留置氣囊導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用護(hù)理進(jìn)展

王林蘭

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院疼痛康復(fù)中心,江蘇揚(yáng)州,225001)

留置導(dǎo)尿是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù),廣泛應(yīng)用于麻醉或手術(shù)后排尿困難的患者、各種原因引起的尿潴留者及危重患者。氣囊導(dǎo)尿管又稱Foley′s管,因其管壁柔軟、對(duì)黏膜刺激性小、內(nèi)固定方便、不易滑脫等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)臨床中已廣泛應(yīng)用,其尿管型號(hào)、插管深度、氣囊注水量、拔管技巧、尿管及尿袋的更換時(shí)間、留置導(dǎo)尿中常見(jiàn)并發(fā)癥的防治等問(wèn)題相關(guān)教科書中無(wú)明確的規(guī)定,本文綜述留置氣囊導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用護(hù)理進(jìn)展。

1 導(dǎo)尿管選擇

應(yīng)選用型號(hào)適宜的硅膠氣囊尿管。黃位耀等[1]研究顯示,全硅橡膠管在插管過(guò)程中對(duì)黏膜損傷小、血尿發(fā)生率低,能進(jìn)一步避免患者留置過(guò)程中的不適和疼痛感,故建議選用與組織相容性較好的硅膠氣囊導(dǎo)尿管。關(guān)于選用何種型號(hào)的導(dǎo)尿管各個(gè)專家看法稍有差異。周秋風(fēng)等[2]建議,成年男性一般用F12～F16,女性選用F16～F18的氣囊尿管;曾紹愛(ài)[3]認(rèn)為,男性老年患者應(yīng)選擇F20～F22號(hào)氣囊尿管,可以避免因外括約肌松弛引起的尿液外滲,但應(yīng)先選擇較小的尿管擴(kuò)張尿道。琚慶英等[4]認(rèn)為對(duì)年老體弱、長(zhǎng)期臥床的患者特別是女性,應(yīng)選擇型號(hào)較大、管腔較粗的導(dǎo)尿管,既可防止漏尿,又能保證導(dǎo)尿管通暢防止堵塞。米智慧[5]等認(rèn)為選擇型號(hào)應(yīng)視患者病情而定,成人以F18～F24號(hào)為宜,使用小型號(hào)的導(dǎo)尿管雖然插管較容易,但若長(zhǎng)期保留可因?qū)蚬芡鈴捷^細(xì),而致尿液從導(dǎo)尿管外溢出。作者通過(guò)臨床實(shí)踐和探討認(rèn)為,氣囊導(dǎo)尿管型號(hào)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、病情及留置導(dǎo)尿時(shí)間長(zhǎng)短而定。對(duì)于初次留置導(dǎo)尿及年輕患者,不宜選用過(guò)粗的導(dǎo)尿管,成年男性一般用F12～F16,女性選用F14～F16;對(duì)于年老體弱、長(zhǎng)期臥床、偏癱或脊髓損傷及長(zhǎng)時(shí)間留置尿管患者,因尿道外括約肌松弛,可選用型號(hào)相對(duì)較大的尿管,成年男性一般用F16～F18,女性選用F18～F22。但對(duì)前列腺肥大、尿道狹窄的患者,則應(yīng)選擇型號(hào)相對(duì)較小的導(dǎo)尿管或彎頭導(dǎo)尿管。同時(shí)要檢查導(dǎo)尿管是否完好、氣囊是否漏氣、抽吸是否通暢等。

