基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的調(diào)查分析

■ 程蘇華 李敬偉 王文鳳 陳 偉 田獻(xiàn)氫 劉 方 鄭雪倩 高樹寬

20世紀(jì)50年代以來，中國逐步建立了有時(shí)代特色的醫(yī)療保障體系，主要包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。但是隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代的需求，因此國務(wù)院于1998年12月14日發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的決定》。

從1999年開始，全國各地根據(jù)實(shí)際情況逐步建立了包括城鎮(zhèn)職工和居民在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各地成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），并由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核和選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)院），雙方簽署《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書》，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)則、雙方的義務(wù)和權(quán)利等。

經(jīng)過十幾年的不斷發(fā)展，各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了長足的進(jìn)步，但是其中也存在著一些問題需要進(jìn)一步探討和完善。本研究是基于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書》的內(nèi)容，了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的結(jié)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書》實(shí)施中的意見，分析和探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式，提出研究建議。

1 調(diào)查對(duì)象

1.1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

本次調(diào)查共回收來源于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的問卷20份，其中北京市17份，占85％，其他省市3份，涉及3個(gè)省市。北京市均來源于北京的各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，山東和江蘇的問卷均來源于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，廣西的問卷來源于省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

1.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

本次調(diào)查共回收來源于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問卷18份。18所醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院13所，占72.2％，二級(jí)醫(yī)院4所，占22.2％，一級(jí)醫(yī)院1所，占5.6％；綜合醫(yī)院13所，占72.2％，?？?所，占22.2％，社區(qū)服務(wù)站1所，占5.6％。這18所醫(yī)院均為非營利性醫(yī)院。

我國目前的醫(yī)療資源配置和醫(yī)療水平與醫(yī)院級(jí)別的密切關(guān)系，決定了大多數(shù)患者都會(huì)選擇等級(jí)較高的醫(yī)院進(jìn)行治療，因此對(duì)于高等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行研究，更能凸顯出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方利益的交匯點(diǎn)與分歧點(diǎn)。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的幾乎100％均為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，我國醫(yī)療市場的進(jìn)一步開放，將有越來越多的私立醫(yī)院進(jìn)入患者的選擇范圍之內(nèi)，但本次調(diào)查未涉及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 調(diào)查結(jié)果及分析

2.1 關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度、分級(jí)管理、分類管理的調(diào)查結(jié)果和分析

2.1.1 結(jié)果。20所醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均回答定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有準(zhǔn)入制度、分級(jí)管理和分類管理，即各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定需要有標(biāo)準(zhǔn)篩選。其中北京市的17所中，除4所未答外，有12所（70.6％）的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回答需要由北京市市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，1所（5.9％）的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回答需要由北京市的區(qū)級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。山東的問卷顯示需要山東省市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，廣西和江蘇的問卷未回答。

18份醫(yī)療機(jī)構(gòu)問卷中，除4所醫(yī)院未答之外，其余14所醫(yī)院均回答具有準(zhǔn)入制度、分級(jí)管理和分類管理。

2.1.2 分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保政策實(shí)施的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，需要衡量其資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)、管理水平等各方面因素，因此準(zhǔn)入制度是必要的。同時(shí)，由于不同類別與等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療范圍和技術(shù)水平存在差異，進(jìn)行分級(jí)分類管理，可以保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者三方的利益得到最大的滿足，醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到有效利用。

2.2 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理路徑的調(diào)查結(jié)果及分析

2.2.1 結(jié)果。20所醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年簽訂協(xié)議書。18所醫(yī)院中，94.4％的醫(yī)院均簽訂了協(xié)議書，5.6％的醫(yī)院未簽訂。另外，18所醫(yī)院中除一家醫(yī)院未答之外，其他17所醫(yī)院均對(duì)管理路徑進(jìn)行了選擇，該題為多項(xiàng)選擇題，醫(yī)院可以選擇所存在的多種管理路徑，結(jié)果見表1。

2.2.2 分析?；踞t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議作為一種管理手段被廣泛應(yīng)用。但不同地域的醫(yī)保政策都不一致，管理路徑也不一致。由于醫(yī)保政策的不同，各種審核的方式也可能不同，因此各地可能根據(jù)自身需要選擇不同的管理路徑。管理路徑的確定主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定，醫(yī)院作為被動(dòng)接受方，接受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查。

