對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的認(rèn)識(shí)與思考

應(yīng)嵐 賀曉鳴

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已越來(lái)越多地應(yīng)用到醫(yī)院管理的方方面面[1]，醫(yī)療制度、操作流程、質(zhì)控手段、各種診療規(guī)范等，都需要在實(shí)踐的過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷改進(jìn)。

在我院創(chuàng)建三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的過(guò)程中，我們選擇的質(zhì)量管理工具是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的PDCA質(zhì)量環(huán)，并廣泛地應(yīng)用于各部門(mén)、各環(huán)節(jié)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。然而作為醫(yī)療行業(yè)，與企業(yè)的生產(chǎn)鏈存在著顯著的差異，豐田公司的精益管理[2]可以使一個(gè)零部件的裝載時(shí)間控制在幾秒鐘，而誤差不超過(guò)0.01‰，機(jī)械自動(dòng)化以及可控、量化的質(zhì)量指標(biāo)使改進(jìn)工作變得更有可能，也更容易實(shí)施。但在患者的診療過(guò)程中，即使是患者得了同樣的疾病，也因個(gè)體差異不同而需要區(qū)別對(duì)待，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)上，我們沒(méi)有辦法做到指標(biāo)的詳細(xì)量化，導(dǎo)致了改進(jìn)的方向存在一定的誤區(qū)。

在評(píng)審專(zhuān)家組檢查時(shí)，專(zhuān)家們友善地向我們提出了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作存在的不足，在與其他醫(yī)院的交流學(xué)習(xí)過(guò)程中，我們也深刻認(rèn)識(shí)到現(xiàn)階段的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)未觸及改進(jìn)的內(nèi)涵，沒(méi)有將改進(jìn)的最大作用發(fā)揮出來(lái)。差距就是動(dòng)力，這一結(jié)論，是對(duì)我們工作的一個(gè)教訓(xùn)更是一次重新認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)，怎樣的PDCA才是適合醫(yī)院發(fā)展的，才稱(chēng)得上真正意義上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)呢？

為此，我們系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了戴明博士的PDCA質(zhì)量循環(huán)理念，雖然只是看似簡(jiǎn)單的計(jì)劃、執(zhí)行、檢查與行動(dòng)[3]，每一步都需要進(jìn)行剖析，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，產(chǎn)生最佳的效益。

計(jì)劃過(guò)程首先要選定一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)的縱軸，如：急診綠色通道制度的實(shí)施（以下均以此為案例說(shuō)明），針對(duì)中心議題涉及的改進(jìn)方面列出時(shí)間象限表見(jiàn)圖1，分清輕重緩急。

通過(guò)此方法在諸多影響因素中找出關(guān)鍵因素，即找出存在問(wèn)題中的主要問(wèn)題，在急診綠色通道制度的實(shí)施改進(jìn)上，我們列出了多個(gè)影響因素：如綠色通道的標(biāo)識(shí)，綠色通道的指揮者，綠色通道相關(guān)部門(mén)職責(zé)分工，綠色通道的開(kāi)通程序，急診室與輔助科室之間的銜接，綠色通道開(kāi)通后的程序補(bǔ)救等。利用此方法，我們依次將各影響因素?cái)[到象限的合理位置，最終一致認(rèn)為關(guān)鍵問(wèn)題是各部門(mén)的職責(zé)分工不明確，導(dǎo)致了流程不暢通，只要各部門(mén)各司其職，流程就能順暢地進(jìn)行。抓住了主心骨，進(jìn)而針對(duì)此問(wèn)題制定改進(jìn)的步驟與目標(biāo)。

執(zhí)行過(guò)程按照計(jì)劃步驟，首先對(duì)操作依據(jù)進(jìn)行修正，我們根據(jù)實(shí)際情況修訂了急診綠色通道制度，明確界定了急診科、收費(fèi)處、以及各輔助檢查科室的職責(zé)要求。根據(jù)職責(zé)制定了詳細(xì)的工作流程，召集各相關(guān)科室召開(kāi)了協(xié)調(diào)會(huì)，保證每一個(gè)環(huán)節(jié)銜接順暢。急診科醫(yī)師把握綠色通道的適用范圍，實(shí)施搶救，總值班授權(quán)開(kāi)啟綠色通道，護(hù)士負(fù)責(zé)收集信息，登記并蓋“綠色通道”章，收費(fèi)處進(jìn)入綠色通道收費(fèi)系統(tǒng)，各輔助檢查科室根據(jù)綠色通道專(zhuān)用章進(jìn)行優(yōu)先檢查，各環(huán)節(jié)同時(shí)進(jìn)行，有條不紊，最大限度地控制了綠色通道開(kāi)啟、執(zhí)行的時(shí)間，待患者病情緩解后由家屬補(bǔ)交費(fèi)用，并將綠色通道開(kāi)通備案表上交醫(yī)務(wù)部。至此，綠色通道執(zhí)行完畢。在臨床實(shí)踐中，各科室的配合情況良好，也從側(cè)面反映了該制度與流程的可實(shí)施性。