2 插管長(zhǎng)度

正常男性尿道長(zhǎng)18～20 cm,有3個(gè)狹窄,2個(gè)彎曲。女性尿道長(zhǎng)4～5 cm,較男性尿道短、直、粗,富于擴(kuò)張性。普通導(dǎo)尿管女性插入尿道4～6 cm,見(jiàn)尿液流出再插入1 cm左右,男性插入尿道20～22 cm,見(jiàn)尿液流出再插入1～2 cm[6]。氣囊導(dǎo)尿管因其結(jié)構(gòu)與普通尿管不同,它的頭部到氣囊的距離為5～6 cm,故其插入深度較普通尿管長(zhǎng)。否則氣囊充水或充氣后長(zhǎng)時(shí)間壓迫尿道容易出現(xiàn)尿道損傷和出血,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)尿道狹窄。李均[7]認(rèn)為成年女性插管深度10～12 cm,男性為26～28 cm。吳顯和等[8]研究顯示,導(dǎo)尿操作時(shí)見(jiàn)尿后繼續(xù)插入7～8 cm,氣囊能完全進(jìn)入膀胱內(nèi),這樣既可有效避免尿道壓迫損傷,又能減少對(duì)尿道黏膜的損傷。

3 氣囊注水量

留置氣囊尿管固定時(shí),向球囊內(nèi)注入多少生理鹽水或滅菌注射用水有不同的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)[9]中提出注入水量5～10 mL。石忠娜等[10]指出,采取小劑量注水固定較好,每次注水量男性10～12 mL,女性12～15 mL,輕拉尿管有阻力即可。徐明麗等[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):①注水量5～10 mL時(shí),氣囊形狀多為折刀或完全偏心形,兩種形狀均為不規(guī)則圓,存在以下問(wèn)題:不能均勻覆蓋膀胱頸處,與尿道內(nèi)口嵌合差,易發(fā)生尿液滲漏;尿管完全偏離氣囊中心,導(dǎo)致氣囊受力不均勻,在受到外力牽拉時(shí),氣囊易改變形狀滑出,發(fā)生尿管脫離,更為嚴(yán)重的是脫離后如嵌在尿道中,遇到感覺(jué)減退或喪失患者,壓迫不能及時(shí)解除,有發(fā)生尿道壞死危險(xiǎn);當(dāng)膀胱內(nèi)集有一定尿液或行膀胱沖洗時(shí),氣囊因浮力作用極易飄離尿道內(nèi)口或與尿道內(nèi)口接觸面減小,使球囊部不能充分與尿道口相嵌,易導(dǎo)致尿液溢漏。②氣囊注水量15～30 mL時(shí),氣囊為中心形或部分偏心形,這兩種形態(tài)氣囊充盈呈正圓形,氣囊能均勻覆蓋膀胱頸處,與尿道內(nèi)口嵌合好,且受力均勻,可有效避免漏尿發(fā)生及尿管脫離。實(shí)驗(yàn)提示:注水15 mL以后(15 mL、20 mL、25 mL、30 mL),氣囊形狀幾乎無(wú)變化,僅表現(xiàn)為氣囊長(zhǎng)度、直徑、重量增加。為減少過(guò)度充盈的氣囊對(duì)膀胱黏膜損傷及患者患者對(duì)膀胱黏膜損傷及病員墜脹感,注水以15 mL為宜。金菊芳等[12]臨床觀察認(rèn)為氣囊注水量一般為10～15 mL,年齡偏大、尿道口松弛者應(yīng)注入15～20 mL,可以有效防止尿液外滲及尿管脫出,減少泌尿系感染。

4 拔管方法的改進(jìn)

李金琴[13]改進(jìn)了拔管方法,用注射器將氣囊中水抽凈為患者放置好便器,鼓勵(lì)患者自行排尿,尿管可隨同尿液一起排出體外(截癱患者除外),可減輕疼痛及不適感。萬(wàn)國(guó)英等[14]提出,將氣囊內(nèi)液體或氣體抽盡后氣囊外部會(huì)形成皺襞,拔管時(shí),皺襞與尿道黏膜產(chǎn)生摩擦,不同程度地?fù)p傷尿道黏膜,患者會(huì)有疼痛感,有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿,如果抽盡液體或氣體后,再次向氣囊內(nèi)推注少量液體或氣體(0.4～0.5 mL),氣囊外部的皺襞消失,氣囊平整,拔管時(shí)尿管和尿道黏膜不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的摩擦,從而減輕尿道損傷和患者疼痛不適感。

