基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議存在的問題及政策建議

■ 王 霞 鄭雪倩 高樹寬 睢素利 李敬偉 劉 方 田獻(xiàn)氫 陳定偉

1 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的立法現(xiàn)狀

本文所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議是指各基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

1998年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)［1998］44號(hào)）。為了貫徹落實(shí)該決定，1999年5月勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)），其中第十一條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案?！痹摋l規(guī)定明確了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂主體、主要內(nèi)容、有效期限、解除權(quán)以及解除程序等諸多法律問題，為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的訂立提供了行政法規(guī)層面的法律依據(jù)。

2000年1月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部為了進(jìn)一步指導(dǎo)各地切實(shí)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部函〔2000〕3號(hào)），該通知就基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議首先明確了以下幾個(gè)問題：（1）各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)認(rèn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇定點(diǎn)，依據(jù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。（2）在協(xié)議執(zhí)行中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的職責(zé)，并監(jiān)督定點(diǎn)單位遵守協(xié)議的有關(guān)條款。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果嚴(yán)重違反協(xié)議且影響到公共利益時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以單方面解除協(xié)議，并做好有關(guān)善后工作。（3）各地要結(jié)合實(shí)際，研究制定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，該通知以附件1的形式，提供了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的參考文本。包括總則、就診、診療項(xiàng)目管理、藥品管理、費(fèi)用給付、爭議處理和附則等七章。

2003年5月，為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又印發(fā)了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)》（勞社廳函［2003］258號(hào)）。該通知著重強(qiáng)調(diào)了協(xié)議管理的重要作用，明確了協(xié)議管理的重點(diǎn)，強(qiáng)化了協(xié)議管理的監(jiān)督作用，并對(duì)就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)控制、費(fèi)用結(jié)算等重要協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化。貫看我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立和踐行過程，應(yīng)當(dāng)說基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議不僅為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方行為提供了重要法律依據(jù)和行為準(zhǔn)則，而且作為連接雙方的重要橋梁，對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施起到了至關(guān)重要的作用。也正因?yàn)槿绱?，中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議于2010年10月28日通過的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！痹撘?guī)定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議提供了最新的，也是最高效力層面上的法律依據(jù)，積極肯定了基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議在醫(yī)療保險(xiǎn)管理和規(guī)范醫(yī)療行為中的重要作用。該法已于在2011年7月1日起施行。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議訂立以及履行中的主要問題

任何一種協(xié)議在訂立和履行過程中都會(huì)出現(xiàn)這樣或者那樣的問題，所以國家制定法律以調(diào)整合同當(dāng)事人之間的關(guān)系問題。從我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的訂立和履行來看，主要存在協(xié)議主體不平等、協(xié)議內(nèi)容部分條款顯失公平以及糾紛解決途徑不明確等情況。

2.1 協(xié)議主體地位不平等

從目前我國許多統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議訂立的過程看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議是格式合同，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，其條款以及相關(guān)指標(biāo)等均不是雙方意志的體現(xiàn)，類似于一種行政命令，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均反應(yīng)其內(nèi)容沒有任何協(xié)商性。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為不合理的條款，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稱不能改動(dòng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議基本上屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承諾書。

