曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李延鴻，朱懷軍

作為急性冠脈綜合征的一種，不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)的表現(xiàn)介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間，嚴(yán)重者可危及生命［1］。近年來(lái)，曲美他嗪(Trimetazidine，TMZ)在臨床用于治療不穩(wěn)定型心絞痛［2-25］，為探討其療效及安全性，筆者收集有關(guān)資料，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

按Cochrane Collaboration提供的標(biāo)準(zhǔn)分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)［26］，收集國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①藥物療效及不良反應(yīng)均以量表的量化性質(zhì)反映，且為計(jì)數(shù)資料。②干預(yù)措施:TMZ+方案A vs.某藥+方案A;TMZ+方案A vs.方案A。排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn):未分病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析者;無(wú)明確療程;無(wú)明確有效例數(shù)者。

檢索策略:檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1998-2011年2月)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994-2011年2月)，目標(biāo)檢索詞:不穩(wěn)定型心絞痛、曲美他嗪等。并根據(jù)參考資料追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索—人工粗篩—閱讀全文的方式獲取文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量使用Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分［27］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用Stata/SE10.0軟件對(duì)所收集的臨床研究資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)表示，以95%可信區(qū)間(CI)表達(dá)。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)(P≥0.05)，選用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)做Meta分析;當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P＜0.05)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型(Randomized Effects Model)做Meta分析。結(jié)局指標(biāo)及其判定標(biāo)準(zhǔn):①治療效果:自擬;②心絞痛改善情況:自擬;③心電圖改善情況:自擬。

2 結(jié)果

2.1 納入RCT研究的基本特征 文獻(xiàn)檢索整理后納入24篇［2-25］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，合計(jì)1 972例患者。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量:總分為3分的文獻(xiàn)2篇，總分為2分的文獻(xiàn)4篇，其余均為1分。多數(shù)文獻(xiàn)未描述具體的隨機(jī)方法和是否使用盲法。見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)表偏倚 以TMZ治療UAP的臨床治療效果［2，4，10，13，21，24-25］及心絞痛改善［3，5-6，8-9，12，14-20，22］總有效數(shù)做漏斗圖，漏斗圖顯示存在一定發(fā)表偏倚。以TMZ治療UAP的心電圖改善［3，5，7-9，11，14，17，19-20，22-24］總有效數(shù)及不良反應(yīng)數(shù)［2，6-7，11-12，15，17-18，21-23］做漏斗圖，漏斗圖顯示無(wú)發(fā)表偏倚。

2.3 TMZ 治療 UAP 的療效［2，4，10，13，21，24-25］7 個(gè)研究比較了加用TMZ組(治療組)與常規(guī)藥物治療組(對(duì)照組)治療UAP的總有效數(shù)。Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f.=6，P=0.192，選用固定效應(yīng)模型。提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其RR(95%CI)為0.79［0.73，0.86］。有 5 個(gè)研究［2，4，10，21，25］報(bào)道 TMZ 組總有效率高于對(duì)照組，其RR(95%CI)分別為0.77［0.60，0.99］、0.78［0.62，0.97］、0.74［0.60，0.90］、0.80［0.65，0.98］、0.72［0.56，0.93］。見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的基本情況(例)

注:a.治療效果;b.心絞痛改善情況;c.心電圖改善情況

圖1 TMZ治療UAP的臨床療效森林圖

2.4 心絞痛改善［3，5-6，8-9，12，14-20，22］14 個(gè)研究比較了加用TMZ組(治療組)與常規(guī)藥物治療組(對(duì)照組)治療UAP心絞痛改善的總有效數(shù)。Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f.=13，P=0.016，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其RR(95%CI)為0.80［0.74，0.86 ］。有 8 個(gè) 研 究［3，8-9，14，16-17，20，22］報(bào) 道TMZ組總有效率高于對(duì)照組，其RR(95%CI)分別為 0.78［0.63，0.95］、0.73［0.57，0.94］、0.74［0.60，0.92］、0.76［0.60，0.95］、0.68［0.53，0.88］、0.70［0.52，0.95］、0.68［0.50，0.93］、0.68［0.53，0.86］。見(jiàn)圖2。

圖2 TMZ治療UAP的心絞痛改善效果的森林圖

2.5 心電圖改善［3，5，7-9，11，14，17，19-20，22-24］13 個(gè)研究比較了治療組與對(duì)照組心電圖改善的總有效數(shù)。Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f.=12，P=0.904，選用固定效應(yīng)模型。提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其RR(95%CI)為 0.72［0.65，0.79］。有 6 個(gè)研究［5，7，9，11，14，20］報(bào)道TMZ組總有效率高于對(duì)照組，其RR(95%CI)分別為0.49［0.25，0.95］、0.67［0.46，0.97］、0.68［0.52，0.89］、0.76［0.60，0.96］、0.71［0.51，0.98］、0.58［0.38，0.91］。見(jiàn)圖3。

圖3 TMZ治療UAP的心電圖改善效果的森林圖

2.6 安全性分析［2，6-7，11-12，15，17-18，21-23］11 個(gè)研究比較了治療組、對(duì)照組治療UAP的安全性。Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f.=5，P=0.992，選用固定效應(yīng)模型。提示安全性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖4)。

圖4 TMZ治療UAP安全性森林圖

3 討論

TMZ在穩(wěn)定型心絞痛中的應(yīng)用已得到較充分的肯定［28-30］，目前，UAP的治療主要包括抗缺血治療、抗血栓治療、調(diào)脂治療。TMZ對(duì)靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心率、血壓影響較?。?1］。本研究提示，TMZ與常規(guī)療法(如低分子肝素、β受體阻滯劑、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、阿司匹林等)聯(lián)合治療UAP，較常規(guī)治療效果更佳，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種值得推薦的治療UAP的方法。然而，由于本研究納入文獻(xiàn)總體評(píng)分不高，且存在一定的發(fā)表偏倚，缺乏統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，因此，在應(yīng)用上述研究結(jié)果時(shí)，仍需謹(jǐn)慎考慮。

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