腕管鏡與小切口松解治療腕管綜合癥的對(duì)比研究

王 強(qiáng)，張耀南，徐宏兵

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京100730)

腕管綜合癥是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起的臨床癥候群，是常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓疾病之一［1］。對(duì)于臨床癥狀重、保守治療效果欠佳的患者應(yīng)采取腕管切開(kāi)減壓的手術(shù)方式治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)理念已逐步為骨科醫(yī)師所接受，目前我院骨科通常采用雙孔道腕管鏡和掌部小切口的微創(chuàng)手術(shù)方式行腕管切開(kāi)減壓手術(shù)，本研究通過(guò)隨訪對(duì)以上兩種術(shù)式的效果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標(biāo)準(zhǔn):符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、有典型的夜間痛醒史、腕部正中神經(jīng)處Tinel征陽(yáng)性;肌電圖檢查符合腕管綜合癥表現(xiàn);B超檢查結(jié)果示正中神經(jīng)在豌豆骨水平橫截面積增大，有水腫表現(xiàn)，在鉤骨水平正中神經(jīng)明顯受壓。我院2007年2月～2010年3月共收治符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的腕管綜合癥患者41例，其中獲得完整隨訪者38例。在隨訪病例中男16例、女22例，年齡43～78歲、平均55.9歲。左側(cè)腕管綜合癥15例，右側(cè)19例，雙側(cè)4例。其中17例患者行雙孔道腕管鏡下腕橫韌帶松解術(shù)(腕管鏡組)，21例患者行掌部小切口腕橫韌帶松解術(shù)(小切口組)。

1.2 雙孔道腕管鏡腕橫韌帶松解 患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，手腕下墊腕管鏡專(zhuān)用器械盒維持患側(cè)腕關(guān)節(jié)極度背伸位。上臂上氣囊壓力止血帶。采用經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。切口:于豌豆骨近緣向橈側(cè)畫(huà)1～1.5 cm的橫線，垂直此線向近側(cè)作0.5 cm的第2條線，再垂直第2條線末端向橈側(cè)畫(huà)1 cm長(zhǎng)的第3條線，此線即為入口標(biāo)志;環(huán)指極度屈曲時(shí)與手掌接觸點(diǎn)為出口標(biāo)志，出口為長(zhǎng)0.5 cm縱行切口。手術(shù)過(guò)程:入口處做1 cm橫行切口，切開(kāi)深筋膜向兩側(cè)牽開(kāi)掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱，顯露出腕橫韌帶近側(cè)緣。維持腕關(guān)節(jié)背伸位，穿刺器于腕橫韌帶下方穿入，自出口處穿出皮膚。沿穿刺器置入帶槽套管，而后退出穿刺器，在套管近端置入腕管鏡，可直視下觀察到腕橫韌帶，于套管遠(yuǎn)端置入鉤刀，在腕管鏡監(jiān)視下以鉤刀切斷腕橫韌帶，韌帶切斷后可見(jiàn)脂肪組織突入套管內(nèi)。退出腕管鏡與鉤刀后再將腕管鏡放入遠(yuǎn)端套管，鉤刀置入近端套管重復(fù)行腕橫韌帶切開(kāi)1次。退出所有操作器械后，松氣囊壓力止血帶進(jìn)行充分的壓迫止血，然后皮內(nèi)縫合切口。

1.3 掌部小切口腕橫韌帶松解 取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，手腕下墊小枕維持腕關(guān)節(jié)輕度背伸位。上臂上氣囊壓力止血帶。采用經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。切口:于大魚(yú)際紋尺側(cè)2～3 mm，向近側(cè)做縱行切口，長(zhǎng)2.5～3 cm，直至近側(cè)腕橫紋。手術(shù)過(guò)程:縱行切開(kāi)皮膚、皮下組織、掌腱膜顯露出腕橫韌帶遠(yuǎn)端，沿環(huán)指指屈肌腱伸入剪刀，直視下向近端剪開(kāi)腕橫韌帶。切除2～3 mm腕橫韌帶，探查正中神經(jīng)。

1.4 隨訪和療效判定 術(shù)后1、3個(gè)月各隨訪1次。按照Kelly分級(jí)評(píng)定療效［2］:癥狀完全消失為優(yōu);癥狀明顯緩解為良;癥狀輕度減輕或持續(xù)為中;癥狀不緩解或加重為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異行χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間差異行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 小切口組手術(shù)時(shí)間為(13.23± 3.21)min，腕管鏡組為(18.59±4.67)min，P＜0.05。

2.2 療效 術(shù)后1個(gè)月時(shí)，小切口組優(yōu)9例、良5例、中6例、差1例，優(yōu)良率為66.67%;腕管鏡組分別為6、4、6、1例和58.82%，P＜0.05。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，小切口組分別為12、5、3、1例和80.95%;腕管鏡組分別為10、3、3、1例和76.47%，P＞0.05。