2.2 協(xié)議內(nèi)容部分條款顯失公平

從目前我國許多統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的文本上看，協(xié)議內(nèi)容存在許多不合理的地方，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱其為霸王條款。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)該服務(wù)協(xié)議制定的標(biāo)準(zhǔn)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為考核欠缺科學(xué)性和公正性，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不甚公平。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.2.1 醫(yī)保預(yù)留金比例太高，預(yù)留時(shí)間過長，且存在不能返還的可能性。首先，大部分省份醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月給醫(yī)院撥款要被扣掉申報(bào)金額10％的保證金，個(gè)別地區(qū)還設(shè)特病保證金為15％、住院定額結(jié)算的5％作為預(yù)留金。醫(yī)院承擔(dān)、墊付費(fèi)用巨大。其次，作為考核預(yù)留金，需要一年半考核后返還，返還時(shí)間過長。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有一種傾向，認(rèn)為醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院對(duì)拒付費(fèi)用的“消化能力”強(qiáng)，使醫(yī)院苦不堪言。另外，考核是否合格也存在問題，有些地區(qū)把考核分為ABC等級(jí)，A級(jí)可以全部返回預(yù)留金，但是A級(jí)有名額限制，也就是說，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然全部符合A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但由于名額限制也無法進(jìn)入A級(jí)，就不能得到返回預(yù)留金。即部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全按照協(xié)議履行也不能返還預(yù)留金，即使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的再好，符合協(xié)議規(guī)定也存在不能返還的可能性。

2.2.2 協(xié)議定額過低，超定額費(fèi)用不返還，不考慮臨床治療和患者的實(shí)際情況。每年簽訂的醫(yī)保協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)院都是處于被動(dòng)位置，將病種費(fèi)用定得較低。部分地區(qū)非病種定額只有3500元/人次，居民醫(yī)保和生育保險(xiǎn)定額也過低。醫(yī)院在簽訂協(xié)議時(shí)明知是虧損但還必須簽協(xié)議。超定額費(fèi)用不返還，大額醫(yī)療費(fèi)用只返還90％～92％，醫(yī)院要承擔(dān)8％～10％的不返還費(fèi)用。三甲醫(yī)院收治患者病情復(fù)雜，定額超標(biāo)嚴(yán)重，部分地區(qū)越是大醫(yī)院越不敢收醫(yī)?；颊?。

2.2.3 醫(yī)保目錄調(diào)整不及時(shí)，制約醫(yī)學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用，不符合患者的利益。醫(yī)院在開展和應(yīng)用新的技術(shù)和新的治療方法，臨床效果是明確有療效的。但由于現(xiàn)行醫(yī)保目錄調(diào)整不及時(shí)，新技術(shù)、新的治療方法不予支付，患者只能自費(fèi)，加重了患者的負(fù)擔(dān)。自費(fèi)比例過高，醫(yī)保考核不達(dá)標(biāo)，影響了臨床醫(yī)生開展新技術(shù)的積極性，間接地制約了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療保障水平的提升，從而影響了參保人員不能享受較好的醫(yī)療服務(wù)。

2.2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到多部門管理，而各部門管理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有沖突，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無所適從。醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身受到多個(gè)行政部門的管理和監(jiān)督，尤其是醫(yī)保管理與衛(wèi)生行政部門、物價(jià)部門等管理指標(biāo)不統(tǒng)一，各部門根據(jù)自身管理需要自行制定指標(biāo)。例如醫(yī)保支付部分規(guī)范與診療規(guī)范不完全一致，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能完全對(duì)接。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范完成工作流程，但不符合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求。例如，醫(yī)保部門在調(diào)閱病歷時(shí)，要求所有用藥、治療、檢查均應(yīng)在“病程記錄”中描述原因及使用方法，并要求報(bào)告單、醫(yī)囑記錄單、費(fèi)用清單中的所有項(xiàng)目均應(yīng)一致，不可存在特殊情況，發(fā)現(xiàn)一處缺少就視為違規(guī)便拒付。而衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定中對(duì)使用的藥物和劑量等內(nèi)容并不要求必須都記在病程記錄中，只要記錄在醫(yī)囑上即可。由此給臨床科室醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保辦的工作帶來很大壓力，增加了人力成本和時(shí)間成本。又如醫(yī)保政策規(guī)定能用甲類目錄藥品而不用乙類目錄藥品，這與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)用藥同類藥中使用價(jià)格便宜的要求相抵觸，造成參保人員在疾病治療需要時(shí)有一定矛盾，參保人員指責(zé)醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，也是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的原因之一。

