水平的重要前提。我校設(shè)置的非直屬附屬醫(yī)院均是在廣東省高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理領(lǐng)導(dǎo)小組評審認(rèn)定的教學(xué)醫(yī)院并且與我校有多年臨床教學(xué)合作關(guān)系的基礎(chǔ)上經(jīng)過嚴(yán)格的評審和認(rèn)定的。醫(yī)院的教學(xué)條件、教學(xué)管理和教學(xué)實(shí)施必須達(dá)到非直屬附屬醫(yī)院評審認(rèn)定的要求，并且具有多年臨床實(shí)踐教學(xué)的積累。

3.2.1.2 嚴(yán)格教師聘任與管理。非直屬附屬醫(yī)院的臨床帶教教師是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，我校非常重視臨床教師的聘任和管理工作，制定了非直屬附屬醫(yī)院教師聘任管理辦法。管理辦法對臨床教師的聘任條件、職務(wù)和期限作了明確的規(guī)定，并對其實(shí)行嚴(yán)格管理，臨床教師屆滿考核不合格的不再續(xù)聘。為了有效地激勵臨床教師做好臨床帶教工作，我校還制定了優(yōu)秀臨床帶教教師獎勵辦法，對在臨床帶教工作中表現(xiàn)突出的優(yōu)秀人員進(jìn)行表彰。

3.2.2 實(shí)施干預(yù)措施(Do)

3.2.2.1 加強(qiáng)臨床師資培訓(xùn)。加強(qiáng)臨床帶教師資培訓(xùn)是高等醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)之一。長期以來，我校非常重視非直屬附屬醫(yī)院臨床帶教教師的培訓(xùn)工作，學(xué)校每年至少舉辦一期臨床骨干教師培訓(xùn)班，重點(diǎn)加強(qiáng)教學(xué)意識和臨床帶教方法培訓(xùn)，近年來共舉辦了8期培訓(xùn)班，近2 300人次參加了培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。除了舉辦專門的臨床骨干教師培訓(xùn)班之外，學(xué)校和臨床醫(yī)學(xué)院還組織專家到各非直屬附屬醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)或示范教學(xué)，非直屬附屬醫(yī)院也組織臨床帶教教師到臨床醫(yī)學(xué)院（附屬醫(yī)院）進(jìn)行觀摩和學(xué)習(xí)，收到了很好的成效。

3.2.2.2 實(shí)行院院對口聯(lián)系。我校非直屬附屬醫(yī)院在管理和聯(lián)絡(luò)機(jī)制上實(shí)行學(xué)校-學(xué)院-醫(yī)院三級管理機(jī)制，在學(xué)校統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下非直屬附屬醫(yī)院與臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)行對口聯(lián)系，臨床醫(yī)學(xué)院的教學(xué)管理、學(xué)生管理、臨床帶教、考核鑒定、檢查指導(dǎo)直接輻射到各自所聯(lián)系的非直屬附屬醫(yī)院。非直屬附屬醫(yī)院在?？茖２〗ㄔO(shè)、重大科研項(xiàng)目申報(bào)以及臨床骨干人員進(jìn)修培訓(xùn)等方面也充分利用臨床醫(yī)學(xué)院的各種優(yōu)勢資源。實(shí)踐證明，實(shí)行院院對口聯(lián)系是促進(jìn)非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)、保證臨床教學(xué)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展的互利共贏的最直接和最有效的合作機(jī)制。

3.2.2.3 加強(qiáng)交流與溝通。交流與溝通是保持校院良好合作關(guān)系和各項(xiàng)工作得以順利開展的前提。我校與非直屬附屬醫(yī)院之間通過多種方式和不同層面的交流與溝通建立了有效的交流互動平臺。學(xué)校每年召開一次臨床教學(xué)基地工作會議，總結(jié)和交流臨床教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)下年度工作要點(diǎn)；學(xué)校每年深入各非直屬附屬醫(yī)院召開一次現(xiàn)場辦公會，研究解決非直屬附屬醫(yī)院臨床教學(xué)工作存在的問題；學(xué)校每年年終召開中層以上干部會議，非直屬附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)邀參加，了解學(xué)校情況。此外，臨床教學(xué)初終期的交接、臨床教學(xué)中期檢查指導(dǎo)以及學(xué)校和臨床醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)不定期走訪等也進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)校與非直屬附屬醫(yī)院的交流與溝通。

3.2.3 檢查考核(Check)

開展教學(xué)評估。事實(shí)證明教學(xué)評估是促進(jìn)教學(xué)建設(shè)的有效手段。為了促進(jìn)非直屬附屬醫(yī)院教學(xué)建設(shè)，保證臨床教學(xué)質(zhì)量，我校根據(jù)國家和廣東省有關(guān)非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)管理辦法，制訂了非直屬附屬醫(yī)院臨床教學(xué)工作水平評估方案和評分細(xì)則，并組織專家對其教學(xué)條件、教學(xué)管理、教學(xué)實(shí)施進(jìn)行全面客觀的評估。引起了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，激發(fā)了醫(yī)院的教學(xué)熱情，有效地促進(jìn)了醫(yī)院的教學(xué)建設(shè)。

