基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的法律問(wèn)題研究

■ 鄭雪倩 睢素利 王 霞 高樹(shù)寬 李敬偉 曹艷林 陳 偉 陳定偉 吳 迪

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)研究

1.1 行政合同與民事合同的理論界說(shuō)

我國(guó)至今尚沒(méi)有獨(dú)立的“行政合同”立法，因此“行政合同”目前這一名詞僅出現(xiàn)在學(xué)術(shù)界的探討中，在立法和司法實(shí)踐中尚無(wú)據(jù)可查。所以如何認(rèn)定行政合同以及其典型性特征等問(wèn)題在理論界也存在不同的觀點(diǎn)，尚不明晰。民事合同的概念在我國(guó)法律中有明確規(guī)定?！睹穹ㄍ▌t》第85條規(guī)定：“合同是當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事關(guān)系的協(xié)議。依法成立的合同，受法律保護(hù)?！薄逗贤ā返?條規(guī)定：“合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?；橐?、收養(yǎng)、監(jiān)護(hù)等有關(guān)身份關(guān)系的協(xié)議，適用其他法律的規(guī)定?！钡ǔＵJ(rèn)為，行政合同區(qū)別于民事合同有以下幾點(diǎn)：

第一，行政合同的主體一方是行政機(jī)關(guān)，即具有法定行政職權(quán)，可以簽訂行政合同的行政機(jī)關(guān)或者法律、法規(guī)授權(quán)的組織，另一方是行政相對(duì)人，即公民、法人和其他組織。

第二，行政合同的內(nèi)容是法律、法規(guī)規(guī)定可以使用合同手段或者不排除使用合同手段進(jìn)行行政管理的公共事務(wù)，具有公益性。

第三，行政主體在行政合同中居于主導(dǎo)地位，在合同的履行過(guò)程中依法享有監(jiān)督控制權(quán)、指揮權(quán)，在合同的變更、解除上依法享有行政優(yōu)益權(quán)，對(duì)違約的行政相對(duì)人依法享有制裁權(quán)。

第四，行政合同是雙方協(xié)商一致的產(chǎn)物，行政相對(duì)人對(duì)合同是否簽訂、合同內(nèi)容有一定的選擇權(quán)。

第五，行政合同內(nèi)容具有可妥協(xié)性，行政相對(duì)人有權(quán)提出修正合同內(nèi)容的建議，行政主體可以根據(jù)具體情況做出適當(dāng)讓步。

以上五點(diǎn)中前三點(diǎn)是行政合同的行政屬性，第四、第五點(diǎn)是行政合同的民事屬性。

1.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議當(dāng)事人的法律地位研究

從目前的法學(xué)理論來(lái)看，普遍認(rèn)為行政合同的一個(gè)典型性特征是合同當(dāng)事人一方是行政主體。所謂行政主體，是指依法享有行政職權(quán)，能夠以自己的名義做出行政行為，并獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任的組織。在行政合同中，一方是從事行政管理、執(zhí)行公務(wù)的行政主體，另一方是行政管理相對(duì)人，行政主體處于主導(dǎo)地位并享有一定的行政特權(quán)，行政機(jī)關(guān)憑借國(guó)家賦予的優(yōu)越地位，通過(guò)合同的方式行使行政管理權(quán)。那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議一方當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是行政機(jī)構(gòu)嗎？

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份問(wèn)題，在實(shí)踐中存在著非常模糊的認(rèn)識(shí)。從課題組的問(wèn)卷調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，40.0％的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為其屬于政府部門(mén)，25.0％的認(rèn)為屬于政府部門(mén)委托的辦事機(jī)構(gòu)，35.0％的認(rèn)為屬于政府部門(mén)下屬事業(yè)單位，可見(jiàn)即使是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身也認(rèn)識(shí)不清。但無(wú)一例外的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均認(rèn)為自己對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有管理的權(quán)力，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以行政機(jī)構(gòu)或者準(zhǔn)行政機(jī)構(gòu)自居，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立的服務(wù)協(xié)議中賦予了自身許多行政處罰權(quán)，使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怨聲載道。那么，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到底具有什么樣的身份如何定位呢？

