牽引手法配合中藥內(nèi)服治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥30例

白小軍 鄭衛(wèi)峰 陜西中醫(yī)學(xué)院（咸陽(yáng)712083）

青少年腰椎間盤(pán)突出癥1945年由Wahren首次描述，在臨床上不多見(jiàn)，發(fā)病率占全部腰椎間盤(pán)突出癥的0.5～3%［1］，臨床表現(xiàn)與腰椎間盤(pán)突出癥癥狀明顯不同。2010年1月至6月我科收治30例青少年腰椎間盤(pán)突出癥患者，對(duì)原因、臨床表現(xiàn)、療效進(jìn)行觀察分析。

臨床資料 本組30例，男21例，女9例；年齡13～21歲，平均17.3歲；病程最短1月，最長(zhǎng)達(dá)5年；其中有腰部外傷史23例，合并脊柱隱裂3例，骶椎腰化2例；病變部位 L3－41例，L4－511例，L5－S114例，L4－S14例；25例腰痛伴下肢放射性疼痛，5例僅有坐骨神經(jīng)痛而無(wú)腰痛，打噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)使癥狀出現(xiàn)或加重者14例；所有患者正常生活與學(xué)習(xí)均受到影響；查體：腰肌緊張、壓痛明顯26例，有腰椎代償性側(cè)凸者6例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者26例。

影像學(xué)檢查 所有患者均行腰椎X線、CT、MRI檢查。X線片可見(jiàn)：椎間隙狹窄者9例，腰椎代償性側(cè)凸者7例，隱形脊柱裂2例，骶椎腰化2例。CT或MRI檢查可見(jiàn)：椎間盤(pán)突出22例，膨出6例，脫出2例。其中：側(cè)方型25例，極外側(cè)型2例，中央型3例。

治療方法 采用保守治療方法，所有患者均給予臥床休息，骨盆牽引，直腿抬高手法及中藥內(nèi)服。其中牽引重量根據(jù)個(gè)體差異10～15kg，每次30～60min，1d2次，10d為1療程。直腿抬高手法：患者先取俯臥位，于患者背、腰骶部、臀部施以滾、揉、按、拿、彈撥手法5～10min，放松背、腰骶部、臀部。然后患者取側(cè)臥位，行雙側(cè)腰椎側(cè)扳法。再取仰臥位，屈患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)至最大限度，然后伸膝伸髖3次。作直腿抬高3～5次，切忌粗暴，以患者能忍耐，再做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸4～5次。最后在屈髖的基礎(chǔ)上做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋3～5次。隔日1次，10d為1療程。中藥以身痛逐瘀湯加減治療。藥用：秦艽、羌活、當(dāng)歸、牛膝、桃仁、紅花各9g；川芎、地龍、沒(méi)藥、五靈脂、甘草各6g；香附3g。1d1劑，水煎服。輔助療法，腰背肌功能鍛煉，癥狀緩解后并注意避免頻繁彎腰，持重物等。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定，治愈：自覺(jué)癥狀及臨床體征消失，直腿抬高試驗(yàn)＞70o，可正常工作；好轉(zhuǎn)：臨床體征大部消失，局部壓痛輕，直腿抬高試驗(yàn)＜70o；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善或加重。疼痛評(píng)分方法采用國(guó)際通行的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比治療前后VAS評(píng)分。

治療結(jié)果 隨訪1年。治愈20例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效2例?？傆行蕿?3.3%。疼痛評(píng)分：治療前VAS評(píng)分為（7.59±1.24）分，治療后 VAS評(píng)分為（2.13±1.54）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝15.04 P ＜0.01）。