2.3 關(guān)于協(xié)議訂立談判機(jī)制的調(diào)查結(jié)果及分析

2.3.1 結(jié)果。20所經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，有2所經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未回答“有無談判機(jī)制”該題，回答的18所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，有7所（38.9％）的認(rèn)為在簽訂協(xié)議書時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有談判機(jī)制，11所（61.1％）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇沒有談判機(jī)制。20所醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，僅有8所（40.0％）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要引入談判機(jī)制。

18所醫(yī)院中，僅一家醫(yī)院在簽訂協(xié)議書時(shí)有談判機(jī)制，其他均未談判即簽訂協(xié)議書（表2）。有15家（83.3％）醫(yī)院認(rèn)為有必要引入談判機(jī)制。其他則認(rèn)為協(xié)議書的內(nèi)容是固定的，基本上沒有談判的余地與可能（表3）。在協(xié)議書中出現(xiàn)的各類指標(biāo)均沒有協(xié)商、談判的協(xié)調(diào)可能，單方面、強(qiáng)制要求醫(yī)院達(dá)標(biāo)，對(duì)醫(yī)院要求過于嚴(yán)格。絕大部分醫(yī)院都認(rèn)為需要引入談判機(jī)制，對(duì)于協(xié)議書中出現(xiàn)的指標(biāo)進(jìn)行協(xié)商與討論，探討其合理性。

表1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理路徑的調(diào)查統(tǒng)計(jì)

表2 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有無簽訂協(xié)議書的談判機(jī)制調(diào)查統(tǒng)計(jì)

表3 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有無必要引入第三方談判機(jī)制觀點(diǎn)調(diào)查統(tǒng)計(jì)

由卡方檢驗(yàn)可知，在此問題上，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即醫(yī)院相較醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為服務(wù)協(xié)議書簽訂時(shí)沒有談判機(jī)制。

由卡方檢驗(yàn)可知，在此問題上，P值＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即醫(yī)院相較醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為更有必要引入第三方談判機(jī)制。

2.3.2 分析。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該問題上認(rèn)識(shí)完全不同。醫(yī)院認(rèn)為沒有談判機(jī)制，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為具有?；蛟S兩者對(duì)于“談判機(jī)制”的理解不同，一方面認(rèn)為指標(biāo)是否可以修改，另一方面可能認(rèn)為與醫(yī)院簽約即為“談判”。所以需要進(jìn)一步明確“談判機(jī)制”的內(nèi)容。

對(duì)于第三方介入進(jìn)行談判來看，因?yàn)樵撜勁袡C(jī)制更傾向于對(duì)于條款的討論與協(xié)商，又由于協(xié)議書本身性質(zhì)的特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在是否引入第三方談判機(jī)制的問題上認(rèn)識(shí)也不一致。

2.4 關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰的調(diào)查和分析

2.4.1 結(jié)果。20所醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均表示在協(xié)議書中，存在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處罰規(guī)定。14所（70％）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為協(xié)議書里的支付政策和處罰規(guī)定不是單方面制定的，而30％的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為是單方面制定的。

18所醫(yī)院中，除1所醫(yī)院未答外，有16所（94.6％）醫(yī)院表示醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處罰規(guī)定。另外，有12所（66.7％）醫(yī)院選擇在協(xié)議書中具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰進(jìn)行申訴的內(nèi)容，有33.3％的醫(yī)院認(rèn)為沒有。在申訴途徑上，醫(yī)院可以選擇所存在的多種申訴途徑，12所認(rèn)為有申訴途徑的醫(yī)院選擇結(jié)果見表4。

2.4.2 分析。調(diào)查結(jié)果顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書上均存在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰的規(guī)定。但在支付政策與處罰規(guī)定是否單方面制定上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員的認(rèn)知也不一致，多數(shù)認(rèn)為協(xié)議書里的支付政策和處罰規(guī)定不是單方面制定的，也有部分認(rèn)為是單方面制定的，可能存在地域性差異。在申訴途徑問題上，向人力資源和社會(huì)勞動(dòng)保障局進(jìn)行申訴是較多醫(yī)院會(huì)選擇的途徑，其次為上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和法律訴訟。沒有醫(yī)院選擇第三方民間機(jī)構(gòu)調(diào)解。

2.5 關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)以及評(píng)選的調(diào)查和分析