1.2.1 《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的界定。在課題研究過(guò)程中，一些觀點(diǎn)認(rèn)為，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法律授權(quán)具有行政職權(quán)的事業(yè)單位。授權(quán)的法律是《社會(huì)保險(xiǎn)法》。其中第八條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作?！钡谌粭l規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！痹摋l規(guī)定中提到了管理，因此其具有行政性質(zhì)的行為。

但同時(shí)有觀點(diǎn)認(rèn)為，以上規(guī)定明確了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，即提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作，但其并不行使行政部門(mén)的職權(quán)。因?yàn)椤渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第七條明確規(guī)定：“國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作。縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作?！笨梢?jiàn)，國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)以及縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，依法行使管理社會(huì)保險(xiǎn)的行政權(quán)力。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十二條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障?！笨梢?jiàn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)設(shè)立，其成立的目的是從事社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源為國(guó)家全額撥款。至于《社會(huì)保險(xiǎn)法》中第三十一條的“管理”兩字，不一定就表達(dá)其是行政主體，民事行為中也有管理的需要。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)執(zhí)行部門(mén)的定位，在各個(gè)國(guó)家也不盡相同，應(yīng)該說(shuō)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》是通過(guò)立法選擇了其服務(wù)部門(mén)的定位，但因其履行的職能關(guān)乎社會(huì)公共利益，所以只能由非營(yíng)利性的社會(huì)公共機(jī)構(gòu)來(lái)充當(dāng)。

對(duì)于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，從實(shí)際情況上看，由于認(rèn)識(shí)上的不同，以及各地統(tǒng)籌地區(qū)的情況不同，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有的是公務(wù)員編制，有的是比照公務(wù)員編制，有的是事業(yè)單位編制，比較混亂。又由于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有的就是社保行政部門(mén)成立的，或者其主要領(lǐng)導(dǎo)人員來(lái)自于行政管理部門(mén)，所以在其履行職能的情況下就會(huì)帶有比較濃厚的行政色彩。

1.2.2 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能和性質(zhì)的規(guī)定?！冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第十六條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付?！钡谑邨l：“勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。”

通過(guò)以上規(guī)定可見(jiàn)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能就是與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立協(xié)議，并負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，其職能部門(mén)是社會(huì)保障行政部門(mén)以及衛(wèi)生、物價(jià)等行政部門(mén)，而不是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

所以課題組傾向認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議雙方當(dāng)事人的身份應(yīng)是平等的。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)是提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)的事業(yè)單位，雖然其具有濃厚的行政色彩，但其不應(yīng)當(dāng)是行政管理機(jī)構(gòu)，不是行政主體。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議中行政優(yōu)益權(quán)的研究

2.1 研究對(duì)象

在課題研討過(guò)程中，許多人認(rèn)為，根據(jù)收集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的樣本看，協(xié)議中存在行政優(yōu)益權(quán)，而是否存在行政優(yōu)益權(quán)是行政合同和民事合同的一個(gè)重要區(qū)別。課題組認(rèn)為，由于各地協(xié)議樣本差異較大，一個(gè)地方的樣本不具有典型代表性，因此，課題研究應(yīng)當(dāng)以《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）中提供的協(xié)議樣本為主要研究對(duì)象。

2.2 行政優(yōu)益權(quán)的概念及其表現(xiàn)形式理論界認(rèn)為，行政合同中的行政優(yōu)益權(quán)來(lái)自于行政合同的社會(huì)公共特性。因此，通過(guò)制度設(shè)計(jì)賦予行政主體在行政合同中享有行政優(yōu)益權(quán)，以保障行政合同的順利履行和公共利益的實(shí)現(xiàn)。其主要表現(xiàn)在：

