從腎虛血瘀論治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展

李建鵬 謝雁鳴

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市東城區(qū)東直門(mén)內(nèi)南小街16號(hào)，100700）

綜 述

從腎虛血瘀論治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展

李建鵬 謝雁鳴

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市東城區(qū)東直門(mén)內(nèi)南小街16號(hào)，100700）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥/中醫(yī)藥療法；腎虛；血瘀

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Postmenopausal Osteoporosis，PMOP）是嚴(yán)重影響中老年婦女生活質(zhì)量的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其特征是全身性的骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，以致骨脆性增高，極容易發(fā)生脊椎骨折和腕部骨折［1］。中醫(yī)文獻(xiàn)典籍中“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨蝕”“骨極”的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)及臨床癥狀極其相似，認(rèn)為本病屬“本虛標(biāo)實(shí)”，肝虛、脾虛、腎虛為本，痰濁、血瘀為標(biāo)。本病在治療上，以“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”為治療的根本法則，具體可分為補(bǔ)益肝腎、益氣健脾、化痰瀉濁、活血化瘀等治療方法。由于絕經(jīng)期婦女“多虛多瘀”的特點(diǎn)，在臨床中使用補(bǔ)腎活血法得到重視并廣泛應(yīng)用。為此，我們對(duì)相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述研究。

1 腎虛對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的影響

中醫(yī)有“腎主骨生髓”的理論，認(rèn)為腎“其充在骨”，骨骼是否強(qiáng)健直接反映腎精腎氣是否充盈?！鹅`樞·經(jīng)絡(luò)篇》云“足少陰氣絕，則骨枯……骨不濡則肉不能著也……發(fā)無(wú)澤者骨先死”，首先肯定了腎虛是骨質(zhì)疏松癥的根本病機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)PMOP人群中腎虛患者骨密度明顯降低，臨床調(diào)查表明PMOP患者都有不同程度的腎虛表現(xiàn)［2］。研究證明，應(yīng)用補(bǔ)腎療法可以恢復(fù)下丘腦-垂體-靶腺器官的功能活動(dòng)，促進(jìn)骨鈣沉積，抑制骨吸收，加快骨形成，延緩骨量丟失，升高骨礦含量和骨密度，達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的［3］。

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云“腎不生，則髓不能滿；腎氣熱則腰脊不舉……水不勝火，骨枯而髓虛，足不任身”；《素問(wèn)·脈要精微論篇》曰“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。經(jīng)典著作闡述了腎、骨與髓之間的病理聯(lián)系，說(shuō)明腎精不足、骨髓失養(yǎng)則骨髓脆弱無(wú)力，臨床可出現(xiàn)腰背酸痛、脛膝酸軟等骨質(zhì)疏松癥狀。PMOP以腰背酸痛、駝背、易骨折為主要臨床表現(xiàn)，說(shuō)明腎虛與骨質(zhì)疏松癥之間的內(nèi)在聯(lián)系。

女性隨著年齡的增長(zhǎng)，絕經(jīng)以后激素分泌減少的生理變化，與中醫(yī)學(xué)的女子“天癸竭”產(chǎn)生的變化相一致，《素問(wèn)·上古天真論篇》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”直接指出天癸的盈虧與腎氣腎精密切相關(guān)。因此，腎精不足，沖任虧虛，骨枯髓少，充養(yǎng)乏源，骨失所養(yǎng)，則骨體枯槁，發(fā)展為腰膝酸軟、行走不便的“骨痿”或“骨痛”“骨痹”。PMOP的臨床表現(xiàn)說(shuō)明中醫(yī)理論中的腎虛是PMOP的核心病機(jī)。

2 血瘀對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的影響

現(xiàn)代研究證明雌激素有改變血脂濃度，影響凝血、纖溶酶系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)及產(chǎn)生其他血管活性物質(zhì)的生理功能［4］。PMOP患者雌激素分泌功能減弱，上述的系統(tǒng)性作用表達(dá)為病理相關(guān)反應(yīng)，呈現(xiàn)凝血激活、纖溶抑制［5］等“血瘀”的微觀表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外研究表明絕經(jīng)后婦女全血黏度、血漿纖維蛋白原、總膽固醇、高密度脂蛋白等水平明顯高于絕經(jīng)前婦女，紅細(xì)胞變形性、紅細(xì)胞可濾過(guò)性卻明顯低于絕經(jīng)前婦女，說(shuō)明血瘀是PMOP重要的致病因素。

《靈樞·本藏篇》曰“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，說(shuō)明氣血充盈對(duì)強(qiáng)健骨骼的重要性。絕經(jīng)期婦女“多虛多瘀”，腎虛導(dǎo)致精虧，精為氣之母，精虧導(dǎo)致氣虛，氣為血之帥，氣虛推動(dòng)乏力導(dǎo)致血瘀，而血瘀形成又進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，因此瘀血是臟腑功能虛損產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，一旦形成又成為新的致病因素，進(jìn)一步加深相關(guān)臟腑的虛損狀態(tài)，因此PMOP以腎虛為本，以痰濁血瘀為標(biāo)。臨床上，許多醫(yī)家治療PMOP往往是在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，運(yùn)用活血化瘀法，從而取得很好療效。近年運(yùn)用中藥防治骨質(zhì)疏松癥的統(tǒng)計(jì)顯示，活血化瘀藥占總用藥的15.71%［6］。疼痛是PMOP的主要癥狀，清代醫(yī)家唐容川指出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來(lái)，故滯障而痛，所謂痛則不通也。”這與臨床上骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)癥狀以骨、關(guān)節(jié)疼痛為主相符。根據(jù)“不通則痛”的中醫(yī)理論，血瘀是疼痛的主要病機(jī)。