2.2.5 預(yù)留費(fèi)用、拒付費(fèi)用和超支緩付資金同時(shí)并存，嚴(yán)重影響了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流通。目前我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為公立醫(yī)院，其經(jīng)費(fèi)來源為國家財(cái)政，為國家全額撥款或者差額撥款。其經(jīng)費(fèi)本來十分有限，不能滿足日益增長的醫(yī)療需求的發(fā)展需要。作為醫(yī)療費(fèi)用支付大戶，如果占用更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)資金，必將嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展，也會(huì)影響到部分患者的治療。

2.2.6 違約條款帶有懲罰性質(zhì)，懲罰數(shù)額由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方規(guī)定。目前我國許多社保統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療協(xié)議違約條款的性質(zhì)不是補(bǔ)償性質(zhì)，而是懲罰性質(zhì)，比如《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》中第七十八條規(guī)定：“下列行為屬重大違規(guī)，乙方有下列違規(guī)行為之一，視情節(jié)輕重應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額3～5倍的違約金。”從以上類似的規(guī)定可以看出，該合同中違約責(zé)任不是合同意義上的違約補(bǔ)償，而更類似于一種行政處罰。

2.3 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份不明確

從目前我國許多統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議文本以及課題組調(diào)查結(jié)果看，協(xié)議當(dāng)事人一方社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多認(rèn)為自己是行政機(jī)構(gòu)，其可以行使行政職權(quán)，在合同履行中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于監(jiān)督檢查的主體地位，具有合同當(dāng)事人和合同裁判者的雙重身份。既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員。簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多反映，協(xié)議中要求醫(yī)院做到的，醫(yī)院必須無條件做到，否則屬違規(guī)行為。而協(xié)議中規(guī)定的結(jié)算和年終考核日期，如果被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以種種理由推遲或延緩，則沒有任何責(zé)任。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合同履行行為沒有監(jiān)督主體，違約也沒有違約責(zé)任。

2.4 協(xié)議性質(zhì)和糾紛解決途徑不明確

2.4.1 協(xié)議性質(zhì)不明確，導(dǎo)致法律適用不明確。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議具有較為濃厚的行政色彩，那么它是什么性質(zhì)的合同呢？是行政合同還是民事合同？目前認(rèn)識(shí)比較混亂。一些人認(rèn)為其不同于我國《合同法》中所規(guī)定的民商事合同，所以不能簡單地適用《合同法》的相關(guān)規(guī)定，但因?yàn)槲覈壳吧袥]有對(duì)這類合同進(jìn)行單獨(dú)立法，因此目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議在訂立和執(zhí)行過程中出現(xiàn)的許多問題尚屬于無法可依的狀態(tài)。許多人認(rèn)為其還是屬于行政合同范疇，應(yīng)當(dāng)適用行政法。但也有人認(rèn)為該協(xié)議就是一種民事合同，其主體是否是行政主體，對(duì)于合同訂立和履行的原則沒有任何影響，均應(yīng)適用《合同法》的相關(guān)規(guī)定，不具有特殊性。也有些人認(rèn)為，該協(xié)議具有行政和民事的雙重屬性?？傊?，理論上尚沒有定論。

2.4.2 合同糾紛解決途徑不明確，合同權(quán)利得不到有效救濟(jì)。目前我國統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議文本中對(duì)發(fā)生糾紛的解決途徑，約定不明，可以說五花八門。有的約定復(fù)議和行政訴訟，有的約定仲裁，有的約定協(xié)商等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往對(duì)于采用何種途徑解決糾紛，如何維護(hù)自身的利益，無從而知。長此以往，必將造成合同當(dāng)事人之間的關(guān)系緊張，最終影響就醫(yī)者利益，以致影響我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成效。

3 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議亟待研究的法律問題

從我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議訂立以及執(zhí)行中的主要問題來看，確實(shí)存在許多相關(guān)法律問題亟待解決。其中最令人困惑的有以下幾個(gè)問題：