2.2.1合同內(nèi)容的單方?jīng)Q定權(quán)。行政合同因社會(huì)公共利益而存在，但不是在所有公共領(lǐng)域政府都需要運(yùn)用行政合同進(jìn)行管理。根據(jù)行政合同的理論與實(shí)踐，政府一般在服務(wù)行政領(lǐng)域內(nèi)采取行政合同方式讓社會(huì)主體參與進(jìn)來(lái)。對(duì)于行政合同的內(nèi)容，政府仍然具有極大的自由裁量權(quán)，政府在法律范圍內(nèi)可以自主決定合同的標(biāo)的、履行方式、履行時(shí)間以及交付等，“而不能取決于行政相對(duì)方的意志”。

2.2.2 對(duì)合同相對(duì)人的選擇權(quán)。合同相對(duì)人是符合政府特定的行政合同條件和資格的合同一方主體。在行政合同中，行政機(jī)關(guān)可以在法定權(quán)限范圍內(nèi)自主選擇適合的合同相對(duì)人。當(dāng)然，這并不意味著政府可以隨意選擇合同一方當(dāng)事人，它應(yīng)受到《政府采購(gòu)法》等法律的制約。因此，在合同相對(duì)人的選擇上，行政機(jī)關(guān)在法定范圍內(nèi)應(yīng)該通過(guò)充分的協(xié)商，并讓相對(duì)人能夠?qū)β男泻贤x務(wù)的成本和收益進(jìn)行估價(jià)，從而擇優(yōu)選擇。

2.2.3 合同履行的指揮權(quán)與檢查監(jiān)督權(quán)。行政合同制度設(shè)立的目的就是更好地行使行政職能，增進(jìn)公共福祉。因而，為了履行行政職責(zé)，促進(jìn)社會(huì)公益的實(shí)現(xiàn)，行政機(jī)關(guān)在行政合同的實(shí)施過(guò)程中，享有行政指揮權(quán)與檢查監(jiān)督權(quán)，包括發(fā)布指示、指導(dǎo)檢查、監(jiān)管約束、采取措施等。設(shè)立這種權(quán)力制度，其目的在于保證合同相對(duì)人能夠按照政府預(yù)期的基本方向、基本模式進(jìn)行，以防偏移合同的基本目標(biāo)。

2.2.4 合同單方變更權(quán)與解除權(quán)。在一個(gè)紛繁復(fù)雜易于變動(dòng)的社會(huì)中，政府在制訂行政合同過(guò)程中不可能事先就預(yù)見(jiàn)合同履行所發(fā)生的各種事件和問(wèn)題，而且政府的政策也是需要隨著社會(huì)變遷和行政改革、法治發(fā)展而不斷修正、完善。因此，由于情事變更或者不可抗力等法定事由，行政機(jī)關(guān)在合同過(guò)程中享有單方變更權(quán)與解除權(quán)。“如果撤銷(xiāo)一個(gè)合同對(duì)于防止或消除某種對(duì)社會(huì)的一般福利的嚴(yán)重危害是必須的，那么在任何時(shí)候，則授予作為合同當(dāng)事人一方的行政機(jī)關(guān)最終的撤銷(xiāo)合同權(quán)力和單方面的解除合同的權(quán)力”。當(dāng)然，政府的單方變更與單方解除，需要在遵照公共利益的基礎(chǔ)上，充分考慮相對(duì)人在合同過(guò)程中已履行的程度、已投入的成本、已支付的對(duì)價(jià)，以最大限度地保障相對(duì)人的合法權(quán)益。

2.2.5 對(duì)違反合同的制裁權(quán)。制裁權(quán)是對(duì)合同相對(duì)人違反合同有關(guān)約定所采取強(qiáng)制方式的行政權(quán)能，它是體現(xiàn)行政合同中行政優(yōu)益權(quán)的重要標(biāo)志。賦予行政機(jī)關(guān)對(duì)相對(duì)人違反合同的制裁權(quán)是行政合同有效實(shí)施的基本保證。但是，由于行政機(jī)關(guān)享有公共權(quán)力，掌握著充分的信息和關(guān)鍵的資源，相對(duì)于另一方當(dāng)事人，處于突出的優(yōu)勢(shì)地位，從而在實(shí)踐中往往隨意動(dòng)用行政制裁權(quán)，極大地侵害相對(duì)人的合同利益。因此，行政主體對(duì)合同相對(duì)人實(shí)施制裁必須具備以下條件：（1）必須具備法定條件和法定理由；（2）制裁內(nèi)容為法律所明確規(guī)定；（3）必須給相對(duì)人以救濟(jì)方式（途徑）；（4）依照法定程序；（5）具備法定形式。

