“十一五”期間腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)研究進(jìn)展

李春華,張鵬,劉玉祁,辛思源,李靜,周靜,郭崢嶸,王瑒,苑鴻雯,李娜,馬良宵,2,程凱,2,朱江,2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京 100029;2.國家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評價(jià)重點(diǎn)研究室,北京100029)

腧穴研究主要指研究者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、依據(jù)古今文獻(xiàn),從腧穴定位、形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物理化特性、病理反應(yīng)、刺激效應(yīng)、治療效應(yīng)等方面進(jìn)行研究。腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)研究是指對腧穴的形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行的研究,其研究已近幾十年。與非穴比較,腧穴具有表皮薄、感受器密集、血管和淋巴豐富等特點(diǎn),而肌梭、結(jié)締組織可能是腧穴效應(yīng)特異性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[1]。筆者查閱“十一五”期間(2006年至2010年)中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)研究相關(guān)文獻(xiàn),目前一般認(rèn)為腧穴是由密集神經(jīng)末梢支配的易興奮的皮膚/肌肉-神經(jīng)復(fù)合體構(gòu)成,不同腧穴的神經(jīng)傳輸途徑存在特定的節(jié)段性或區(qū)域性聯(lián)系。近年來腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu)、三維立體結(jié)構(gòu)研究越來越受到重視。具體內(nèi)容如下。

1 腧穴的組織形態(tài)

腧穴在組織形態(tài)上主要與神經(jīng)、血管、淋巴、肌肉、肌腱、結(jié)締組織等關(guān)系密切,但不同腧穴的組織并不完全相同,有以某種組織為主的,也有以幾種組織混合為主的[2]。近年有學(xué)者通過剝離神經(jīng)細(xì)束的單纖維記錄和伊文氏蘭滲出的方法記錄大鼠小腿及足部皮膚和脛骨前肌、股直肌的感受野,繪制感受野分布圖譜,并與經(jīng)典的穴位圖譜進(jìn)行比較,研究肌肉感受器的分布與穴位的關(guān)系,同時研究覆蓋穴位和經(jīng)脈的皮膚區(qū)的傳入神經(jīng)分布與肌肉性穴位點(diǎn)的關(guān)系。研究表明穴區(qū)的傳入神經(jīng)末梢密度顯著高于非穴區(qū),重點(diǎn)穴位神經(jīng)末梢最為密集,神經(jīng)末梢密集帶沿著經(jīng)脈的走向分布;穴位刺激可特異性地誘發(fā)同經(jīng)穴位的肌電反射性傳出活動。“穴位”是具有密集神經(jīng)末梢支配的易興奮的皮膚/肌肉-神經(jīng)復(fù)合體[3]。

2 腧穴的神經(jīng)傳輸途徑

腧穴的神經(jīng)傳輸途徑研究,是利用神經(jīng)示蹤技術(shù)研究腧穴的傳入、傳出纖維在脊髓的節(jié)段性分布、腦及相關(guān)部位的區(qū)域性分布規(guī)律,從而為揭示腧穴的神經(jīng)支配提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。有學(xué)者將辣根過氧化物酶(HRP)注入大鼠“太溪”穴,36 h后將動物灌流固定,取出大腦、延髓、脊髓和L1-6雙側(cè)的背根神經(jīng)節(jié),然后用四甲基聯(lián)苯胺組織化學(xué)染色來顯示HRP標(biāo)記的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維終末。發(fā)現(xiàn)被HRP標(biāo)記的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布在L4-6的背根神經(jīng)節(jié),被HRP標(biāo)記的運(yùn)動神經(jīng)元呈柱狀分布在 L4-6節(jié)段脊髓前角第Ⅸ層的后外側(cè)部和中外側(cè)部,被 HRP標(biāo)記的跨神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中樞端神經(jīng)纖維投射集中分布在L4-6節(jié)段脊髓后角第Ⅰ、Ⅱ?qū)拥闹虚g部,并散在分布于薄束核的中間部。初步揭示了“太溪”穴的相關(guān)的初級傳入、傳出神經(jīng)纖維和神經(jīng)元的分布規(guī)律,為“太溪”穴針刺信息傳遞提供了神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。另有學(xué)者應(yīng)用霍亂毒素亞單位 B結(jié)合熒光素488(CTB-Alexa88)新一代熒光示蹤技術(shù)研究大鼠“承山”穴神經(jīng)解剖學(xué)特征。將CTB-Alexa88注入大鼠的“承山”穴,在40～48 h后將動物灌流固定,取出腦、脊髓和雙側(cè)腰部脊神經(jīng)節(jié),并制成組織切片,直接用熒光顯微鏡系統(tǒng)觀察和記錄被CTB-Alexa88顯示的神經(jīng)標(biāo)記。標(biāo)記到的一級感覺神經(jīng)元和運(yùn)動神經(jīng)元分別位于L4-5的脊神經(jīng)節(jié)和脊髓前角,初步揭示了與“承山”穴區(qū)相關(guān)神經(jīng)元的分布規(guī)律和形態(tài)學(xué)特征[5]。以上研究表明,不同腧穴的神經(jīng)傳輸途徑存在特定的節(jié)段性或區(qū)域性聯(lián)系,這可能是構(gòu)成腧穴主治功能不同的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3 腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu)

腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu)研究包括腧穴的解剖結(jié)構(gòu)以及腧穴進(jìn)針的深度、角度等。掌握腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu),可預(yù)防針刺意外的發(fā)生,同時也為臨床治療提供解剖學(xué)參照。有學(xué)者采用層次解剖方法,研究天突穴的解剖結(jié)構(gòu)和針刺深度與角度,結(jié)果顯示天突穴的解剖結(jié)構(gòu)由淺入深依次是皮膚,淺筋膜,頸深筋膜淺層,左、右胸鎖乳突肌起端之間,胸骨頸靜脈切跡上方,左、右胸骨舌骨肌之間,胸骨甲狀肌,氣管前間隙,胸腺,胸膜前界與肺的前緣。向下直刺的平均危險(xiǎn)深度為22.5 mm。為了保證安全,天突穴針刺的深度控制在13 mm內(nèi)[6]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)睛明穴直刺進(jìn)針,針尖穿經(jīng)的結(jié)構(gòu)為皮膚、皮下組織、瞼內(nèi)側(cè)韌帶、內(nèi)直肌、眶脂體。針體上方有眼動脈、篩前動脈及伴行的鼻睫神經(jīng)通過。皮膚刺入點(diǎn)至篩前動脈平均距離為(18.25±4.45)mm,角度為與針體向垂直上成(12.5±5.5)°,皮膚刺入點(diǎn)至視神經(jīng)管前極平均距離為(43.37±7.84)mm。表明睛明穴進(jìn)針應(yīng)避免向后上斜刺或偏上方深刺,以免刺破篩前動脈引起眶內(nèi)出血;同時直刺進(jìn)針深度一般不超過30.36 mm,以免損傷視神經(jīng)管前極[7]。

針對不同體型的人,腧穴的針刺深度亦不同。有學(xué)者應(yīng)用 CT斷層技術(shù)測量不同體型的人風(fēng)府穴的針刺深度,發(fā)現(xiàn)瘦人組的安全針刺深度為(27.73±3.45)mm,適中人組為(30.78±2.90)mm,胖人組為(33.39±4.27)mm[8]。另有學(xué)者應(yīng)用磁共振成像斷層技術(shù)測量不同體型的人直刺膏肓穴安全深度,結(jié)果顯示,瘦人組為(22.85±2.34)mm,適中人組為(24.26±3.43)mm,胖人組為(29.17±4.52)mm[9]。臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的不同體型選擇不同的針刺深度,以免針刺意外的發(fā)生。

腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu)研究還為臨床針刺、穴位注射提供了解剖學(xué)參考依據(jù)。有學(xué)者觀察合谷穴的局部解剖特征,發(fā)現(xiàn)合谷穴直刺進(jìn)針時,針尖穿經(jīng)層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織、第一骨間背側(cè)肌、拇收肌橫頭。拇指呈伸位時,針體經(jīng)手背合谷穴皮膚至拇收肌掌面的組織厚度是(2.38±0.34)cm,該厚度超過合谷穴手背至手掌面皮膚組織厚度的一半。皮膚進(jìn)針點(diǎn)與尺神經(jīng)深支終末段穿拇收肌處的距離是(3.53±0.24)cm。尺神經(jīng)深支終末段穿拇收肌橫頭與拇收肌斜頭之間入拇收肌后間隙,并在此間隙內(nèi)發(fā)出各分支。認(rèn)為合谷穴針刺時,拇指應(yīng)呈伸位,直刺進(jìn)針,深度應(yīng)不超過患者皮膚進(jìn)針點(diǎn)至手掌面皮膚組織厚度的一半。針刺的安全方向?yàn)榇怪笔直称矫嬷贝袒蛲赶蚝笙?、勞宮方向斜刺。合谷穴穴位注射時建議淺注射或避免使用該方法,以免藥物注入拇收肌后間隙,造成尺神經(jīng)深支損傷[10-11]。