3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議簽訂主體的法律地位問題

協(xié)議訂立主體分別是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩者其實(shí)都有行政背景。兩者法律地位如何定性？尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的身份問題，僅僅是事業(yè)單位，還是具有行政授權(quán)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)？兩者的身份是否平等？如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容可以協(xié)商，兩者是否能夠?qū)崿F(xiàn)真正意義上的平等協(xié)商？

3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)是行政合同還是民事合同，還是兩者的疊加？其受何種性質(zhì)的法律調(diào)整？

3.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的協(xié)商機(jī)制

關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容雙方是否可以協(xié)商？如何協(xié)商，采用什么樣的機(jī)制協(xié)商？關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中的霸王條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以主張其無效？

3.4 協(xié)議糾紛的解決機(jī)制

保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以主張權(quán)利？如果可以，能夠通過什么樣的途徑解決？仲裁、復(fù)議還是訴訟？

4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的政策建議

4.1 通過立法確立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議協(xié)商機(jī)制

目前，我國出臺(tái)了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，已于2011年7月1日起施行，該法主要調(diào)整的是公民個(gè)人與社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間保險(xiǎn)合同的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系。而在當(dāng)前的實(shí)踐中，為方便患者就醫(yī)和便于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，實(shí)際的做法是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付患者醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果拒付醫(yī)療費(fèi)，對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非患者。由此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者沒有了醫(yī)療費(fèi)拒付的問題，而是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由于支付等服務(wù)產(chǎn)生了法律關(guān)系。在服務(wù)協(xié)議履行中出現(xiàn)許多問題，但目前的法律卻沒有針對(duì)訂立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的主體，簽訂雙方的法律關(guān)系、地位定性，權(quán)利、義務(wù)分配的明確規(guī)定。如何解決這些問題成為大家關(guān)注的重點(diǎn)，立法成為關(guān)鍵的一環(huán)。

4.1.1 立法原因。目前我國公立醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，首先，面對(duì)不公平的協(xié)議條款，沒有訂立或者不訂立的選擇權(quán)。其次，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付大戶，加之其性質(zhì)雖然為事業(yè)單位，但事實(shí)上帶有濃厚的行政色彩的現(xiàn)實(shí)，造成不論在經(jīng)濟(jì)上還是行政背景上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議訂立中都處于事實(shí)上的不平等的被動(dòng)局面。在美國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦被社保拒付，會(huì)要求患者支付拒付部分，而患者如果認(rèn)為社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支付而沒有支付，患者可以起訴社保機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以起訴患者償還醫(yī)療費(fèi)用，由此可以看出，社保建立的是和患者的關(guān)系。但在我國，社保患者的支付主體就是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一旦拒付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不可以起訴患者得到醫(yī)療費(fèi)用的，但其目前又沒有途徑得到求償，所以亟需立法調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系問題，其中協(xié)商機(jī)制的構(gòu)建是非常必要的。在協(xié)商機(jī)制的建設(shè)中，筆者認(rèn)為不但要考慮到協(xié)議雙方主體，即社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的平衡問題，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)考慮最密切利益相關(guān)人即參保人員的參與。

4.1.2 立法的主要內(nèi)容?？紤]到我國現(xiàn)實(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋能力、覆蓋程度和水平、協(xié)議各方的利益均衡、以及事實(shí)上的力量對(duì)比關(guān)系和各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的不同情況、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性以及效率和公平等相關(guān)因素，筆者認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議協(xié)商機(jī)制應(yīng)構(gòu)建以下三個(gè)層次的機(jī)制：第一層次機(jī)制是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集體協(xié)商機(jī)制。作為協(xié)議的雙方，筆者認(rèn)為可以是各統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)會(huì)；第二層次機(jī)制是參保人員的聽證會(huì)議制度。參保人員的聽證應(yīng)當(dāng)安排在集體協(xié)議協(xié)商完成，但尚未成立之前。這樣參保人員的聽證意見可以納入集體協(xié)議的訂立中。筆者之所以沒有將參保人員代表直接納入集體協(xié)議的協(xié)商中，主要是考慮協(xié)議訂立的效率和可操作性。為了保證參保者的聽證確實(shí)可行，建議各統(tǒng)籌地方先以地方法規(guī)的方式規(guī)范參保者的聽證權(quán)利、程序以及約束力等問題。筆者認(rèn)為，聽證制度不僅是利益相關(guān)者一種重要的溝通途徑，而且是一次大規(guī)模的醫(yī)保支付制度的普及，又將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算行為置于民眾的監(jiān)督之下，對(duì)協(xié)議雙方的誠信履行起到了促進(jìn)作用。第三層次機(jī)制是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單獨(dú)協(xié)議制度?？紤]到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在集體協(xié)議的基礎(chǔ)上再單獨(dú)訂立協(xié)議。