2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議中行政優(yōu)益權(quán)研究

通過(guò)以上對(duì)行政優(yōu)益權(quán)的分析和定義，從目前勞動(dòng)與社會(huì)保障部提供的指導(dǎo)性協(xié)議文本來(lái)看，其中的規(guī)定不構(gòu)成行政優(yōu)益權(quán)。其理由如下：

2.3.1 協(xié)議主體不是行政主體。該協(xié)議甲方為統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而不是社會(huì)保障行政部門(mén)，其不是政府機(jī)構(gòu)，也不是法律或者法規(guī)授權(quán)的具有行政職權(quán)的社會(huì)組織。

2.3.2 協(xié)議內(nèi)容不是單方?jīng)Q定的，而應(yīng)當(dāng)是協(xié)商的結(jié)果。雖然就目前執(zhí)行情況看，很多醫(yī)院反映對(duì)方的態(tài)度強(qiáng)硬，協(xié)議內(nèi)容不能有任何改動(dòng)，但就目前所頒布的規(guī)范性法律文件來(lái)看，協(xié)議內(nèi)容不但不是不可有任何變動(dòng)的，而且鼓勵(lì)分級(jí)管理，充分協(xié)商。

2.3.3 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是行政職權(quán)的行使。行政合同的訂立中，政府首先要選擇符合特定的行政合同條件和資格的合同另一方主體。通常這種選擇不是任意的，而是要通過(guò)特定的方式，如招投標(biāo)確定的。

我國(guó)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）第六條規(guī)定：“愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料：（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；（六）由勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料?！钡谄邨l規(guī)定：“勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。”可見(jiàn)，雖然定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格也是由行政管理部門(mén)認(rèn)定的，但這種認(rèn)定是一種行政許可。依據(jù)我國(guó)《行政許可法》第十二條第三項(xiàng)規(guī)定：“提供公眾服務(wù)并且直接關(guān)系公共利益的職業(yè)、行業(yè)，需要確定具備特殊信譽(yù)、特殊條件或者特殊技能等資格、資質(zhì)的事項(xiàng)，可以設(shè)定行政許可?！蓖瑫r(shí)第七十四條規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)實(shí)施行政許可對(duì)不符合法定條件的申請(qǐng)人準(zhǔn)予行政許可或者超越法定職權(quán)作出準(zhǔn)予行政許可決定的，或者對(duì)符合法定條件的申請(qǐng)人不予行政許可或者不在法定期限內(nèi)作出準(zhǔn)予行政許可決定的，由其上級(jí)行政機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”可見(jiàn)，行政許可認(rèn)定的資格不是行政部門(mén)選擇的結(jié)果，只要符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，行政部門(mén)就要認(rèn)定，否則視為違法行為。但是在實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)資格審核后，還需要由醫(yī)保中心進(jìn)行選擇確定。醫(yī)保中心人員認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否作為定點(diǎn)醫(yī)院，不僅是資格合格，還有參保人員是否選擇，以及醫(yī)保部門(mén)的確定。

我國(guó)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第七條規(guī)定：“勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇?！钡诎藯l：“參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！蓖ㄟ^(guò)此條規(guī)定可以看出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選出，在行政部門(mén)確立資格后，還需要參保人員選擇，最終還要由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌確定。那社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使的確定權(quán)是否是行政權(quán)？在美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)保公司也會(huì)根據(jù)情況確定與其合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種權(quán)利的行使不是來(lái)自行政權(quán)力，而是管理的需要。同樣我國(guó)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是行政部門(mén)，不具有對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政審批權(quán)，但其作為獨(dú)立管理經(jīng)費(fèi)機(jī)構(gòu)，仍然可以在行政資格審查和參保人員選擇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但絕不是行政職權(quán)的行使。