討 論 國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率在0.5～3% 。關(guān)于青少年型腰椎間盤(pán)突出癥的年齡限定，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一。有學(xué)者限定為18歲，有學(xué)者限定為21歲［3］。由于椎體終板在兒童為二次骨化中心，正常在21歲左右與椎體融合，所以認(rèn)為21歲以下的腰椎間盤(pán)突出癥，屬于青少年型腰椎間盤(pán)突出癥。其好發(fā)的年齡在16～21歲。導(dǎo)致青少年腰椎間盤(pán)病變的原因很多，如外傷、形態(tài)和功能上變異、家庭遺傳、生長(zhǎng)紊亂、先天性畸形、椎體骨骺滑移等［4，5］。多數(shù)人［6］認(rèn)為反復(fù)外 傷是造成青少年腰椎盤(pán)突出癥的主要原因，尤其是腰部的特殊運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量突發(fā)性沖擊力、持續(xù)應(yīng)力、腰部的過(guò)度伸屈及旋轉(zhuǎn)可使椎間盤(pán)內(nèi)的壓力增高幾倍或幾十倍，易導(dǎo)致椎間盤(pán)損傷，多是軟骨板破裂、髓核突出或脫出、纖維環(huán)很少發(fā)生破裂。

臨床表現(xiàn) 以男性為主，多有明顯的外傷史；癥狀輕、體征重；腰部畸形重；X線檢查大多數(shù)患者椎間隙無(wú)異常；CT檢查可清晰顯示病變椎間盤(pán)突出部位、程度、方向及神經(jīng)根受壓情況；MRI檢查具有高度的軟組織分辨能力，可對(duì)病變椎間盤(pán)做出明確判斷。

目前青少年腰椎間盤(pán)突出癥治療方法的選擇爭(zhēng)論頗大。有人認(rèn)為青少年椎問(wèn)盤(pán)結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，退行性變尚未發(fā)生，大多數(shù)患者軟骨終板破裂，可與局部骺環(huán)一起突入椎管內(nèi)，突出物以軟骨及骨的為主，其大小及張力可塑性較小，因而提倡早期手術(shù)治療。大多數(shù)人認(rèn)為青少年腰椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)行保守治療。原因如下：青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，手術(shù)形成的利遠(yuǎn)小于弊。青少年腰椎間盤(pán)髓核水分多，呈膠凍狀，彈性大，恢復(fù)力強(qiáng)，經(jīng)臥床休息、藥物、牽引等保守治療后突出的髓核多可還納。手術(shù)并發(fā)癥多，且易復(fù)發(fā)。因而我們提倡青少年腰椎間盤(pán)突出癥應(yīng)以保守治療為主。因青少年腰椎間盤(pán)突出癥多與外傷有關(guān)，常導(dǎo)致筋脈受損，氣滯血瘀，筋脈不通，不通則痛。故我們選擇中藥身痛逐瘀湯加減進(jìn)行治療，以川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、沒(méi)藥、五靈脂等活血化瘀類(lèi)藥物為主。方中川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀以調(diào)經(jīng)，又能行氣開(kāi)郁而止痛，具有通達(dá)氣血之功；五靈脂、沒(méi)藥活血兼有止痛之功；桃仁、當(dāng)歸兼有潤(rùn)腸通便之功，可預(yù)防臥床而導(dǎo)致的便秘；輔以通絡(luò)宣痹止痛之羌活、秦艽、地龍；佐以香附調(diào)理氣機(jī)；牛膝引血下行；甘草調(diào)和諸藥。使藥到病所，最大限度地發(fā)揮活血行氣、祛瘀通絡(luò)，通痹止痛之功效。本組經(jīng)過(guò)臥床休息，牽引，手法，藥物等綜合治療青少年腰椎間盤(pán)出癥療效滿意。

［1］ Durham SR，Sun PP，Sutton LN.Surgically treated lumbar disc herniation diseases in the pediatric population：an outcome study［J］.J Neurosurg（Spine 1），2000，92：1－6.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)版社，1994：202.

［3］ Parisini P.Di Si1vestre M，Greggi T，etal.Lumbar disc excision in children and ado1escents［J］.Spine，2001，26（18）：1997－2000.

［4］ 趙偉兒，倪桂寶.青少年腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥臨床及病理分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11（5）：318－320.

［5］ 岳壽偉.青少年腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥的診斷與治療原則［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（9）：849－850.

［6］ 丁澤生，劉思軍，黨耕町.青少年腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥的診斷與治療［J］.中華外科雜志，2002，40（1）：76.