血瘀狀態(tài)常為機(jī)體整體水平上宏觀結(jié)構(gòu)和功能變化的某種局部的、具體的形態(tài)學(xué)改變，血瘀的形成與血液成分、血流狀態(tài)、血管壁等病理變化密切相關(guān)［7］。并且瘀血導(dǎo)致骨痛的原因是引起骨內(nèi)壓增高，骨內(nèi)靜脈瘀滯學(xué)說(shuō)已被大家公認(rèn)是引起骨內(nèi)高壓的主要因素，而骨內(nèi)微循環(huán)障礙是骨內(nèi)高壓的病理本質(zhì)。馬克昌等［8］認(rèn)為骨內(nèi)高壓癥屬于中醫(yī)“血瘀證”的范疇，活血化瘀類(lèi)中藥治療骨內(nèi)高壓，主要是改變了“血瘀”狀態(tài)，改變了機(jī)體的血液流變學(xué)特性的異常，改善了全身的微循環(huán)異常，阻斷了骨內(nèi)高壓發(fā)生、發(fā)展的惡性循環(huán)，使骨內(nèi)微循環(huán)和骨內(nèi)環(huán)境逐漸恢復(fù)，進(jìn)而使骨內(nèi)壓恢復(fù)正常。此外，內(nèi)皮素（Endothelin，ET）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的血管活性肽和低分子具有細(xì)胞信使樣作用的生物活性物質(zhì)。研究顯示ET可作為PMOP氣滯血瘀證的微觀檢測(cè)指標(biāo)［9］。趙明擁等［10］發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥防治骨質(zhì)疏松癥療效肯定，患者骨密度無(wú)明顯降低，但需要與補(bǔ)腎中藥一起使用，這就為臨床上使用補(bǔ)腎活血法提供了依據(jù)。

3 補(bǔ)腎活血法治療PMOP的臨床研究進(jìn)展

《難經(jīng)·十四難》中有“五損損二骨，骨瘓不能起于床……損其腎者，益其精”的記載，為PMOP的治療提供了理論依據(jù)，補(bǔ)腎法被后世醫(yī)家推行。李經(jīng)華等［11］應(yīng)用強(qiáng)骨膠囊治療PMOP患者60例，治療6個(gè)月后，強(qiáng)骨膠囊能顯著減輕治療組腰背靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，表明應(yīng)用補(bǔ)腎法治療本病有很好的療效。胡冰［12］研究顯示，補(bǔ)腎健脾活血方可提高骨密度，促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收，改善骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀。王玉東等［13］對(duì)補(bǔ)腎寧心方（簡(jiǎn)稱(chēng)補(bǔ)腎方）的研究顯示，補(bǔ)腎方能夠選擇性地防治PMOP。張榮華等［14］總結(jié)了10余年的防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松的臨床用藥，發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥占全部用藥的15.71%。姜學(xué)明等［15］發(fā)現(xiàn)健脾活血方通過(guò)影響細(xì)胞因子IGF-1的含量來(lái)促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化和骨形成的功能，從而發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松的作用。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為婦女絕經(jīng)后造成單位體積骨量降低，骨質(zhì)有機(jī)成分生成不足，繼發(fā)鈣鹽沉著減少，骨丟失明顯增加，使絕經(jīng)后婦女易發(fā)生骨折。臨床防治骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有骨吸收抑制劑（包括雌激素、選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、對(duì)磷酸鹽、鈣劑、維生素D及其衍生物等）和骨形成刺激劑（包括氟化物、小劑量的甲狀旁腺激素等），但長(zhǎng)期使用副作用大，遠(yuǎn)期療效不肯定，且價(jià)格昂貴。近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病，其中補(bǔ)腎活血中藥防治骨質(zhì)疏松癥的作用已經(jīng)被臨床研究所證實(shí)，其作用是通過(guò)多種途徑改善骨代謝，調(diào)節(jié)骨吸收和骨形成間的平衡，有效地恢復(fù)和維持骨量。PMOP病位在骨，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)涉及“痰濁”“血瘀”等，其中血瘀是重要的致病因素。臨床治療中，以腎虛論治為主，用藥強(qiáng)調(diào)活血化瘀，是中醫(yī)防治的指導(dǎo)原則。

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（2011-09-08收稿）

書(shū)訊：《葉天士診治大全》修訂再版

葉天士是清代著名中醫(yī)大師，他對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重大的貢獻(xiàn)，創(chuàng)造了溫病學(xué)派，同時(shí)對(duì)雜病也有許多創(chuàng)見(jiàn)。因此，中醫(yī)界把他的醫(yī)案遵之為“臨證指南”，為中醫(yī)必修課程。由于葉天士醫(yī)案散有8本之多，作者將這8本醫(yī)案綜合匯集分析，并且詮解他的理、法、方、藥，使讀者能深入全面地了解葉天士的醫(yī)術(shù)。該書(shū)在1995年初版，曾獲好評(píng)。最近應(yīng)出版社和讀者之邀，作了一次修訂，已經(jīng)由人民軍醫(yī)出版社再版發(fā)行，歡迎購(gòu)閱。郵購(gòu)電話：（010）51927252。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院第三批自主選題項(xiàng)目（ZZ2006036）