2.3.4 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有協(xié)議履行的指揮權(quán)與檢查監(jiān)督權(quán)。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查權(quán)，《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）第十七條規(guī)定：“勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格?！蓖瑫r(shí)，第十五條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單?！钡谑鶙l規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付?！笨梢?jiàn)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查權(quán)應(yīng)當(dāng)屬于勞動(dòng)保障行政部門(mén)、衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。

為了更好地說(shuō)明問(wèn)題，筆者再舉兩個(gè)地方性部門(mén)規(guī)章加以說(shuō)明。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局北京市財(cái)政局北京市衛(wèi)生局北京市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知（2001年2月28日 京勞社醫(yī)發(fā)［2001］17號(hào)）第三條規(guī)定：“市勞動(dòng)和社會(huì)保障局主管全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理工作；區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算。市和區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付?！痹撏ㄖ呀?jīng)非常清楚地劃分了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理權(quán)。對(duì)于市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)其負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，這里的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查是針對(duì)區(qū)、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言的，而不是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不具有檢查監(jiān)督權(quán)力。

另外，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法（市政府令第60號(hào)）第三條（醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門(mén)）規(guī)定：“市人力資源社會(huì)保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人力資源社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，充實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財(cái)政、審計(jì)、公安、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作?！币陨弦?guī)定，充分說(shuō)明勞動(dòng)保障行政部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、物價(jià)等部門(mén)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)。而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的檢查與審核，作為購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的一方?jīng)Q定支付、部分支付或者不支付等事項(xiàng)，它對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有檢查監(jiān)督的權(quán)力。

2.3.5 協(xié)議中社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的單方解除權(quán)與民事合同中的一方根本性違約，另一方的合同解除權(quán)無(wú)異?！蛾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）第三項(xiàng)規(guī)定：“在協(xié)議執(zhí)行中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的職責(zé)，并監(jiān)督定點(diǎn)單位遵守協(xié)議的有關(guān)條款。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店如果嚴(yán)重違反協(xié)議且影響到公共利益時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以單方面解除協(xié)議，并做好有關(guān)善后工作。”同時(shí)在該通知提供的附件1《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》中第九條規(guī)定：“參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。”

對(duì)于以上規(guī)定，許多人認(rèn)為這是協(xié)議中行政優(yōu)益權(quán)的體現(xiàn)，但對(duì)此課題組持異議態(tài)度。因?yàn)樾姓?yōu)益權(quán)單方解除合同的基礎(chǔ)是情勢(shì)變更原則，而不是嚴(yán)重違約。也就是說(shuō)，在行政合同發(fā)生情勢(shì)變更時(shí)，受制于公共利益的需要及其限度，行政主體一方可以單獨(dú)解除合同，但同時(shí)必須給予對(duì)方相應(yīng)的補(bǔ)償。但我們從基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議上看，甲方單方解除協(xié)議是以乙方嚴(yán)重違約為條件的，這與一般的民事合同一方根本性違約，另一方享有合同解除權(quán)并無(wú)二致。

