采用下腹正中切口手術(shù)治療骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折

劉 勇，楊述華，杜靖遠(yuǎn)，邵增務(wù)，劉 佳，魏帥帥

隨著交通事故的日益增多，骨盆骨折的損傷程度也越來越嚴(yán)重。臨床上，髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的常用前側(cè)入路，但該入路用于治療復(fù)雜骨盆骨折有較多缺點。2008年2月～2009年5月，我院采用下腹正中切口(Stoppa入路)手術(shù)治療骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折11例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

對11例骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中男性7例，女性4例;年齡18～52歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷5例，墜落傷4例，砸壓傷2例。按照Tile分類:B2型6例，B3型3例，C2型2例。其中雙側(cè)恥骨上支骨折7例，單側(cè)恥骨上支骨折伴恥骨聯(lián)合損傷4例;單純性骨盆骨折5例，多發(fā)傷6例(包括顱腦外傷、尿道斷裂、四肢骨折等)。

2 治療

2.1 術(shù)前 患者入院后，按損害控制原則進(jìn)行處理，病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)治療。骨盆骨折受傷后至手術(shù)時間為7～19d，平均11d。骨盆C型骨折患者術(shù)前采用股骨髁上牽引，重量8～10kg，定期復(fù)查床邊X線片，直到骶髂關(guān)節(jié)垂直移位恢復(fù)，準(zhǔn)備手術(shù)。

2.2 操作方法 采用全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)入路采用Stoppa入路。其中，4例采用前環(huán)鋼板固定，4例采用前環(huán)鋼板和外固定器固定，3例采用前環(huán)鋼板和骶髂螺釘固定。Stoppa入路操作如下:作下腹部正中直行切口，切開皮膚及皮下組織后，縱劈腹白線，向兩側(cè)拉開腹直肌。結(jié)扎腹壁下動靜脈，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌向外牽開，即可暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣。如恥骨上支雙側(cè)骨折，則可進(jìn)行雙側(cè)范圍的暴露。顯露過程中，必要時需結(jié)扎閉孔血管與髂外血管之間的交通支，該交通支橫跨恥骨上支。然后沿骨折斷端推開真骨盆緣骨膜，即可暴露骨折。復(fù)位前環(huán)骨折后，用長的骨盆重建鋼板1～2塊進(jìn)行固定。然后根據(jù)后環(huán)穩(wěn)定情況，骨盆B型骨折采用骨盆外固定器或骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，骨盆C型骨折采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。

恥骨支骨折復(fù)位后，將直形骨盆重建鋼板彎曲塑形后，沿真骨盆緣放置于骨盆的內(nèi)側(cè)。螺釘固定時應(yīng)避開髖臼關(guān)節(jié)區(qū)，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。在合并恥骨聯(lián)合損傷病例中，則需另用1塊骨盆重建鋼板固定于恥骨聯(lián)合上方。

2.3 術(shù)后 術(shù)后引流管留置2d，靜脈應(yīng)用抗生素7d預(yù)防術(shù)后感染，使用低分子肝素抗凝7d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第4天即開始床上起坐活動，6～8周開始部分負(fù)重，10～12周開始完全負(fù)重活動。

結(jié) 果

Stoppa入路平均切口長度12cm(10～14cm)，平均手術(shù)時間100min(80～120min)，平均出血500ml(300～800ml)。術(shù)中操作時，1例復(fù)位器械斷裂劃破股靜脈壁，破裂處約3mm，當(dāng)即用顯微縫線縫合2針后未見滲血。所有患者術(shù)后均未發(fā)生深靜脈血栓，切口均I期愈合。

根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)［1］評定手術(shù)效果:測量術(shù)后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離，優(yōu)＜4mm;良4～10mm;可11～20mm;差＞20mm。所有病例骨折復(fù)位均為優(yōu)，無手術(shù)并發(fā)癥(圖1、2)。所有患者均獲骨性愈合。9例術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間8～10個月，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合、傷口化膿感染、異位骨化等并發(fā)癥;術(shù)后3個月均可完全負(fù)重行走，2例步態(tài)有輕度跛行。