5 留置尿管及集尿袋更換時(shí)間

胡雁等[15]報(bào)道,留置尿管的患者可根據(jù)尿液PH值分為高危堵塞類(pH>6.8)和非堵塞類(pH<6.7)兩種,高危堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間為2周,非堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間為4周。潘建華等[16]認(rèn)為,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿時(shí),應(yīng)每周更換導(dǎo)尿管1次。唐瑤[17]認(rèn)為可每個(gè)月更換導(dǎo)尿管1次;集尿袋更換時(shí)間。賀彩芳等[18]研究表明,一次性塑料普通無(wú)菌集尿袋的更換時(shí)間以2次/周,單向活瓣集尿袋的更換時(shí)間以1次/周為宜。眾多學(xué)者均不支持集尿袋每士工作強(qiáng)度,同時(shí)因密閉系統(tǒng)被開(kāi)放,造成導(dǎo)尿管末端與集尿袋連接處污染,增加感染的概率[19]。

6 并發(fā)癥的防治

6.1 尿道損傷出血

原因:尿管太粗、反復(fù)插管、插管動(dòng)作粗暴或尿管潤(rùn)滑不夠,引起尿道黏膜水腫、損傷出血;前列腺肥大患者插管困難,沒(méi)有掌握技巧而強(qiáng)行插管,導(dǎo)致尿道黏膜損傷;尿管插入深度不夠,氣囊未完全到達(dá)膀胱便注水固定,膨大后氣囊壓迫尿道,引起尿道黏膜缺血性壞死;未排盡囊內(nèi)液體而盲目拔管或者患者意識(shí)不清,煩躁不安牽拉尿管,致氣囊被拉入尿道造成黏膜損傷出血;尿管留置時(shí)間太長(zhǎng),尿垢積聚形成結(jié)晶附著于氣囊外壁,導(dǎo)致拔管時(shí)損傷尿道黏膜致出血。對(duì)策:護(hù)理人員插管前要掌握氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、性能特點(diǎn)及使用中注意事項(xiàng),熟悉男、女尿道解剖特點(diǎn),熟練掌握導(dǎo)尿方法,避免重復(fù)插入;選擇型號(hào)合適的尿管,插入動(dòng)作輕柔,插管過(guò)程中遇到阻力時(shí)不應(yīng)盲目強(qiáng)行插入,特別是前列腺肥大的老年人,應(yīng)以型號(hào)較小的彎頭尿管為佳。丁俊琴等[20]認(rèn)為,為防止前列腺肥大的老年人插管困難,應(yīng)在充分潤(rùn)滑尿管的基礎(chǔ)上邊插入邊向尿管內(nèi)注入無(wú)菌液狀石蠟,可提高導(dǎo)尿成功率;插管長(zhǎng)度以見(jiàn)尿后再向前推進(jìn)7～8 cm,然后將導(dǎo)尿管緩慢向外牽拉至有阻力為宜,同時(shí)氣囊內(nèi)注水速度要慢,詢問(wèn)患者有無(wú)不適感受,并查明原因。