需要說(shuō)明的是，雖然在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中強(qiáng)調(diào)的是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合同解除權(quán)，但這不是說(shuō)合同解除權(quán)專(zhuān)屬于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。根據(jù)《合同法》的基本原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦有解除合同的權(quán)利。這點(diǎn)在勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知中也有明確的規(guī)定，其第十一條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案?！?.3.6 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有對(duì)違反協(xié)議的制裁權(quán)。課題調(diào)查和研究過(guò)程中，有一個(gè)非常突出的現(xiàn)象值得關(guān)注，這就是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有處罰權(quán)的問(wèn)題。雖然目前的樣本不夠全面，但20所醫(yī)保中心均表示在協(xié)議書(shū)中存在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處罰規(guī)定。18所醫(yī)院中，除1所醫(yī)院未答外，有16所（94.6％）醫(yī)院表示社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處罰規(guī)定。這往往成為雙方矛盾沖突的焦點(diǎn)，也成為人們認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議雙方當(dāng)事人身份不平等的一個(gè)重要依據(jù)。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，由于認(rèn)識(shí)上的不同，部分社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能混淆了違約責(zé)任和處罰的概念。但在課題組收集的一些統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的樣本中，確實(shí)存在著一些行政處罰的條款。比如《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》專(zhuān)門(mén)有一章是關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的，其中不僅規(guī)定了甲方即社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)乙方即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)諸多的行政管理權(quán)，而且還規(guī)定了行政處罰權(quán)。其中第七十四條規(guī)定：“乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成影響及基金損失程度，有權(quán)對(duì)乙方及其違規(guī)部門(mén)（科室、門(mén)診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、承擔(dān)相應(yīng)違約金；同時(shí)可對(duì)違規(guī)事項(xiàng)直接責(zé)任人作出要求其書(shū)面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等處理。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。”第七十五條規(guī)定：“乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予以警告、限期整改或通報(bào)批評(píng)等處理，并納入信用等級(jí)評(píng)定綜合考評(píng)：（一）提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)未開(kāi)具由財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算收據(jù)（發(fā)票）的；未提供門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或提供的清單不符合要求的；（二）處方書(shū)寫(xiě)不符合《處方管理辦法》規(guī)定以及未登記社會(huì)保障卡卡號(hào)或電腦號(hào)的；（三）參保人委托他人代開(kāi)藥或綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶用于其父母、配偶、子女門(mén)診就醫(yī)的，未按要求在所開(kāi)具處方背面留下委托人或就診者（或監(jiān)護(hù)人）姓名和聯(lián)系電話等內(nèi)容的；（四）未將離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門(mén)診大病參保人、綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶用于其父母、配偶、子女門(mén)診就醫(yī)的、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)綁定社康的門(mén)診處方、治療單、檢查報(bào)告等分類(lèi)存放的；（五）以各種借口推諉參保人（尤其是急、危、重癥者）的；（六）參保人在辦理社會(huì)保障卡期間或因電腦系統(tǒng)故障等原因而現(xiàn)金墊付門(mén)診或住院費(fèi)用后，拒絕為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的；參保人在住院期間經(jīng)醫(yī)院同意在院外進(jìn)行各類(lèi)檢查、治療（含大型設(shè)備檢查治療）或在醫(yī)院門(mén)診或院外購(gòu)買(mǎi)社保目錄內(nèi)藥品后，拒絕為其辦理現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的；（七）未遵守逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；農(nóng)民工醫(yī)保參保人門(mén)診轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生未在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的；（八）在招標(biāo)采購(gòu)藥品時(shí)，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購(gòu)最高價(jià)格和次高價(jià)格的藥品數(shù)量所占比例超過(guò)2O％的；定點(diǎn)醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類(lèi)數(shù)與醫(yī)院庫(kù)存的所有藥品種類(lèi)數(shù)之比低于85％的；各定點(diǎn)社康中心的國(guó)家基本藥品目錄（包括廣東省增補(bǔ)基本藥品目錄）內(nèi)藥品低于100％的；（九）藥品進(jìn)貨、退貨發(fā)票、明細(xì)清單不齊全，提供藥品盤(pán)點(diǎn)表和藥品臺(tái)賬賬目不全的；（十）未及時(shí)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫(kù)進(jìn)行變更和維護(hù)的；未按月上傳病歷首頁(yè)以及系統(tǒng)提交的社會(huì)保險(xiǎn)處方醫(yī)生名單及工號(hào)不全的?！?/p>

從以上合同內(nèi)容看，深圳市社會(huì)保障基金管理局以協(xié)議書(shū)的方式為自己設(shè)定了行政處罰的權(quán)力、種類(lèi)以及處罰的幅度等。但應(yīng)當(dāng)指出的是行政處罰的權(quán)力、種類(lèi)以及幅度等依據(jù)我國(guó)《行政處罰法》的規(guī)定，都是不可以通過(guò)合同的方式來(lái)約定的。如果沒(méi)有相關(guān)法律規(guī)定，即使雙方簽字蓋章，該處罰條款因違反法律規(guī)定也應(yīng)當(dāng)屬于無(wú)效條款。

