腎性血尿的中醫(yī)辨證治療體會(huì)

正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見個(gè)別紅細(xì)胞，經(jīng)離心沉淀后的尿沉渣，鏡檢時(shí)每高倍視野紅細(xì)胞若超過3個(gè)以上稱血尿。腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)的尿血、溺血等范疇。

1 病因病機(jī) 歷代醫(yī)家對(duì)血尿的論述頗為豐富，《素問·氣厥論》曰：“胞移熱于膀胱，則癃溺血”，認(rèn)為膀胱有熱導(dǎo)致血尿；《金匱要略》“熱在下焦者，則尿血”，仲景認(rèn)為血尿的病機(jī)主要因于熱，病位在下焦；《諸病源候論》“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”，巢元方認(rèn)為血尿是心火移熱于小腸；《太平圣惠方·治尿血諸方》“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”，認(rèn)為血尿的形成是是由于膀胱有客熱，血得熱妄行所致；《丹溪心法·溺血》“其人素病于色者，此屬虛”，指出血尿因房勞傷腎所致，其病機(jī)屬虛；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而流出也”，指出脾虛失攝，腎虛失于封藏導(dǎo)致血尿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎臟的病變是導(dǎo)致血尿的根本原因，在臨床實(shí)踐中，我認(rèn)為血尿的形成不外乎濕、熱、虛、瘀。腎氣虛是腎性血尿發(fā)病的病理基礎(chǔ)，在本病的演變中起重要作用。濕、熱、瘀是腎性血尿的主要病理產(chǎn)物，也是加重腎性血尿的重要因素。腎陰虧耗，虛火擾動(dòng)腎絡(luò)，血溢脈外；腎氣不足，后天失養(yǎng)而致脾腎氣虛，脾虛氣陷，氣不攝血，血液不循常道，溢于脈外；脾虛生濕或外感濕邪，日久濕從熱化，濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼傷腎絡(luò)，絡(luò)破血溢；久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，溢于脈外，出現(xiàn)血尿。

2 辨證分型論治 2.1外感風(fēng)熱型 證見尿血，伴口干咽痛，口渴喜飲，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。外感風(fēng)熱，灼傷腎絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外致尿血，治以疏風(fēng)散熱，涼血止血，方用銀翹散加減。有報(bào)道金銀花、連翹、板藍(lán)根、黃芩等藥對(duì)病毒、某些球菌如溶血性鏈球菌、肺炎球菌等有較強(qiáng)的抗菌作用，止血多用大薊、小薊、仙鶴草等。大薊，甘苦性涼，善入血分，涼血止血，且能升能降，可散可收，常用于血熱妄行所致的各種出血證，正如《藥義明辨》：“大薊、小薊，皆功專于止血，但小薊之止血惟在退熱，而大薊則益陰氣以止血，所以或熱或虛，每隨所治之味用之，《經(jīng)疏》所謂涼而能行，行而帶補(bǔ)者是也?！毙∷E，甘苦性涼，入血斂澀，降而微升，具有涼血清熱止血之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“鮮小薊根，善入血分，最清血分之熱，凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因熱者，服者莫不立愈?！毖芯勘砻?，小薊中所含的綠原酸及咖啡酸具有止血作用。仙鶴草，苦澀，性平和，為收澀止血之專品，仙鶴草及由莖葉提取的仙鶴草素，其止血作用已為臨床所證實(shí)。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 證見小便黃赤灼熱，尿色鮮紅，心煩口渴，納呆，大便干結(jié)，夜寐不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。感受濕邪，日久入里化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，灼傷腎絡(luò)，血溢脈外致尿血，治以清熱利濕，涼血止血，方用小薊飲子加白茅根、梔子等。小薊與白茅根相配，具有清熱而不傷胃，止血而不留瘀的特點(diǎn)。