進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量檢查。為了保證非直屬附屬醫(yī)院臨床專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量、促進(jìn)臨床教學(xué)基地規(guī)范化帶教進(jìn)程，2012年4月至5月，即在臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)的后期，學(xué)校組織內(nèi)、外、婦、兒科專家到畢業(yè)實(shí)習(xí)生較多的10所非直屬附屬醫(yī)院進(jìn)行了畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量檢查。通過檢查，不僅對畢業(yè)實(shí)習(xí)生和帶教教師在“學(xué)”與“教”兩方面的狀況有了總體了解，而且通過專家的意見反饋對各非直屬附屬醫(yī)院的師生給予了具體指導(dǎo)。

3.2.4 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)方法和持續(xù)改進(jìn)(Action)

每年進(jìn)行一次全面再評價(jià)和總結(jié)，比較各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，評價(jià)干預(yù)措施的效果。通過總結(jié)和再評價(jià)，修訂評價(jià)指標(biāo)，使之更為恰當(dāng)?shù)胤从撤侵睂俑綄籴t(yī)院的教學(xué)水平并具有持續(xù)的可比性；修正干預(yù)措施和考核督查辦法，使之更為有效地輔助計(jì)劃的實(shí)施。擬定新一輪的干預(yù)計(jì)劃，提升干預(yù)目標(biāo)，全面提高非直屬附屬醫(yī)院教學(xué)、科研、臨床等水平。

PDCA循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，每個(gè)環(huán)節(jié)相互滲透，又相互支持，難以截然割斷[6]。通過擬定標(biāo)準(zhǔn)和管理計(jì)劃-實(shí)施干預(yù)-檢查考核-總結(jié)這樣的不斷循環(huán)，實(shí)施更為有效的干預(yù)措施，不斷地螺旋式提高非直屬附屬醫(yī)院管理的水平。

3.3 非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)展望

非直屬附屬醫(yī)院作為我國高等醫(yī)學(xué)教育的新生事物，在我國高等醫(yī)學(xué)教育中扮演著越來越重要的角色，非直屬附屬醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量直接影響到整個(gè)高等醫(yī)學(xué)教育，只有加強(qiáng)對非直屬附院教學(xué)管理，才能確保教學(xué)質(zhì)量的提高。結(jié)合我校多年來的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為從教學(xué)管理層面上來看還有待進(jìn)一步改善。首先，我們要更新管理意識，在現(xiàn)有三級管理機(jī)制模式下，將管理從現(xiàn)有的教師和管理人員本位轉(zhuǎn)向?qū)W生本位。其次，改善教學(xué)管理手段和方式，進(jìn)一步加強(qiáng)校本部和非直屬附院之間的網(wǎng)絡(luò)連接，積極推進(jìn)信息化管理，實(shí)現(xiàn)資源共享。第三，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控工作，盡快構(gòu)建適合非直屬附院教學(xué)質(zhì)量管理的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系[7]。

非直屬附屬醫(yī)院的建設(shè)絕非一日之功，在以后的發(fā)展過程中我們將會再接再厲，不斷改進(jìn)和完善，最終使非直屬附屬醫(yī)院的各項(xiàng)教學(xué)工作全面達(dá)到直屬附屬醫(yī)院的教學(xué)水平，這將成為我校非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的下一個(gè)新目標(biāo)。

[1]程子軍.完善醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)教育途徑[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué).2005.26.

[1]蔣堯傳，仇小強(qiáng)，羅偉生，等.建設(shè)高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院的實(shí)踐與思考[J].華夏醫(yī)學(xué)，2007，20（5）：1 087-1 089.

[2]許勁松，沈勝娟，戴伯軍.非直屬臨床醫(yī)學(xué)院建設(shè)的實(shí)踐與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，(2)：76-78.

[3]雒保軍.非直屬附屬醫(yī)院1O10年建設(shè)的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（3）：433-435.

[4]王宏，李紅，劉文紅.高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)存在的問題與對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(2)：45-46.

[5]任真年.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：65-70.

[6]吳紅衛(wèi)，鄭企琨，楊澤民.運(yùn)用PDCA循環(huán)構(gòu)建抗菌藥物臨床應(yīng)用的評價(jià)與干預(yù)系統(tǒng)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（13）：1 121-1 122.

[7]唐湘涓，陳軍，張厚德.強(qiáng)化教學(xué)管理確保非直屬附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量的提高[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，25(3)：344-345.