依據(jù)我國(guó)《行政處罰法》第十七條規(guī)定：“法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織可以在法定授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)施行政處罰?！备鶕?jù)該條規(guī)定，管理公共事務(wù)職能的組織具有行政處罰權(quán)的必要條件是經(jīng)過(guò)法律或者法規(guī)的授權(quán)。然而，至目前為止我們尚未看到有全國(guó)人大及其常委會(huì)頒布的法律，或者國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予行政處罰的授權(quán)。

《行政處罰法》第十八條規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)依照法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定，可以在其法定權(quán)限內(nèi)委托符合本法第十九條規(guī)定條件的組織實(shí)施行政處罰。行政機(jī)關(guān)不得委托其他組織或者個(gè)人實(shí)施行政處罰?！蔽行姓C(jī)關(guān)對(duì)受委托的組織實(shí)施行政處罰的行為應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)監(jiān)督，并對(duì)該行為的后果承擔(dān)法律責(zé)任。受委托組織在委托范圍內(nèi)，以委托行政機(jī)關(guān)名義實(shí)施行政處罰；不得再委托其他任何組織或者個(gè)人實(shí)施行政處罰?！蓖瑫r(shí)，第十九條規(guī)定：“受委托組織必須符合以下條件：（1）依法成立的管理公共事務(wù)的事業(yè)組織；（2）具有熟悉有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和業(yè)務(wù)的工作人員；（3）對(duì)違法行為需要進(jìn)行技術(shù)檢查或者技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)有條件組織進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)檢查或者技術(shù)鑒定?！蓖ㄟ^(guò)以上規(guī)定，我們看到如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有第十九條規(guī)定的條件的時(shí)候，是可以被行政機(jī)關(guān)委托實(shí)施行政處罰的，但實(shí)施該處罰是要以委托行政機(jī)關(guān)的名義，而不是自己的名義，其處罰的法律責(zé)任也是由委托機(jī)關(guān)承擔(dān)的，而不是實(shí)施機(jī)關(guān)。依據(jù)《行政處罰法》的規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有行政處罰權(quán)。

3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議訂立目的與法律性質(zhì)關(guān)系分析

對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議是行政合同還是民事合同，在課題研究中，許多人都注意到了它與一般意義上的民事合同還是有所不同的。提出從該協(xié)議訂立的目的來(lái)看，其不是為私利而產(chǎn)生的，而是為公益訂立的合同，所以應(yīng)當(dāng)屬于行政合同。

課題組認(rèn)為其從訂立的目的來(lái)看，是不同于一般交易關(guān)系的合同。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！睆奈覈?guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的產(chǎn)生以及以上國(guó)家最高法律效率層面上的表述上可見(jiàn)，基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是根據(jù)國(guó)家管理服務(wù)的需要而訂立的，其目的在于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，而不是合同主體為了達(dá)到一定的交換目的而自愿訂立的。換言之，在訂立合同與否的問(wèn)題上協(xié)議雙方都沒(méi)有選擇權(quán)，是必須訂立的。

那么，合同訂立的目的是否能夠決定合同的性質(zhì)？基于國(guó)家管理或者公益需要而產(chǎn)生的合同是否就是行政合同？是否不再需要考慮合同的一方是否是行政主體以及行政優(yōu)益權(quán)的問(wèn)題？課題組認(rèn)為，這是對(duì)行政合同的擴(kuò)大性解釋。其實(shí)，理論界一直有一種觀點(diǎn)，即除了認(rèn)為行政主體之間、行政機(jī)關(guān)與其所屬下級(jí)機(jī)構(gòu)或者工作人員之間也可能存在行政合同關(guān)系外，還堅(jiān)持認(rèn)為非行政主體之間也可能存在行政合同，認(rèn)為這時(shí)當(dāng)事人雖然不是行政主體，但其簽訂合同是根據(jù)行政機(jī)關(guān)的命令或者有行政機(jī)關(guān)監(jiān)督，合同的目的是公共利益。課題組傾向認(rèn)為這種觀點(diǎn)也不妥當(dāng)，它混淆了民事合同和行政合同的界限。當(dāng)事人雙方均為非行政主體之時(shí)，所簽訂的合同當(dāng)然為平等主體之間簽訂的合同，也就是民事合同。雙方為履行合同而發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)然也應(yīng)當(dāng)運(yùn)用《合同法》加以解決，完全沒(méi)有必要將其列入行政合同。以往這類(lèi)的供用電、水、氣、熱力合同、農(nóng)村土地承包合同等在1999年《中華人民共和國(guó)合同法》、2002年《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》中分別被專(zhuān)章或者專(zhuān)條明確其民事合同性質(zhì)。因此把行政合同的主體過(guò)于擴(kuò)大是不符合行政合同概念所指稱的社會(huì)現(xiàn)象的本質(zhì)的，其主體只能限定在行政主體和行政相對(duì)人之間。

