再論Ilizarov理論和技術(shù)

潘少川

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

1950年，Ilizarov在俄羅斯庫爾干開始鉆研本技術(shù)和理論，取得成功。1981年介紹，將其到意大利的Lecco市。1986年12月在美國紐約市關(guān)節(jié)病醫(yī)院開展了這項(xiàng)治療。繼而1987年Dror Paley在美國巴爾替摩積累了更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論研究成果。1989年第一季度我第3次訪美前，正值舉辦《今日蘇聯(lián)》展覽會，從會上略知Ilizarov院士的成就。同年在美國Scottish-Rite兒童醫(yī)院的Dr.Birch處有幸引進(jìn)該技術(shù)和有關(guān)基礎(chǔ)理論，經(jīng)消化吸收又有些進(jìn)步。北美骨科學(xué)界贊頌Ilizarov技術(shù)足以與關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、手術(shù)矯正脊柱側(cè)彎相媲美，統(tǒng)稱為矯形外科的四大里程碑。還專門成立了Ilizarov學(xué)習(xí)和研究學(xué)會，發(fā)表不少論文和專著在歐洲和美國出版。本技術(shù)獲此殊榮首先是由于其適應(yīng)證廣泛，確實(shí)能夠解決過去的方法所不能解決的難題。

手術(shù)適應(yīng)證廣:①各種原因引發(fā)的肢體短縮;②經(jīng)皮治療先天性或外傷性假關(guān)節(jié);③各種骨折的整復(fù)和制動;④長骨或關(guān)節(jié)畸形，包括頑固性畸形足;⑤骨加厚(橫向延長)加強(qiáng)骨的負(fù)重能力;⑥矯正關(guān)節(jié)攣縮畸形;⑦經(jīng)皮關(guān)節(jié)融合;⑧各類型侏儒等。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐說明，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，本技術(shù)的適應(yīng)證還可進(jìn)一步擴(kuò)大。

基礎(chǔ)理論充實(shí):實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，指導(dǎo)本技術(shù)的臨床實(shí)踐為一客觀生物學(xué)規(guī)律，即任何組織在張力應(yīng)力影響下均表現(xiàn)極高的生成能力，細(xì)胞代謝旺盛，生長能力強(qiáng)。但這要靠消除其他應(yīng)力，如扭曲、旋轉(zhuǎn)、剪刀等應(yīng)力為條件。Ilizarov環(huán)形外固定器可滿足上述要求。

固定器結(jié)構(gòu)變化多端但易掌握:結(jié)構(gòu)包括4種基本配件:①不同直徑的環(huán)形配件，有整環(huán)和半環(huán)兩種。半環(huán)組有18～28個孔，每孔直徑8 mm，孔與孔之間的距離為4 mm。半環(huán)組裝方便，而整環(huán)平均多6個孔，易于安裝克氏針，各有優(yōu)點(diǎn)。②克氏針:按患兒體質(zhì)量和肌力選擇0.8～1.2 mm直徑的克氏針。根據(jù)解剖知識，進(jìn)針時(shí)一定要避開較大的神經(jīng)和血管，克氏針以連接固定環(huán)，每個環(huán)形配件平面鉆入2～3根，兩針盡量相交近90°以求穩(wěn)定。鉆入一側(cè)骨皮質(zhì)后改鉆入為搥入。③固定螺栓:分中央孔和偏孔兩種，將克氏針固定于環(huán)形配件上的孔洞部。擰緊前需用拉緊鉗繃緊克氏針，拉力為90～110 kg。④螺紋杠:6 mm粗，3～4根均勻貫穿于各環(huán)形配件的孔中，螺距為1 mm;即螺母在螺紋杠上每轉(zhuǎn)動1圈，可使相應(yīng)環(huán)形配件前進(jìn)1 mm。

組裝技巧有重點(diǎn):①克氏針鉆入要與各環(huán)形配件平行。②需橫向移動骨端時(shí)可用特制的帶有局部隆起的橄欖針完成。③肢體延長時(shí)要在適當(dāng)部位行骨皮質(zhì)切開替代一般的截骨術(shù)，目的是保持髓腔內(nèi)神經(jīng)血管完整無損，有利于延長后的愈合。④環(huán)形配件直徑要與相應(yīng)部位的肢體直徑有兩橫指寬的余地，避免術(shù)后肢體腫脹受環(huán)形配件的壓迫。

頻率與速度是操作的關(guān)鍵:肢體延長的進(jìn)度每日4次(頻率)，每次延長0.25 mm，全天延長1 mm (速度)。即螺母在每根螺紋杠上轉(zhuǎn)動1圈，使環(huán)形配件與克氏針同步前進(jìn)1 mm。如患兒需延長100 mm，則需時(shí)100 d。施行加壓時(shí)，每日2次，每次0.5 mm，以促進(jìn)假關(guān)節(jié)的愈合。

何時(shí)去除外固定器有賴延長指數(shù):延長指數(shù)系延長段的軟骨痂實(shí)化的時(shí)間，自開始延長之日算起，每延長1 cm需保留外固定器1個月。但有些因素影響這個指數(shù)，如患兒的年齡、骨的質(zhì)量和骨皮質(zhì)切開的技巧等?？傊垦娱L1 cm需要用外固定器固定1個月。但應(yīng)參考延長段實(shí)化程度，最好根據(jù)X線片上骨皮質(zhì)是否形成而定。在拆除固定器以前，預(yù)先松開所有螺母，在松散固定狀況下，讓患兒走路，若毫無痛苦再去除外固定器。當(dāng)然，在完成延長、加壓，消除畸形、去除外固定器后，應(yīng)配制簡易支具局部保護(hù)一段時(shí)間為宜。

Ilizarov技術(shù)從選定組裝配件到應(yīng)用在患兒身上，各項(xiàng)操作程序明確。但是有時(shí)會發(fā)生各種“難題”和并發(fā)癥?！半y題”是指在延長或其他目的過程中所遇到的困難，如螺母或克氏針滑動、螺紋杠過短、鄰近的皮膚受壓等，多不致影響治療的最終效果，可及時(shí)得到解決。并發(fā)癥常無法預(yù)料，輕的多不影響整體效果;重的并發(fā)癥會遺留永久性后遺癥，或無法達(dá)到治療目的。為此衛(wèi)生部要求術(shù)者應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)始能操作。同時(shí)不能利用本法非治療侏儒而是為了美容目的盲目增高。

總之，我院22年350余例經(jīng)驗(yàn)證明，嚴(yán)格按照Ilizarov的理論和操作進(jìn)行矯治，對各年齡組患兒是安全、有效的，Ilizarov方法創(chuàng)傷極小，是治療許多矯形外科難題的方法之一。術(shù)中安全性高，但術(shù)后宜密切觀察有無“難題”和并發(fā)癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決。