如何做好異地就醫(yī)參保人的服務(wù)與管理

■ 萬(wàn) 虹 陳莎麗 劉瑞林 楊冠芬 譚 惠 張 巍 楊習(xí)兵 王建棟 鄭建華

隨著異地就醫(yī)參保人的日益增多，異地就醫(yī)問(wèn)題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。人社部［2009］190號(hào)文件提出，加強(qiáng)異地就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人的費(fèi)用結(jié)算［1］。面對(duì)醫(yī)改的需要和醫(yī)保的要求，在全國(guó)范圍內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的管理要求情況下，醫(yī)院應(yīng)如何做好異地就醫(yī)醫(yī)保病人的服務(wù)與管理［2］，這是我們醫(yī)保管理者應(yīng)重視的問(wèn)題，我們有責(zé)任、有義務(wù)主動(dòng)建立自身的規(guī)范化管理工作?；仡櫸以洪_(kāi)展異地就醫(yī)醫(yī)?；颊叻?wù)與管理工作的做法，有一些體會(huì)和建議，希望能與同行共議，共同促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中醫(yī)院的和諧發(fā)展。

1 背景和現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。全國(guó)各地的異地就醫(yī)結(jié)算辦法各有不同，但大多數(shù)城市都是實(shí)行參保人在居住地先用現(xiàn)金墊付，然后再回參保所屬地報(bào)銷。

我國(guó)異地就醫(yī)管理方式是一個(gè)逐步完善發(fā)展的過(guò)程，經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)到跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國(guó)內(nèi)各地醫(yī)保部門實(shí)施的異地就醫(yī)管理方式看，概括為三類：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理［3］。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算分為區(qū)域聯(lián)網(wǎng)和局部定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。自2010年6月7日至今，我院已與廣東省內(nèi)9個(gè)地級(jí)市社保局開(kāi)通了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，成為廣東省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算最多的一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是廣州市唯一一家同時(shí)實(shí)現(xiàn)了廣佛肇醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 我院在異地就醫(yī)服務(wù)與管理方面的經(jīng)驗(yàn)

2.1 強(qiáng)化服務(wù)意識(shí) 成立管理小組

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，認(rèn)為建立并不斷完善異地醫(yī)?；颊叩姆?wù)與管理工作，不僅是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院今后的改革發(fā)展和醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范管理均有重要的戰(zhàn)略意義，應(yīng)納入醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展計(jì)劃中。明確由一名分管院領(lǐng)導(dǎo)主抓醫(yī)保工作，把醫(yī)保服務(wù)工作作為加強(qiáng)醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要措施，并于2005年成立了醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理委員會(huì)、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室、科室醫(yī)保管理小組三級(jí)管理組織承擔(dān)相應(yīng)的管理職責(zé)。

2.2 做好前期調(diào)研工作

2.2.1調(diào)研我院國(guó)內(nèi)各省、省內(nèi)各市患者分布情況。廣東省內(nèi)患者占88.28％，省外患者占11.72％。主要分布省市：湖南和江西省占42.75％，廣西、福建、湖北、四川、海南、河南省等主要地區(qū)占37.23％，廣東省內(nèi)佛山、肇慶、清遠(yuǎn)市占39.03％，東莞、云浮、揭陽(yáng)、汕尾、河源、江門、陽(yáng)江市占36.05％。分析3年間上述地區(qū)就診患者比例變化動(dòng)態(tài)，增長(zhǎng)比例高的地區(qū)作為異地醫(yī)保部門聯(lián)系的重點(diǎn)地區(qū)。分析評(píng)估上述地區(qū)綜合醫(yī)院的建設(shè)、技術(shù)水平狀況，將?？萍夹g(shù)水平差、欠發(fā)達(dá)地區(qū)作為重點(diǎn)地區(qū)。

2.2.2 調(diào)研各地市異地就醫(yī)的政策和需求。將異地患者的就醫(yī)服務(wù)和管理納入醫(yī)患座談重點(diǎn)內(nèi)容中，了解他們的困難和訴求，了解各地醫(yī)保政策及轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和困難，了解各地醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域及醫(yī)療待遇以及簽訂醫(yī)保定點(diǎn)等情況。