6.2 漏尿

原因:尿管引流不暢,患者體位移動(dòng)致尿管受壓、反折、扭曲或血塊堵塞尿管,導(dǎo)致尿管引流不暢,膀胱內(nèi)壓力增大尿液滲出;尿管型號(hào)選擇太小,使導(dǎo)尿管與尿道口之間有空隙造成漏尿;氣囊內(nèi)注入液體量過(guò)少或過(guò)多,注入液體量過(guò)少則球囊部不能充分與尿道口相嵌致尿道外口溢尿,氣囊內(nèi)注入液體量太多,過(guò)大的氣囊壓迫雙輸尿管開(kāi)口,使輸尿管蠕動(dòng)加劇,蠕動(dòng)波會(huì)引起三角區(qū)收縮以致膀胱痙攣[21];膀胱尿道括約肌松弛,尤其當(dāng)腹壓增高時(shí)更易漏尿;膀胱失用性萎縮致容量減少;長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿,氣囊刺激膀胱引起膀胱痙攣;由于患者的活動(dòng)導(dǎo)致尿管位置的移動(dòng);夾管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),尤其在患者輸液、飲水或使用利尿劑后未及時(shí)放尿;膀胱沖洗時(shí),沖洗前膀胱內(nèi)殘留尿液或沖洗液的量、滴注速度和溫度不符合要求。對(duì)策:關(guān)心體貼患者,向患者及家屬講解留置導(dǎo)尿的目的和護(hù)理方法,告知患者保持尿管通暢,避免增加腹壓;根據(jù)個(gè)體情況定時(shí)夾閉或開(kāi)放尿管;選擇合適型號(hào)尿管;適當(dāng)調(diào)整氣囊內(nèi)注入的液體量;如因患者的活動(dòng)導(dǎo)致尿管位置的移動(dòng),可將留置尿管輕輕地向外牽拉,使氣囊充分與尿道口嵌合;行膀胱沖洗時(shí),沖洗前充分排盡尿液,沖洗液的量200～300 mL/次為宜,沖洗速度 60～80滴/min,沖洗液的溫度35℃左右,沖洗液在膀胱內(nèi)保留30 min。

6.3 尿路感染

據(jù)報(bào)道,80%～90%的尿路感染與尿管插入有關(guān)[22],留置導(dǎo)尿持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)則感染發(fā)生率越高。徐敏等[23]報(bào)道導(dǎo)尿第3天菌尿發(fā)生率為26.7%,第7天為66.7%,第10天高達(dá)93.3%。尿路感染可引起多種并發(fā)癥,因此如何預(yù)防至關(guān)重要。對(duì)策:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,提高導(dǎo)尿的一次性成功率;選擇合適的導(dǎo)尿管,操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔避免損傷尿道黏膜;妥善固定尿管,保持引流管通暢,防止受壓、扭曲,保持尿袋位置低于尿道口,不可超過(guò)恥骨聯(lián)合水平,防止尿液反流;每3～7 d更換尿袋1次,更換尿袋時(shí)用0.5%碘附由內(nèi)向外螺旋式消毒接口,更換導(dǎo)尿管1次/月;保持會(huì)陰部清潔,每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及尿管近尿道口端;在病情許可時(shí),鼓勵(lì)患者多飲水,2500～3000 mL/d,以保證足夠的尿液持續(xù)自然的沖洗尿道。

6.4 拔管困難

原因:插管時(shí)尿道黏膜損傷、出血致血痂附著于尿管,或尿管與尿道黏膜粘連,造成拔管困難或拔管后大量出血;氣囊導(dǎo)尿管質(zhì)量差或老化、管腔阻塞或?qū)Ч躖型處狹窄,氣囊內(nèi)液體無(wú)法抽出;氣囊回縮不良,有人對(duì)氣囊回縮情況進(jìn)行觀察,氣囊固定液15 mL,持續(xù)1周,氣囊即不能復(fù)原,引起管徑增大,拔管困難[24];尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),管周有大量尿鹽附著,同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間留置尿管增加了泌尿系感染的機(jī)會(huì),炎癥反應(yīng)又加速尿鹽沉積而形成結(jié)石導(dǎo)致拔管困難[25]。對(duì)策:選擇合適的導(dǎo)尿管,插管時(shí)動(dòng)作嫻熟輕柔,避免尿道損傷;醫(yī)院應(yīng)把好產(chǎn)品質(zhì)量關(guān),嚴(yán)禁不合格產(chǎn)品進(jìn)入;護(hù)士在操作前應(yīng)進(jìn)行注水或抽水試驗(yàn),囊內(nèi)液體能順利抽空、氣囊復(fù)原良好方可使用;拔管前應(yīng)先用注射器抽盡囊內(nèi)液體,如遇抽水困難,可在氣囊導(dǎo)尿管分叉處剪斷,讓液體自動(dòng)流出再拔管。

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