4.1.3 立法政策建議。鑒于我國目前在該方面的立法尚屬空缺，所以筆者建議衛(wèi)生部、勞動(dòng)社會(huì)保障部可以聯(lián)合通過部門規(guī)章的方式確立以上協(xié)商制度，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的可協(xié)商性，協(xié)商的主體資格，協(xié)商的程序并對(duì)具體的可協(xié)商的內(nèi)容給予明確的規(guī)定，待成熟后國家可以單獨(dú)就社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單獨(dú)立法，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議有法可依，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的正常發(fā)展。

4.2 通過立法明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的糾紛解決機(jī)制通過立法建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的協(xié)商機(jī)制，實(shí)踐中就要涉及糾紛解決的問題，在立法上應(yīng)配套設(shè)置相應(yīng)的程序，因此，應(yīng)通過立法明確建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的糾紛解決機(jī)制。

4.2.1 立法原因。首先，目前我國在法規(guī)層面上能看到建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的糾紛解決機(jī)制的惟一文件是《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部函〔2000〕3號(hào)）中的有關(guān)規(guī)定。其中《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》第六章爭議處理的第四十條規(guī)定：“本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟?！痹摬块T規(guī)章雖然規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議糾紛解決的途徑，但該途徑的規(guī)定是和我國《行政復(fù)議法》和《行政訴訟法》相沖突的。該類協(xié)議糾紛顯然不屬于行政復(fù)議或者行政訴訟的范疇，而《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)該類協(xié)議糾紛的解決也沒有明確解決的途徑。所以從法理的角度來看，該部門規(guī)章與法律相沖突的規(guī)定當(dāng)屬無效。所以該糾紛解決的途徑，如果要走行政復(fù)議或者行政訴訟的途徑，是需要全國人大或其常委會(huì)頒布的法律層面的立法來確立的。其次，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議糾紛走行政復(fù)議和行政訴訟途徑，筆者是持異議態(tài)度的，我們認(rèn)為不論從法律基本理論還是從長遠(yuǎn)中國的社會(huì)發(fā)展態(tài)勢來看都是不恰當(dāng)?shù)?，該類協(xié)議糾紛解決途徑應(yīng)當(dāng)是協(xié)商、仲裁以及民事訴訟等幾種途徑比較合適。但筆者認(rèn)為該類協(xié)議的解決又有別于一般的民事協(xié)議的解決途徑，行政機(jī)關(guān)的參與非常重要，所以呼吁能夠出臺(tái)新的立法，對(duì)該類協(xié)議的糾紛解決確立新的解決機(jī)制。