通過(guò)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議性質(zhì)的研究，課題組傾向認(rèn)為，該協(xié)議是一個(gè)平等的民事主體間的合同，而不是行政合同。

在查找資料的過(guò)程中，課題組找到了1999年12月28日時(shí)任勞動(dòng)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)烏日?qǐng)D就《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》答記者問(wèn)，其中有一部分為“記者：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與監(jiān)督的主要措施是什么？烏日?qǐng)D：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主要有三個(gè)層次：一是對(duì)參保人就醫(yī)進(jìn)行管理。在保證參保人選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)權(quán)利的基礎(chǔ)上，明確參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；鼓勵(lì)參保人就醫(yī)應(yīng)逐步建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。主要考慮是不越及衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)職權(quán)范圍，重點(diǎn)是在勞動(dòng)保障部門(mén)的職權(quán)范圍內(nèi)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理。一方面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立相應(yīng)的管理制度和配備必要的管理人員提出要求，另一方面由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，從提供定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)、進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和審批等方面，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立平等的民事關(guān)系，而不是行政管理關(guān)系，通過(guò)合同規(guī)范管理。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的定點(diǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。主要明確以下措施：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查并實(shí)行年檢制度；勞動(dòng)保障行政部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督，定期對(duì)其定點(diǎn)服務(wù)與管理工作情況進(jìn)行檢查和考核；建立社會(huì)公眾和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)和管理情況的不定期評(píng)議制度，完善監(jiān)督機(jī)制；對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情節(jié)給予警告、取消定點(diǎn)資格等處罰。”

以上回答，應(yīng)當(dāng)說(shuō)比較充分說(shuō)明了我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議性質(zhì)的認(rèn)識(shí)。但需要說(shuō)明的是，對(duì)于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有行政職權(quán)，是從事社保服務(wù)的事業(yè)單位的觀點(diǎn)，在實(shí)踐中是比較受爭(zhēng)議的。據(jù)有關(guān)部門(mén)反映，即使在立法過(guò)程中對(duì)其是否有行政管理職能也是存在不同看法的。而就我國(guó)目前事業(yè)單位的現(xiàn)狀來(lái)講，它本身就存在著政事不分的現(xiàn)象，所以即使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員對(duì)該機(jī)構(gòu)的定性也存在不同看法以及比較模糊的認(rèn)識(shí)。而且在整個(gè)課題討論中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員也呼吁，法律應(yīng)當(dāng)明確界定社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)法律關(guān)系也才能更明晰，問(wèn)題解決起來(lái)更順暢。

雖然對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)的爭(zhēng)議頗多，但參加課題討論的各方相關(guān)者不論持何種觀點(diǎn)的，都認(rèn)為其應(yīng)該更多地體現(xiàn)協(xié)商，因此在不論協(xié)議性質(zhì)是什么，是行政合同也好，是民事合同也好，引入程序上的救濟(jì)是建立經(jīng)濟(jì)、平等、高效的協(xié)商機(jī)制的關(guān)鍵。所以應(yīng)將重點(diǎn)討論基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的協(xié)商機(jī)制。

睢素利：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院副教授。

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