2.3 陰虛內(nèi)熱型 證見尿血，乏力，體倦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。腎陰不足，陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外致尿血，治以滋陰降火，涼血止血，方用知柏地黃丸合二至丸加白茅根、三七粉、生地榆等?，F(xiàn)代藥理研究，女貞子多糖能顯著促進(jìn)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，對(duì)抗環(huán)磷酰胺的免疫抑制作用，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，表明女貞子多糖能提高機(jī)體的特異性免疫功能及對(duì)抗原刺激的反應(yīng)。白茅根性寒，偏如血分，清熱涼血止血，為治血熱諸出血之要藥，《本草正義》：“白茅根，寒涼而味甚甘，能清血分之熱而不傷于燥，又不粘膩，故涼血而不慮其積瘀……又能直趨下焦，通淋閉而治溲血下血。”現(xiàn)代藥理研究，白茅根能利尿、止血，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。三七味甘微苦，性溫，入血分，可散可收，有止血而不留瘀之長，《本草匯言》：“主溺血?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，三七不但具有止血作用，還有抑制血小板聚集和抗凝之功。地榆味苦，性寒，酸澀收斂，沉降入血，有清熱涼血、收澀止血之功，為治療下部出血之要藥，《綱目》：“地榆，除下焦熱，治大小便血證?！?/p>

2.4 脾腎兩虛 病久不愈，尿色淡紅，勞累后血尿加重，伴頭暈，腰膝酸痛，面色無華，食少納呆，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。脾腎虧虛，氣不攝血，血溢脈外致尿血，治以補(bǔ)脾益腎，益氣攝血，方用補(bǔ)中益氣湯加杜仲、菟絲子、白茅根、仙鶴草等。腎性血尿日久遷延不愈，可出現(xiàn)肺脾氣虛或衛(wèi)陽不固的證候，如神倦乏力，氣短，自汗，反復(fù)感冒等，治療時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)虛，尤其注重補(bǔ)益脾肺，固護(hù)衛(wèi)氣，提高機(jī)體防御能力，方用玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散益氣固表補(bǔ)脾。

2.5 脾腎陽虛 證見尿血或鏡下血尿，或伴有蛋白尿，腰膝冷痛，手足不溫，面色晄白，舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲無力。脾腎陽虛，下元虧虛，脾失固攝，腎失封藏，血不歸經(jīng)則尿血，精微物質(zhì)丟失則伴有蛋白尿，治以溫補(bǔ)脾腎固攝止血，方用腎氣丸加小薊、炮姜、菟絲子、仙靈脾等。

腎性血尿反復(fù)出血必致留瘀，瘀血不散，血不歸經(jīng)，又是血尿反復(fù)發(fā)作的重要原因。瘀是腎小球疾病的病理因素之一，早已被中醫(yī)腎臟病學(xué)所認(rèn)同?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥能促進(jìn)壞死組織吸收，加快損傷組織的修復(fù)和再生，抑制腎小球纖維化、軟化或吸收增生性病變，還能改善毛細(xì)血管脆性，增加毛細(xì)血管張力，降低毛細(xì)血管通透性。臨床治療腎性血尿不能單純用止?jié)畡┲寡x用化瘀止血藥，正如朱丹溪說 ：“氣血沖和，百病不全，一有怫郁，諸病生焉。”臨床多選用丹參、三七、白茅根、益母草、大薊、小薊等活血化瘀。丹參可以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，改善高凝狀態(tài)，促進(jìn)纖維蛋白原的降解，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)組織的恢復(fù)和再生，益母草對(duì)血小板聚集、血小板血栓形成、纖維蛋白血栓形成以及紅細(xì)胞的聚集性均有抑制作用。

3 辨證論治中常見的誘發(fā)因素 在腎性血尿的臨床治療中，感染是最常見的誘發(fā)因素，如上呼吸道感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸道感染、皮膚感染等都可以誘發(fā)血尿或使原有的血尿癥狀加重。慢性腎炎患者普遍存在機(jī)體免疫功能低下，加之有些患者長期使用免疫抑制劑，更易合并感染。治療時(shí)注意補(bǔ)肺健脾益腎提高機(jī)體免疫功能，合并上述感染，采用清熱解毒、清利濕熱、健脾益氣等方法，多能取得良好的療效。