2.3 建立與異地醫(yī)保部門聯(lián)系的長(zhǎng)效機(jī)制

2.3.1 根據(jù)以上調(diào)研，制定與異地醫(yī)保部門聯(lián)系計(jì)劃。每年初制定重點(diǎn)溝通、交流地區(qū)，并制定參加人員、時(shí)間表。根據(jù)各地區(qū)重點(diǎn)和特點(diǎn)，制定每個(gè)地區(qū)詳細(xì)的工作內(nèi)容和要求。向異地醫(yī)保部門表達(dá)合作意向，上傳我院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算小組成員名單和聯(lián)系電話。郵寄醫(yī)院的宣傳單張，使其了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和技術(shù)特色、醫(yī)院的硬件設(shè)施與管理制度，以及醫(yī)院努力付出而得到的社會(huì)評(píng)價(jià)。

2.3.2 與異地醫(yī)保部門簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書。內(nèi)容包括：甲方患者到乙方就醫(yī)要求；乙方負(fù)責(zé)提供的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理要求；甲方管理部門的義務(wù)和要求；患者在醫(yī)療單位費(fèi)用結(jié)算方法；乙方有義務(wù)協(xié)助甲方核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的真?zhèn)危灰呻y病例轉(zhuǎn)診事宜；留存醫(yī)院醫(yī)保辦人員簽字樣本及必要的財(cái)務(wù)結(jié)算收訖章、醫(yī)保章等樣本，備醫(yī)保管理部門核對(duì)、審核使用。

2.3.3 與異地醫(yī)保管理或衛(wèi)生行政管理部門共同建立異地幫、扶定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案。目前，每家市外醫(yī)?；颊叩綇V州就醫(yī)時(shí)，仍需當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，再到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。因此，我們加強(qiáng)與當(dāng)?shù)貐f(xié)作醫(yī)院的聯(lián)系，想方設(shè)法增加我們的協(xié)作醫(yī)院，充分利用我院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好關(guān)系和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密協(xié)作，向當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ诵麄麽t(yī)院，為當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ说轿以壕歪t(yī)鋪平道路。

2.4 建立院內(nèi)異地醫(yī)保服務(wù)與管理體系

2.4.1 成立異地醫(yī)保服務(wù)與管理小組。由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科、經(jīng)濟(jì)管理科、門診辦組成，負(fù)責(zé)制定異地患者服務(wù)與管理的制度建設(shè)和具體落實(shí)。

2.4.2 門診服務(wù)與管理。為異地患者開(kāi)設(shè)綠色就醫(yī)通道：提供電話預(yù)約掛號(hào)，協(xié)助其辦理入院手續(xù)；在門診、住院處設(shè)置專窗供醫(yī)保病人結(jié)算。設(shè)立咨詢、導(dǎo)診臺(tái)：通過(guò)接待護(hù)士的病情了解，推薦最好的主診醫(yī)師；備傳真機(jī)，為不方便來(lái)穗外地患者傳送各種檢查資料；郵寄各種檢查報(bào)告單、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療用品等服務(wù)。通過(guò)設(shè)立就診流程圖、電子觸摸屏等，為患者提供就診流程、專家簡(jiǎn)介、服務(wù)價(jià)格等服務(wù)信息，使其一目了然。醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)中設(shè)異地醫(yī)保欄目，為外地醫(yī)?；颊咛峁┍憬莸牟樵儭?shí)行了門診電子排隊(duì)、叫號(hào)系統(tǒng)，縮短參保病人就醫(yī)等候時(shí)間，保障患者有序就診。