2.5.1 結(jié)果。20所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均認(rèn)為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，且均認(rèn)為評(píng)選細(xì)節(jié)公開、透明。18所醫(yī)院中，有12所（66.7％）醫(yī)院認(rèn)為有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，但其中僅一半的醫(yī)院認(rèn)為評(píng)選細(xì)節(jié)公開、透明。

2.5.2 分析。在協(xié)議書中未注明獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制及評(píng)選的細(xì)節(jié)內(nèi)容，因此過半醫(yī)院認(rèn)為評(píng)選細(xì)節(jié)不公開、透明。同時(shí)，所有的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都覺得評(píng)選細(xì)節(jié)公開透明?？赡苡捎跇颖玖康脑颍y(tǒng)計(jì)分析結(jié)果沒有顯示有差異性，但從百分比上也可看出，醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該問題上認(rèn)識(shí)的差異性。因此，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)獎(jiǎng)方面的公開性，或是在協(xié)議書中說明。

2.6 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心約束和處罰的調(diào)查和分析

2.6.1 結(jié)果。20所醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，有19所（95.0％）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為協(xié)議書中有對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束條款；有12所（60.0％）認(rèn)為協(xié)議書中有對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰的條款。18所醫(yī)院中，有11所（61.1％）醫(yī)院認(rèn)為協(xié)議書中有對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束條款；除了2所醫(yī)院未答外，僅有6所（37.5％）醫(yī)院認(rèn)為協(xié)議書中有對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰的條款。在認(rèn)為有處罰條款的醫(yī)院中，有1所醫(yī)院未答，其他5所醫(yī)院中，僅1所（20％）醫(yī)院認(rèn)為處罰條款具有可執(zhí)行性。這6所醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)中，社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均有違反協(xié)議書的行為，但是都未執(zhí)行相應(yīng)的處罰條款（表5）。

表4 12所認(rèn)為有申訴途徑的醫(yī)院選擇結(jié)果

表5 協(xié)議書中是否有對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有約束條款的統(tǒng)計(jì)

由卡方檢驗(yàn)可知，在此問題上，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即醫(yī)院相較社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為服務(wù)協(xié)議書中沒有對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束條款。

2.6.2 分析。從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，醫(yī)院認(rèn)為協(xié)議書沒有對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束條款，社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則認(rèn)為有，社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的認(rèn)識(shí)有顯著差異性。對(duì)于處罰條款，也可能由于樣本量的原因，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示沒有顯著差異。但仍可以看出，社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的認(rèn)識(shí)差異較大。多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為協(xié)議書的單方面性，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院要求的嚴(yán)格，與對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的寬容。絕大部分醫(yī)院均認(rèn)為沒有對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束條款，處罰條款基本處于不可執(zhí)行的狀態(tài)，并且也沒有執(zhí)行的操作行為。

2.7 關(guān)于社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督問題的調(diào)查和分析

2.7.1 結(jié)果。20所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均認(rèn)為有相關(guān)部門對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)察部是主要監(jiān)督部門。所有的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均認(rèn)為需要對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。18所醫(yī)院中，除2所醫(yī)院未答外，僅7所（43.8％）醫(yī)院覺得有相關(guān)部門對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，7所醫(yī)院認(rèn)為審計(jì)廳、人社局等是主要監(jiān)督部門。

2.7.2 分析。雙方對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否有監(jiān)督以及誰是監(jiān)督部門存在差異。醫(yī)院認(rèn)為需要引入更多的監(jiān)督部門，主要指2個(gè)部門以上，一個(gè)是無利益相關(guān)的第三方部門，另一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為實(shí)施主體，也應(yīng)有權(quán)利對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使監(jiān)督行為。協(xié)議書上規(guī)定，協(xié)議書的簽訂雙方，社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方是醫(yī)院一方的監(jiān)督者，但前者在協(xié)議書上卻沒有明確的監(jiān)督者，因此，容易造成權(quán)利的過于集中，后者的利益容易造成損害，后者也應(yīng)該有對(duì)前者進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利。

2.8 關(guān)于社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單位屬性的調(diào)查和分析

2.8.1 結(jié)果。20所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于自己單位的屬性理解各有不同，40.0％的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬于政府部門，25.0％的認(rèn)為屬于政府部門委托的辦事機(jī)構(gòu)，35.0％的認(rèn)為屬于政府部門下屬事業(yè)單位。