圖1 患者女性，48歲

圖2 患者女性，42歲

討 論

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，骨盆骨折因其損傷的嚴(yán)重性和復(fù)雜性而逐漸成為骨科臨床研究的重點與熱點。

骨盆前環(huán)由雙側(cè)恥骨上支通過恥骨聯(lián)合構(gòu)成，是骨盆結(jié)構(gòu)最薄弱處，所以前環(huán)損傷較后環(huán)損傷多見。簡單的前環(huán)損傷，如單純恥骨上支骨折，因不影響骨盆穩(wěn)定性，多考慮非手術(shù)治療。但對于骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折，因影響骨盆穩(wěn)定性，臨床?？紤]手術(shù)治療。目前，骨盆前環(huán)損傷通常采用髂腹股溝入路手術(shù)治療，該入路暴露范圍較大，臨床應(yīng)用范圍廣。但是，髂腹股溝入路手術(shù)操作復(fù)雜，需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、股血管淋巴管束、腹股溝韌帶以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，因此切口的顯露操作較繁瑣，時間較長，而且容易損傷重要組織，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，有采用髂腹股溝入路手術(shù)后發(fā)生股動脈血栓的病例報道［2］。而且，對于骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折(雙側(cè)恥骨上支骨折、恥骨上支骨折伴恥骨聯(lián)合分離等)，常需采用雙側(cè)髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)，不僅加重了患者損傷，更增加了手術(shù)難度。因此，探索一種更好的手術(shù)入路以治療骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折，是當(dāng)前骨科臨床醫(yī)生面臨的問題。

1993年，Hirvensalo等［2］嘗試采用Stoppa入路治療骨盆骨折，取得了滿意效果。1994年Cole和Bolhofner［3］進(jìn)一步應(yīng)用Stoppa入路治療髖臼骨折。與髂腹股溝入路相比，Stoppa入路不需要顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，手術(shù)操作相對簡單，鋼板塑形容易，因此在治療骨盆、髖臼骨折方面具有一定的優(yōu)越性。Ponsen等［4］報告:采用Stoppa入路治療10例骨盆環(huán)骨折，均達(dá)到解剖復(fù)位。近年來，關(guān)于Stoppa入路用于治療骨盆、髖臼骨折的臨床研究逐漸增多［5－6］。

尤其是對于骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折，Stoppa入路具有極大的優(yōu)越性。前環(huán)復(fù)雜骨折常累及雙側(cè)恥骨上支、恥骨聯(lián)合，需對骨盆前環(huán)進(jìn)行充分的暴露。如果采用髂腹股溝入路，往往需要進(jìn)行雙側(cè)切開暴露，手術(shù)比較困難。由于Stoppa入路由下腹正中進(jìn)入，顯露真骨盆緣，因此可完全顯露骨盆前環(huán)。我們通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無論是進(jìn)行雙側(cè)恥骨上支骨折的固定，或者是跨恥骨聯(lián)合固定，操作均十分方便。比較而言，Stoppa入路治療骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折，不僅切口小、損傷輕，而且固定方便，很少損傷重要組織。采用Stoppa入路存在的缺點:(1)對于嚴(yán)重移位的骨盆骨折病人，由于切口較小而復(fù)位困難;(2)對于肥胖的患者，顯露較為困難;(3)對復(fù)位器械的使用要求較高。而且，對于合并存在髂骨翼骨折的病人，由于Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此需要選用髂腹股溝入路，或者聯(lián)合應(yīng)用髂嵴入路。

綜上所述，我們認(rèn)為采用Stoppa入路可以治療骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折，具有操作簡單、解剖清晰、顯露范圍大、切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

［1］Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，329:129－140.

［2］Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(297):28－32.

［3］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fractures fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(305):112－123.

［4］Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures:technical aspects and operative results［J］.J Trauma，2006，61(3):662－667.

［5］Taller S，Srám J，Lukás R，et al.Surgical treatment of pelvic ring and acetabular fractures using the Stoppa approach［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77(2):93－98.

［6］曹奇勇，吳新寶，蔣協(xié)遠(yuǎn)，等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6):504－508.