2.4.3 住院服務(wù)與管理。核實(shí)身份：異地患者持住院證、身份證及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單到我院出入院管理中心進(jìn)行身份識(shí)別，無(wú)誤后辦理入院和醫(yī)保登記。入院登記人員在微機(jī)中標(biāo)注住院類別標(biāo)識(shí)-異地醫(yī)保，并發(fā)放異地就醫(yī)指引。主診醫(yī)師及護(hù)士再次核實(shí)其身份，并與微機(jī)中異地醫(yī)保患者類別標(biāo)識(shí)核對(duì)，參照廣州市醫(yī)保管理規(guī)定為異地參保住院病人進(jìn)行診療，認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意簽名制度。患者憑身份證辦理出院結(jié)算手續(xù)，患者只需同醫(yī)院結(jié)清個(gè)人自付部分的費(fèi)用即可出院。醫(yī)院局域網(wǎng)中建立“異地醫(yī)保管理文件夾”，其內(nèi)存儲(chǔ)異地醫(yī)保管理要求相關(guān)文件：異地醫(yī)保不予支付藥品、異地患者管理辦法和要求、已簽協(xié)議地區(qū)各醫(yī)保管理要求、異地患者住院流程等，便于臨床醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)、了解。建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲管理辦法，規(guī)范醫(yī)保管理。

3 存在問(wèn)題

3.1 醫(yī)保統(tǒng)籌層次低

廣東省21個(gè)地級(jí)市中，過(guò)半地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到地級(jí)市，仍有部分地區(qū)只統(tǒng)籌到縣級(jí)市。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低及統(tǒng)籌區(qū)多（約有70多個(gè)）的現(xiàn)狀是造成異地就醫(yī)需求的一個(gè)客觀因素。

3.2 地區(qū)發(fā)展、衛(wèi)生資源不均衡

廣東省內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)與平均地區(qū)之間的差距較大，既有位于全國(guó)最發(fā)達(dá)城市序列的廣州和深圳，又有位于全國(guó)最貧困縣序列的東西兩翼及山區(qū)縣。地區(qū)發(fā)展的不平衡也造成了衛(wèi)生資源配置不均衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的不均等分配在一定程度上增加了異地就醫(yī)的需求。

3.3 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地的醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況、人口構(gòu)成、就醫(yī)情況等制定了適用于本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策，各地醫(yī)保政策差異較大。屬地化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)在強(qiáng)化統(tǒng)籌區(qū)權(quán)責(zé)的同時(shí)，帶來(lái)了各地三大目錄不一致，材料費(fèi)報(bào)銷比例不同等具體政策問(wèn)題。在異地就醫(yī)過(guò)程中，各地醫(yī)保政策差異成了就醫(yī)結(jié)算的“攔路虎”。較為突出的問(wèn)題有以下幾個(gè)：（1）異地醫(yī)療保障公平性差。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實(shí)行屬地化管理，配套政策和管理服務(wù)模式與跨統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)行為存在著區(qū)域性的矛盾，難以形成統(tǒng)一的、協(xié)調(diào)的異地就醫(yī)管理制度，不能保障異地參保人合理的就醫(yī)要求，異地參保人沒(méi)有充分享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)與權(quán)益對(duì)等的公平待遇。（2）異地就醫(yī)門診政策有待完善。目前，廣東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算僅可支付異地轉(zhuǎn)診住院患者的醫(yī)療費(fèi)用，只有肇慶市參保人還可以享受特殊診療項(xiàng)目門診治療，而且只限于肇慶市長(zhǎng)期異地居住參保人的門診腫瘤放、化療；器官移植術(shù)后抗排異治療；尿毒癥透析治療等項(xiàng)目。（3）各地區(qū)之間醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，導(dǎo)致實(shí)時(shí)結(jié)算困難。甲類目錄各地都是一樣的，但國(guó)家允許各地根據(jù)區(qū)域發(fā)病率的情況對(duì)乙類藥進(jìn)行了一些調(diào)整，導(dǎo)致各地在藥品和耗材目錄上存在了差異，不僅給患者增加負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥和結(jié)算帶來(lái)不便。

3.4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式單一、周期長(zhǎng)

廣東省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算方式大多為服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，東莞市社保局對(duì)其廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了總額預(yù)付制。由于很多地市社保補(bǔ)充或大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金到帳時(shí)間長(zhǎng)，增加了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的壓力。

