糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用

陳 莉，曾文誼

糖皮質(zhì)激素是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，但與其有關(guān)的各種副作用亦造成不少問題，而且目前濫用十分普遍。最近衛(wèi)生部為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用，特制定《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。筆者結(jié)合我院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用中的誤區(qū)進(jìn)行分析，以促進(jìn)臨床合理、安全使用該類藥物。

1 糖皮質(zhì)激素類藥物的不合理應(yīng)用

1.1 用做常規(guī)退熱藥 此現(xiàn)象在兒科門急診十分普遍，因為大多數(shù)患者在體溫升高時，患者及患者家屬往往把退熱作為醫(yī)生治療有效的惟一憑證。醫(yī)生為了達(dá)到明顯的退熱效果，多選用地塞米松肌肉注射或靜脈滴注來強(qiáng)行退熱。糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)，并且能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，因此，具有退熱作用。但這種退熱作用并不持久，絕大部分情況下，發(fā)熱是由病毒或細(xì)菌引起，使用糖皮質(zhì)激素不僅沒有殺菌、抗病毒作用，而且能降低機(jī)體的防御功能，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長病程。兒童糖皮質(zhì)激素的濫用對患兒生長和發(fā)育的影響更大。

1.2 作為抗生素使用 這種情況在門診上呼吸道感染的治療中最為常見，對診斷為上呼吸道感染、咽炎的患者常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素雖然有抗炎和免疫抑制作用，同時也使機(jī)體抵抗力減低，對門診病因不明的發(fā)熱及咽炎等上呼吸道感染的患者，不應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的一個不良反應(yīng)就是影響人體對感染的反應(yīng)。不過，在謹(jǐn)慎使用，皮質(zhì)激素、短期應(yīng)用、加用適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锏那闆r下，可以有助于改善特定急性感染的癥狀，有時還能挽救生命。最近，有學(xué)者就敗血癥及中毒癥休克的患者應(yīng)用激素治療的多項相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，長時間應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，將有助于改善短期(28 d)的死亡率，且沒有增加出現(xiàn)胃十二指腸出血、重復(fù)感染以及神經(jīng)肌肉無力的危險性，但會導(dǎo)致高血糖及高血鈉的發(fā)病率增加［1］。

1.3 作為鎮(zhèn)痛藥使用 糖皮質(zhì)激素廣泛用于緩解惡性疾病的疼痛、神經(jīng)壓迫或顱內(nèi)壓升高;緩解呼吸困難、滲出或高鈣血癥;抵抗其他治療的不良反應(yīng)，如抗腫瘤藥物誘發(fā)的炎癥反應(yīng);控制惡病質(zhì)并改善情緒和健康感［2］。因為糖皮質(zhì)激素有很強(qiáng)的抗炎作用，能降低局部毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，并使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。因此，有些因風(fēng)濕病或骨質(zhì)疏松引起腰痛、關(guān)節(jié)痛的患者，長期將糖皮質(zhì)激素類藥物當(dāng)成止痛藥，且隨意加減量，并不妥當(dāng)。

1.4 濫用于局部治療 外用糖皮質(zhì)激素在治療皮膚病的外用制劑中占有重要地位，如皮康霜、地塞米松軟膏及很多含激素成分的復(fù)方制劑軟膏，具有止癢、抗炎、消腫、抗增生作用。但外用糖皮質(zhì)激素與許多皮膚局限性不良反應(yīng)有關(guān)，主要因為藥物對角化細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的抗增殖作用(導(dǎo)致皮膚變薄和萎縮)引起，同時可能與干擾皮膚菌群有關(guān)(導(dǎo)致超感染或機(jī)會性感染)，大劑量的糖皮質(zhì)激素治療促進(jìn)細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致的破壞作用遠(yuǎn)大于激素的抗炎治療作用［3］。

1.5 用于預(yù)防輸液反應(yīng) 由于糖皮質(zhì)激素具有抗毒素、抗過敏反應(yīng)的作用，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制PEG的合成與釋放，從而防止體溫升高，有效緩解發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等輸液反應(yīng)。因此，臨床中，有些醫(yī)生習(xí)慣在靜脈滴注中加入地塞米松等藥物，預(yù)防和減輕輸液反應(yīng)。但是激素本身也有致過敏的可能，且以過敏性皮疹最為常見。

2 糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

2.1 嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。糖皮質(zhì)激素在感染休克中的作用很有爭議。早期的研究既報告了益處也報告了害處，不過還是認(rèn)為皮質(zhì)激素?zé)o效且可能惡化繼發(fā)性感染。最近，有人建議對確診感染休克并出現(xiàn)腎上腺機(jī)能不全的患者補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素［4］。然而，不推薦感染休克患者常規(guī)使用［5］。一篇系統(tǒng)性綜述總結(jié)認(rèn)為［6］，短期大劑量糖皮質(zhì)激素不能改變重度敗血癥和感染性休克患者的死亡率，而且近期的證據(jù)也不支持這種用法。

2.2 合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括品種、劑量、療程和給藥途徑等。糖皮質(zhì)激素類藥物按其作用時間的長短分為短效激素(可的松、氫化可的松等)、中效激素(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍)和長效激素(地塞米松、倍他米松)。長效激素的抗炎效力強(qiáng)，作用時間長，但對HPA的抑制較嚴(yán)重，不適宜長療程用藥，只可作為臨時性用藥。雖然短效激素對HPA的危害較輕，但其抗炎效力弱，臨床上主要作為腎上腺功能不全的替代治療。不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同導(dǎo)致療程不一，原則上時間愈短愈好。糖皮質(zhì)激素用于全身性治療時，只要允許，首選口服給藥，但如果病情嚴(yán)重或發(fā)生緊急情況，也可以采用胃腸外給藥。在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合患者實際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，重視疾病的綜合治療。

2.3 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)為導(dǎo)致鈣磷動員，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和自發(fā)骨折，肌肉萎縮和氮質(zhì)丟失以及使糖尿病病情加重或出現(xiàn)急劇變化而引起高血糖。組織修復(fù)和免疫功能受損會引起傷口愈合延遲，增大感染的可能性。有報道，采用糖皮質(zhì)激素治療的患者對各種感染的易感性均增大，包括敗血癥、結(jié)核、真菌感染和病毒感染［7］。糖皮質(zhì)激素的抗炎、止痛和退熱等作用也可能掩蓋感染。其他不良反應(yīng)包括月經(jīng)不規(guī)律、閉經(jīng)、多汗、皮膚變薄、眼改變(包括青光眼和白內(nèi)障)、精神和神經(jīng)疾病、良性顱內(nèi)高壓、急性胰腺炎和無血管性骨壞死。血液凝固性增加可導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥。

2.4 應(yīng)隨訪及監(jiān)測長期使用糖皮質(zhì)激素的患者 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)定期檢查:(1)血糖、尿糖或糖耐量試驗，尤其是有糖尿病或有糖尿病傾向者;(2)小兒應(yīng)定期監(jiān)測生長和發(fā)育情況;(3)眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;(4)血清電解質(zhì)和大便潛血;(5)高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍。正確、合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。正確、合理地應(yīng)用主要取決于以下兩方面:一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確;二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。期望我院相關(guān)部門能根據(jù)《指導(dǎo)原則》指示精神并結(jié)合我院實際情況，制訂《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則》。同時，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括:糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析;醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見，以促進(jìn)我院對糖皮質(zhì)激素類藥物的合理、規(guī)范使用。

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