2.8.2 分析。社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)于本身定位不明確，無法確定是公務(wù)員或是事業(yè)人員，其權(quán)利職責(zé)也無法劃分。就該問題來看，需要先明確社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，使其工作人員了解其性質(zhì)，在協(xié)議書簽訂、與醫(yī)院溝通等方面將比較有章可循。

2.9 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議屬性的調(diào)查和分析

2.9.1 結(jié)果。20所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，19所（95.0％）社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為協(xié)議書是行政合同，僅1所（5.0％）社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為協(xié)議書是民事合同。

2.9.2 分析。協(xié)議書性質(zhì)的不明確，或是說作為行政合同的協(xié)議書，簽訂雙方本身就不是對(duì)等的。在這種情況下，協(xié)議書的指標(biāo)設(shè)定無法通過談判、協(xié)商等機(jī)制確定，而是由單方進(jìn)行制定，被動(dòng)接受方的醫(yī)院必須簽訂，否則將失去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，從而無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)其接診患者、醫(yī)院經(jīng)營帶來極大的影響和損失。

2.10 關(guān)于社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)維護(hù)何方利益的調(diào)查和分析

2.10.1 結(jié)果。20所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，有1所未答，其余的19所社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中58.0％的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇的是維護(hù)參保人員的利益，而選擇維護(hù)醫(yī)院和參保人員的利益、維護(hù)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T的利益、維護(hù)醫(yī)?；?、參保人員和醫(yī)院三方的利益、維護(hù)醫(yī)?；鸬睦娴陌俜直染鶠?0.5％。

2.10.2 分析。各社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于自我職能定位也不明確，需要明確社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)，使其了解其立場與所維護(hù)的利益代表，才能更好地促進(jìn)醫(yī)保工作順利、正確地進(jìn)行，減少社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的摩擦。

3 討論

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及患方、醫(yī)方、保方三者的利益，有必要通過“基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議”來明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)則、雙方的義務(wù)和權(quán)利等。同時(shí)，全國各地的財(cái)政狀況、參保情況均不一致，因此《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書》中考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)要求也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定和動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療范圍和技術(shù)水平不一樣，也需要分級(jí)、分類進(jìn)行管理。

其次，社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位不明確。政府部門與普通事業(yè)單位的權(quán)責(zé)是不一致的，這也會(huì)影響社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)自身權(quán)責(zé)的定位，從而更會(huì)深遠(yuǎn)地影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

再次，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書的雙方的責(zé)權(quán)利是不平等的。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書中對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著明確的處罰條款與措施，相應(yīng)的對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束、處罰條款與措施則基本無效。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上申訴的途徑單一，沒有相應(yīng)監(jiān)督部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自身行為及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的判罰進(jìn)行監(jiān)督。

最后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的權(quán)益分配是一個(gè)博弈的過程，目前沒有建立談判機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行有效溝通，保障三方利益。事實(shí)上，經(jīng)過多年的努力，我國基本醫(yī)療保障體系日漸健全，目前我國約94.97％的人口被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋，但隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)以及醫(yī)療費(fèi)用的日漸增長，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員三方的博弈將進(jìn)一步深化。

4 關(guān)于現(xiàn)行醫(yī)保政策的建議

大多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為，現(xiàn)行的醫(yī)保政策在對(duì)藥物適應(yīng)癥、新材料/診療方式納入醫(yī)保的速度過于緩慢。同時(shí)對(duì)于已實(shí)行多年的單病種限額制度，需要根據(jù)目前的物價(jià)水平、新技術(shù)及材料的使用情況進(jìn)行相應(yīng)的提高。

在協(xié)議書的簽訂和執(zhí)行方面，醫(yī)院希望在簽訂協(xié)議書時(shí)進(jìn)行談判機(jī)制，盡量制定更公平的指標(biāo)體系，在評(píng)定優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，方法更公正與透明。特別地希望在協(xié)議書中體現(xiàn)對(duì)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督及處罰內(nèi)容，并保證其可執(zhí)行性。

明確社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身地位和協(xié)議書屬性，有利于各方的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。因此，明確協(xié)議書的性質(zhì)，如何保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，是相關(guān)部門需要考慮的一個(gè)重要的方面。

李敬偉：北京大學(xué)第一醫(yī)院副院長。

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