3.5 異地就醫(yī)稽核困難

各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)患者無(wú)法進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督和管理，時(shí)有冒名消費(fèi)或弄虛作假現(xiàn)象發(fā)生，造成醫(yī)保基金的流失。醫(yī)療資源分布不均、患者就醫(yī)趨高性等因素造成異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

4 建議

4.1 提高統(tǒng)籌層次

在不具備全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌的情況下，建立市級(jí)和省級(jí)的異地就醫(yī)政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式、結(jié)算方式和信息系統(tǒng)的統(tǒng)籌，也即統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的異地就醫(yī)制度，是消除異地就醫(yī)的好辦法。

4.2 合理分配衛(wèi)生資源

各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)合理進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃，盡量縮小地區(qū)之間的衛(wèi)生資源差異，這樣可以在一定程度上減少異地就醫(yī)的需求量，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作的壓力。

4.3 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

4.3.1 統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)、操作軟件和結(jié)算平臺(tái)，將松散、不規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整合，使之成為一套完整通用的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下基礎(chǔ)。

4.3.2 破除各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策中對(duì)異地就醫(yī)的“壁壘”，逐步形成統(tǒng)一的異地就醫(yī)制度。經(jīng)過(guò)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批的異地就醫(yī)患者不應(yīng)增加自負(fù)比例，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的報(bào)銷比例一致，使之享受公平的醫(yī)療待遇，同時(shí)，減輕醫(yī)保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。門診患者應(yīng)享受同樣的報(bào)銷權(quán)利，不應(yīng)區(qū)別對(duì)待。門診就醫(yī)可減少參保人住院就醫(yī)等待時(shí)間，降低住院醫(yī)保費(fèi)用支付。通過(guò)醫(yī)保轉(zhuǎn)出審批單中就醫(yī)轉(zhuǎn)診目的、范圍與醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目一致者予以支付的方法，避免其它違規(guī)問(wèn)題發(fā)生。各地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院均應(yīng)享有轉(zhuǎn)診醫(yī)?；颊叩拇?。異地就醫(yī)參保人在各地轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)保部門辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，便于大病、疑難病種的參保患者能夠無(wú)障礙地選擇最佳醫(yī)院，得到及時(shí)有效的診療。

4.4 異地就醫(yī)結(jié)算方式需要新突破

4.4.1 對(duì)部分異地患者就醫(yī)相對(duì)集中的醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門可考慮與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，實(shí)行異地委托預(yù)付制結(jié)算［4，5］。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸費(fèi)用信息，及時(shí)審核結(jié)賬，患者只擔(dān)負(fù)自付部分，可減輕高額費(fèi)用患者的就醫(yī)墊付壓力。

4.4.2 實(shí)行病種異地限額支付辦法，便于控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。減少審核困難較大的收費(fèi)項(xiàng)目、藥品目錄工作，提高工作效率。對(duì)特殊危重癥患者及超限額的費(fèi)用再進(jìn)行重點(diǎn)審核［6］。

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)是一項(xiàng)造福醫(yī)保參保人，實(shí)現(xiàn)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門“三贏”的民生工程。醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)挖掘和完善自身內(nèi)部管理，建立多方位、有效的異地醫(yī)?；颊叻?wù)與管理，不斷地拓展醫(yī)療服務(wù)空間，提升綜合實(shí)力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會(huì)醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。

［1］國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部，財(cái)政部.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)［R］.2009-12-31.

［2］王晶，鄭曉霞.淺談優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（7）：480.

［3］王健，周綠林.異地就醫(yī)理論與政策研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，258（12）：802-803．

［4］歐景才，吉琳，肖林添，等.公立醫(yī)院管理體制改革與運(yùn)行機(jī)制改革的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（10）：659-661.

［5］沈華亮，余華英.試論我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)［J］.哲學(xué)與社會(huì)，2008，21（2）：26-28.

［6］耿晨.南通邁入“全民醫(yī)?！保跩］.中國(guó)社會(huì)保障，2009（12）：82-83.

萬(wàn)虹：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)保辦公室科員，主管護(hù)師。

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