4.2.2 立法的主要內(nèi)容。首先應(yīng)明確糾紛的解決途徑，明確該類協(xié)議可以協(xié)商、行政仲裁或者民事訴訟。其次，重點(diǎn)應(yīng)規(guī)范行政仲裁機(jī)制。從各國的經(jīng)驗(yàn)看，政府均作為該類糾紛的調(diào)解者和仲裁者。尤其在美國，司法只是最后的手段，從調(diào)查問卷的情況看，協(xié)議雙方也希望能建立行政調(diào)解、申訴或者仲裁機(jī)制。所以，筆者建議確立行政仲裁制度，并且其是民事訴訟制度的前置程序。仲裁機(jī)構(gòu)可以設(shè)在勞動(dòng)社會(huì)保障部門，但組成人員應(yīng)當(dāng)有衛(wèi)生部門的參與。建立行政仲裁的原因有以下幾項(xiàng)：一是目前的糾紛多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不支付、延遲支付和處罰問題，因此在其監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)立調(diào)解、申訴或者仲裁機(jī)制比較合適。二是勞動(dòng)社會(huì)保障部門是其監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)于調(diào)解、申訴或者仲裁的結(jié)果，執(zhí)行會(huì)比較有效率。三是行政部門因是主管部門，對(duì)協(xié)議履行的恰當(dāng)與否，會(huì)有專業(yè)人士做出判斷，而在司法程序中，我國的法官還不能實(shí)現(xiàn)專業(yè)化分工，對(duì)醫(yī)療以及費(fèi)用支付中的一些行為很難做出專業(yè)的判斷。四是對(duì)雙方來講，沒有訴訟成本。

4.2.3 立法的政策建議。因?yàn)樵擃愔贫仍诹⒎ㄉ弦采袑倏瞻?，因此也建議衛(wèi)生部、勞動(dòng)社會(huì)保障部可以聯(lián)合通過部門規(guī)章的方式確立以上制度，待運(yùn)行一段時(shí)間后將其上升為行政法規(guī)或者國家法律。

4.3 通過立法明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)

在整個(gè)課題研究中，一個(gè)中心環(huán)節(jié)就是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)問題，因?yàn)槠渖婕暗交踞t(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的性質(zhì)、協(xié)議主體的權(quán)利和義務(wù)、以及糾紛的解決途徑問題等。在課題研究的過程中，多數(shù)專家認(rèn)為，關(guān)于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不好下結(jié)論。在不好下結(jié)論的情況下，應(yīng)當(dāng)暫時(shí)擱置，只講程序問題，促進(jìn)協(xié)商，解決目前存在的問題。但也有專家認(rèn)為，不明確性質(zhì)，無法實(shí)質(zhì)性決定問題，尤其是糾紛解決的途徑問題。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的代表認(rèn)為，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有所規(guī)定，但規(guī)定不明確。從實(shí)際情況出發(fā)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是一個(gè)行政命令的執(zhí)行者，其權(quán)利十分有限，在協(xié)議內(nèi)容的協(xié)商上沒有明確授權(quán)，而且受到國家各個(gè)部門政策的制約，沒有自主性，因此也基本實(shí)現(xiàn)不了雙方的平等協(xié)商。另外，從國家管理的角度看，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能是一個(gè)簡單的服務(wù)部門，其要承擔(dān)一定的管理職責(zé)，否則無法保障社保機(jī)制的運(yùn)行。

關(guān)于對(duì)兩種性質(zhì)的不同法律關(guān)系和結(jié)果，課題組認(rèn)為：

首先，在協(xié)議的可協(xié)商性上，不論社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是行政主體還是單純的服務(wù)機(jī)構(gòu)，其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的均是協(xié)議。既然是協(xié)議，其性質(zhì)不論是行政合同還是民事合同，其協(xié)議的達(dá)成都應(yīng)當(dāng)經(jīng)過協(xié)商。但如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是行政主體，假設(shè)它有明確的授權(quán)和委托，其在協(xié)商過程中自由度會(huì)大些，可能更有利于協(xié)議的公平性。因?yàn)樵谡n題研究過程中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員也一直在強(qiáng)調(diào)，協(xié)商也是他們?cè)敢饪吹降姆较颍⒄谂?shí)踐中，但迫于多方面的制約，有很多方面不盡如意。