4 腧穴的三維立體結(jié)構(gòu)

目前,三維重建技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腧穴的形態(tài)結(jié)構(gòu)研究中,應(yīng)用該技術(shù)可觀察腧穴的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其毗鄰組織形態(tài),更加準(zhǔn)確、合理、科學(xué)地進(jìn)行腧穴解剖測量,該技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中不斷與其他新技術(shù)相結(jié)合,為腧穴應(yīng)用研究提供了可靠的依據(jù)。有學(xué)者運(yùn)用 CT掃描儀對女性進(jìn)行盆部掃描,將原始圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,在三維立體空間中測量次髎穴相關(guān)徑線、角度,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)髂間距與孔間距存在直線相關(guān)性,骶髂距與孔髂距存在直線相關(guān)性,據(jù)此確定次髎穴的坐標(biāo)定位點(diǎn)。體重與直刺深度存在直線相關(guān)性,根據(jù)體重可得出直刺深度。第2骶孔傾斜角度為(30.08±4.26)°,孔深距為(20.13±2.11)mm,從而提出次髎穴針刺時應(yīng)該采取斜刺的方法[12]。

因神經(jīng)、血管在斷面數(shù)據(jù)上過于狹小,導(dǎo)致神經(jīng)血管在腧穴三維重建研究中難以表達(dá),有學(xué)者利用依據(jù)“可視人計(jì)劃”(Visible Human Project,VHP)數(shù)據(jù)集開發(fā)的虛擬人體VOXEL-MAN操作平臺,對肩髎穴、孔最穴、肩井穴、少海穴等進(jìn)行了三維可視化研究。運(yùn)用色度特征空間的交互式分割方法對肌肉等組織進(jìn)行分割;對神經(jīng)血管以數(shù)學(xué)建模的方式進(jìn)行重建;并以運(yùn)行腳本的方式來獲取穴位的進(jìn)針動畫。研究表明數(shù)學(xué)建?？梢越鉀Q腧穴三維重建研究中神經(jīng)血管難以表達(dá)的問題;多層次、多角度立體顯示腧穴的解剖結(jié)構(gòu)和逼真模擬針刺全過程,為避免針刺意外以及提高臨床針刺療效奠定了基礎(chǔ);同時,也將使得腧穴解剖學(xué)的教學(xué)更加生動[13-16]。

5 討論

穴區(qū)不同的組織結(jié)構(gòu)是決定和影響腧穴功能特異性的關(guān)鍵因素[17],腧穴的形態(tài)結(jié)構(gòu)是闡明腧穴功能的重要基礎(chǔ),其相關(guān)研究一直是腧穴研究的重點(diǎn)?！笆晃濉敝瓣P(guān)于腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)的研究已經(jīng)證實(shí)腧穴不是由一種組織結(jié)構(gòu)組成,而是由神經(jīng)、血管及淋巴管等多種組織共同構(gòu)成的一個多層次的空間結(jié)構(gòu),即腧穴是“立體構(gòu)筑”的[1]?！笆晃濉逼陂g,腧穴的組織形態(tài)學(xué)研究認(rèn)為“穴位”是具有密集神經(jīng)末梢支配的易興奮的皮膚/肌肉-神經(jīng)復(fù)合體。腧穴神經(jīng)傳輸途徑的形態(tài)學(xué)研究為揭示腧穴的神經(jīng)支配提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ),同時也為臨床針灸治療疾病的合理取穴提供了神經(jīng)解剖學(xué)依據(jù)[4]。不同腧穴的神經(jīng)傳輸途徑存在特定的節(jié)段性或區(qū)域性聯(lián)系,這可能是構(gòu)成腧穴主治功能不同的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。應(yīng)用神經(jīng)示蹤技術(shù)進(jìn)行腧穴與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的形態(tài)學(xué)研究也是今后腧穴研究的方向之一,會日益受到研究者的關(guān)注。

由于部分腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,加之一些穴位為危險(xiǎn)穴位,臨床醫(yī)生若不熟悉穴位的解剖結(jié)構(gòu),對進(jìn)針的角度、深度掌握不好,容易導(dǎo)致針刺意外的發(fā)生。因此,掌握腧穴的層次解剖結(jié)構(gòu)、針刺深度、角度等,不僅可提高針刺療效,同時可預(yù)防針刺意外的發(fā)生。“十一五”期間,研究者對部分危險(xiǎn)穴位進(jìn)行了層次解剖結(jié)構(gòu)的深入研究,為臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。針對不同體型的人,應(yīng)采用不同的針刺深度,對于有大的神經(jīng)分支經(jīng)過的穴位應(yīng)慎用或不用穴位注射法進(jìn)行治療,以免造成神經(jīng)損傷。