監(jiān)督過(guò)程執(zhí)行的有效性最關(guān)鍵的是執(zhí)行力的保證[4]，而執(zhí)行力的保證很大程度依賴(lài)日常的檢查與追蹤。一是檢查各科室是否按照計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)，二是可以在檢查中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，指導(dǎo)下一階段的循環(huán)改進(jìn)。在制度實(shí)行以后，醫(yī)務(wù)部先后組織了2次急診綠色通道的應(yīng)急演練，并接受了1次實(shí)際突發(fā)群體醫(yī)療事件，演練及實(shí)戰(zhàn)的過(guò)程就是監(jiān)督的過(guò)程，各部門(mén)是否有效地執(zhí)行了流程，都能真實(shí)地反映出來(lái)。此外，我們還利用各科室互相監(jiān)督的方式來(lái)保證制度的實(shí)行，某部門(mén)的前后環(huán)節(jié)，哪個(gè)不暢通了都可以告知醫(yī)務(wù)部，進(jìn)行協(xié)調(diào)督促，最大限度地保證制度執(zhí)行。

行動(dòng)過(guò)程此步驟已進(jìn)入一個(gè)PDCA循環(huán)的尾聲階段，即通過(guò)此前的計(jì)劃、執(zhí)行與檢查，我們獲得了什么績(jī)效，還存在什么未解決的問(wèn)題，或者又產(chǎn)生了什么新的問(wèn)題。在綠色通道制度的實(shí)施改進(jìn)中，我們收獲了一項(xiàng)操作性較強(qiáng)的急診綠色通道制度與綠色通道執(zhí)行流程，并由此伴生了各科室針對(duì)此制度的改進(jìn)與科室內(nèi)部流程的梳理。如放射科對(duì)于急診綠色通道的患者規(guī)定了檢查程序及出具報(bào)告的時(shí)間；急診科設(shè)計(jì)了專(zhuān)門(mén)的綠色通道章、袖標(biāo)等使用標(biāo)識(shí)。在改進(jìn)中也突顯了一些新的問(wèn)題，如急診綠色通道的收費(fèi)如何更快地實(shí)施，綠色通道一卡通如何真正實(shí)現(xiàn)，這又產(chǎn)生了新一輪的PDCA改進(jìn)。

就這樣，在前一次PDCA循環(huán)之后，又一個(gè)關(guān)于此核心問(wèn)題的循環(huán)開(kāi)始了。在周而復(fù)始的改進(jìn)中，我們漸漸感受到PDCA帶給我們工作上的幫助，一個(gè)個(gè)棘手的問(wèn)題迎刃而解，原本混亂的思緒也變得清晰起來(lái)，我們很清楚下一步的行動(dòng)，也預(yù)見(jiàn)了質(zhì)量改進(jìn)的結(jié)果。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在時(shí)間上沒(méi)有特殊的要求，一個(gè)循環(huán)可以持續(xù)一個(gè)星期、一個(gè)月、甚至半年，我們的目標(biāo)是要通過(guò)不斷地循環(huán)，不斷地積累，真正地改進(jìn)，更好地服務(wù)患者，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)能力。

在醫(yī)療管理越來(lái)越規(guī)范化的今天，各種管理手段的學(xué)習(xí)與應(yīng)用有助于我們更好地進(jìn)行醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，使醫(yī)院的發(fā)展更上一個(gè)臺(tái)階。

1 伍杏容.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(1):107

2 袁進(jìn).豐田汽車(chē)公司實(shí)施精益管理對(duì)醫(yī)療行業(yè)的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25(2):77

3 汪雪梅.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在住院患者告知制度中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(9):1177

4 李玉明.以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(5):25