其次，在糾紛問題的解決上。如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是行政主體，出現(xiàn)糾紛依據(jù)現(xiàn)有法律，應(yīng)當(dāng)走行政復(fù)議和行政訴訟程序。其好處在于給予協(xié)議當(dāng)事人一個(gè)明確的糾紛解決途徑，有利于解決糾紛。但可能涉及的問題是，現(xiàn)有的行政復(fù)議和訴訟法律體系是否能兼容這種協(xié)議性質(zhì)的審判，除非有國家層面的大法規(guī)定，否則不論從《行政訴訟法》還是《行政復(fù)議法》來看，該種協(xié)議均不應(yīng)當(dāng)屬于行政復(fù)議或者行政訴訟的范疇。另外，如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是行政主體，其行使的是行政職權(quán)，該協(xié)議不應(yīng)具有可調(diào)解性，如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違約，該賠償應(yīng)當(dāng)納入國家賠償?shù)?，從現(xiàn)行法律體系來看，很難兼容。但如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是民事主體，建立首先由行政部門調(diào)解、仲裁等解決機(jī)制，從現(xiàn)有法律體系來看，應(yīng)當(dāng)比較具有可行性。

第三，在賠償?shù)目尚行詥栴}上。在課題研究過程中，關(guān)于賠償?shù)目尚行詥栴}，有觀點(diǎn)認(rèn)為，不論在理論上該協(xié)議的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)是什么樣的，但從目前的協(xié)議設(shè)計(jì)的基本思路上一直都是行政思路，尤其在賠償?shù)目尚行詥栴}上，如果走民事協(xié)議的思路，遇到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違約，誰來賠償就是個(gè)難以逾越的癥結(jié)。如果把社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)看做是行政主體，或者是準(zhǔn)行政主體，那么很顯然可以有國家賠償，賠償?shù)馁Y金有合法的來源。如果按照民事協(xié)議的思路走，誰來賠償？社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠償還是社保基金賠償？前者賠償不起，后者誰動(dòng)誰違法，所以根本走不通。這似乎成了目前認(rèn)定該類協(xié)議為民事協(xié)議的一個(gè)癥結(jié)。但課題組認(rèn)為，這從某種程度上講，也是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)不明確造成的。如果社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是事業(yè)單位，而是具有該方面管理能力的管理公司，毋庸置疑，如果出現(xiàn)違約情況，該公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，而不是社保基金或者國家。但目前的情況恰恰是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無力承擔(dān)該賠償責(zé)任而又要行使相應(yīng)的協(xié)議權(quán)利而造成的。其實(shí)，任何協(xié)議的雙方主體都應(yīng)當(dāng)是能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的主體，否則其也不應(yīng)當(dāng)成為合同的訂立者。不過，即使從目前的實(shí)際情況來看，公立醫(yī)院為協(xié)議醫(yī)院的主體背景，以及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還掌握著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)權(quán)等因素的影響，所以即使從民事協(xié)議的角度來看，在協(xié)商等環(huán)節(jié)上，社保機(jī)構(gòu)也是占有優(yōu)勢地位的，所以承擔(dān)賠償責(zé)任的可能性也不大，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際履行為責(zé)任承擔(dān)的主要方式，如遲延支付的支付，拒付的實(shí)際支付等。

第四，呼吁立法機(jī)關(guān)明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的性質(zhì)以及協(xié)商和糾紛解決機(jī)制。在整個(gè)課題研究過程中，雖然大多數(shù)專家建議不去研究社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，其實(shí)是一種無奈之舉。其本意在于與其糾結(jié)在對(duì)性質(zhì)的研究上不能有所定論，不如去研究解決問題的程序問題。但事實(shí)上，對(duì)其性質(zhì)認(rèn)識(shí)不明確，很難建立一種與現(xiàn)行法律相銜接的程序法律規(guī)范，所以還是強(qiáng)烈呼吁立法機(jī)關(guān)能夠以法律的形式明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的性質(zhì)以及協(xié)商和糾紛解決機(jī)制，以保障關(guān)系民生的重大問題能夠有效解決，建立和諧的社會(huì)關(guān)系。

田獻(xiàn)氫：衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院醫(yī)保辦主任。

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