2.3 并發(fā)癥 兩組術(shù)后均無(wú)神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。腕管鏡組有1例患者術(shù)后發(fā)生切口血腫，再次行切開(kāi)手術(shù)清除血腫。

3 討論

隨著電腦的普及和人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的依賴(lài)，越來(lái)越多的人患上“鼠標(biāo)手”(腕管綜合癥)，同時(shí)該病隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也逐年上升。對(duì)于癥狀重保守治療效果不佳的腕管綜合癥患者應(yīng)采取腕橫韌帶松解術(shù)。傳統(tǒng)的腕橫韌帶松解術(shù)，切口跨過(guò)腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋，切口較長(zhǎng)，術(shù)后腕掌部瘢痕痛的發(fā)生率較高［3，4］。而且跨過(guò)腕關(guān)節(jié)的較長(zhǎng)的瘢痕容易造成腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露清楚，正中神經(jīng)松解減壓徹底。

Ariyan等［5］于1977年最先應(yīng)用手掌近中部切口行腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)，切口較經(jīng)典術(shù)式短，自手掌中部至近側(cè)做縱行切口，位于掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)，但不跨超腕橫紋。劉璠等［6］在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下于魚(yú)際紋尺側(cè)2～3 mm手掌部做2.0～2.5 cm縱形切口，用剪刀沿掌長(zhǎng)肌腱的尺側(cè)直視下向近端剪開(kāi)腕橫韌帶，該文獻(xiàn)中報(bào)道手術(shù)效果良好。正常的腕橫韌帶寬度約2.5 cm，韌帶位于腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋的遠(yuǎn)端，因此我們所采用的掌部小切口足以充分顯露出腕橫韌帶并進(jìn)行徹底減壓。位于魚(yú)際紋尺側(cè)的切口在顯露和切開(kāi)腕橫韌帶及探查正中神經(jīng)的手術(shù)操作過(guò)程中減少了正中神經(jīng)返支損傷的幾率。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，Okutsu等［7］首先將其用于腕橫韌帶切開(kāi)減壓，即內(nèi)鏡下腕管切開(kāi)減壓術(shù)(ECTR)。腕管鏡技術(shù)幾經(jīng)改進(jìn)，目前主要有單孔道和雙孔道兩種手術(shù)方式。Jimenez等［8］系統(tǒng)綜合分析了 ECTR的6種手術(shù)方法，總體成功率為96.5%，并發(fā)癥發(fā)生率2.67%。其中較常見(jiàn)的并發(fā)癥為腕橫韌帶離斷不完全、掌淺弓損傷和屈肌腱斷裂。目前我科運(yùn)用的是雙孔道腕管鏡技術(shù)，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是鉤刀可以在直視下從腕橫韌帶的遠(yuǎn)端和近端兩個(gè)方向進(jìn)行松解，腕橫韌帶切斷完全。

本研究中，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)小切口組優(yōu)良率高于腕管鏡組，隨訪至3個(gè)月時(shí)優(yōu)良率無(wú)明顯差別。其可能的原因是，腕管鏡操作過(guò)程中，穿刺器和帶槽套管穿過(guò)腕管時(shí)刺激正中神經(jīng)，加重了正中神經(jīng)的水腫，因此該組患者短期內(nèi)正中神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)較慢。但腕管鏡組腕橫韌帶切開(kāi)徹底程度與小切口組無(wú)明顯差別，因此在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)兩者優(yōu)良率無(wú)明顯差別。

在手術(shù)安全性方面，兩組之間均無(wú)神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。腕管鏡組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口血腫，提醒我們?cè)谕蠊茜R手術(shù)操作后應(yīng)進(jìn)行很好的壓迫止血，防止形成術(shù)后血腫。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，1999:530.

［2］Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience withendoscopic carpal tunnel release［J］.J Hand Surg Br，1994，19(1): 18-21.

［3］Macdermid JC，Richards RS，Roth JH，et al.Endoscopic versus open carpal tunnel release:a randomized trial［J］.J Hand Surg Am，2003，28(3):475-480.

［4］羅世興，趙勁民，蘇偉，等.關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放手術(shù)治療腕管綜合征相關(guān)并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，5:716-720.

［5］Ariyan S，Watson HK.The palmar approach for the visualization and release of the carpal tunnel.An analysis of 429 cases［J］.Plast Reconstr Surg，1977，60(4):539-547.

［6］劉璠，朱鳴鏑，程映華，等.掌部小切口治療腕管綜合征［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(4):400-403.

［7］Okutsu I，Ninomiya S，Natsuyama M，et al.Subcutaneous operation and examination under the universal endoscope［J］.Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1987，61(5):491-498.

［8］Jimenez DF，Gibbs SR，Clapper AT.Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome:a critical review［J］.J Neurosurg，1998，88(5): 817-826.