“十一五”期間,運(yùn)用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù),研究腧穴的空間立體構(gòu)筑,是腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)的重要研究方向之一。腧穴的三維圖像重建技術(shù)是一項(xiàng)將計(jì)算機(jī)學(xué)、圖形圖像學(xué)、現(xiàn)實(shí)虛擬技術(shù)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)與針灸學(xué)相結(jié)合的新技術(shù),使人體結(jié)構(gòu)以三維數(shù)字化方式展現(xiàn),三維重建穴位立體圖像結(jié)構(gòu)將拓展到腧穴內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其毗鄰組織形態(tài),為腧穴應(yīng)用研究提供可靠的依據(jù),從而為腧穴的研究開辟一條新的思路。相信“十二五”期間,應(yīng)用三維數(shù)字技術(shù)的研究報(bào)道會越來越多,這種形象生動的演示技術(shù)也將會廣泛應(yīng)用到腧穴教學(xué)當(dāng)中。

總之,“十一五”期間,腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)研究在組織形態(tài)、神經(jīng)傳輸途徑、層次解剖結(jié)構(gòu)、三維立體結(jié)構(gòu)均取得了一定的研究進(jìn)展,同時為腧穴特異性研究奠定了基礎(chǔ)。相信“十二五”期間在國家的支持和研究者的不斷努力下,腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)研究一定會取得更大的進(jìn)步。

[1] 李學(xué)智,梁繁榮.人體腧穴組織形態(tài)特異性研究的進(jìn)展與現(xiàn)狀[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(33):6535-6538.

[2] 王海生,嚴(yán)振國.穴位形態(tài)學(xué)研究近況[J].浙江中醫(yī)雜志,2006,41(6):364-365.

[3] 劉克,李愛輝,王薇,等.穴位的外周神經(jīng)密集支配及其易反射激活特性[J].針刺研究,2009,34(1):36-42.

[4] 蔣瑾,白萬柱,張璐,等.大鼠“太溪”穴區(qū)與神經(jīng)系統(tǒng)的節(jié)段和區(qū)域相關(guān)性研究—辣根過氧化物酶法[J].針刺研究,2010,35(1):27-32.

[5] 朱新龍,白萬柱,吳富東,等.大鼠“承山”穴的神經(jīng)解剖學(xué)特征——霍亂毒素亞單位B結(jié)合熒光素488法[J].針刺研究,2010,35(6):433-436.

[6] 韋昭文,劉海英.天突穴針刺安全深度的應(yīng)用解剖研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(3):153-154.

[7] 徐象黨,金聯(lián)洲,樓新法,等.睛明穴的解剖學(xué)研究[J].中國針灸,2006,26(6):415-416.

[8] 楊松堤,李亞東,姜國華,等.應(yīng)用 CT測量風(fēng)府針刺深度的研究[J].中國針灸,2008,28(1):47-48.

[9] 李曉陵,王豐,姚家琪,等.應(yīng)用磁共振成像測量直刺膏肓穴安全深度的研究[J].針灸臨床雜志,2010,26(5):21-22.

[10] 崔懷瑞,楊新東,徐象黨,等.合谷穴的局部解剖學(xué)研究[J].針灸臨床雜志,2006,22(4):35-38.

[11] 崔懷瑞,樓新法,徐象黨,等.合谷穴與尺神經(jīng)深支的位置關(guān)系[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,36(2):113-115.

[12] 汪榮,宋巖峰,張文舉,等.基于 CT三維重建的女性次髎穴定位研究[J].針刺研究,2010,35(4):307-310.

[13] 王海生,邵水金,王媛媛,等.基于VOXEL-MAN操作平臺肩髎穴的三維可視化研究[J].中國針灸,2006,26(11):789-792.

[14] 王海生,嚴(yán)振國,王媛媛,等.基于VOXEL-MAN操作平臺孔最穴的三維可視化研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(3):178-181.

[15] 邵水金,牟芳芳,嚴(yán)振國,等.基于VOXEL- MAN操作平臺的肩井穴可視化研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(10):75-77.

[16] 王海生,嚴(yán)振國,程卓,等.基于VOXEL-MAN操作平臺少海穴的三維可視化研究[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,19(4):41-43.

[17] 高俊虹,王玉敏,崔晶晶,等.穴位不同組織結(jié)構(gòu)決定和影響經(jīng)穴—內(nèi)臟效應(yīng)特異性的科學(xué)基礎(chǔ)[J].中國針灸,2010,30(4):293-295.