經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)在急性腸梗阻治療中的應(yīng)用

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

隨著小腸減壓管的應(yīng)用，急性腸梗阻的保守治療取得了明顯療效［1～3］。2009年至今，我們采用內(nèi)鏡或X線(xiàn)引導(dǎo)下經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)行胃腸減壓治療急性腸梗阻，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性腸梗阻患者21例，男13例，女8例，年齡25～87歲，平均58歲。其中，粘連性腸梗阻12例(闌尾切除術(shù)后3例，全子宮切除術(shù)后3例，結(jié)直腸癌術(shù)后4例，膽囊切除術(shù)后1例)，糞石性腸梗阻2例，結(jié)腸癌導(dǎo)致腸梗阻7例。

1.2 經(jīng)鼻小腸減壓管的構(gòu)造 選用日本庫(kù)利艾特公司生產(chǎn)的CLINY經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管18F(長(zhǎng)3 m、純硅膠材料、含三腔兩囊)配有1根3.5 m導(dǎo)絲。前端為含不銹鋼球的念珠狀前導(dǎo)子，不透X線(xiàn)，易通過(guò)幽門(mén)，可在腸蠕動(dòng)推動(dòng)下前進(jìn)。前氣囊以15～30 mL蒸餾水充盈，可模擬食團(tuán)蠕動(dòng)推進(jìn)達(dá)梗阻部位;后氣囊以30～60 mL空氣充盈，在導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后造影時(shí)使用。前后氣囊中間有一段帶側(cè)孔的導(dǎo)管，進(jìn)行減壓或造影使用。尾端設(shè)有減壓接口、前后氣囊接口及補(bǔ)氣口。

1.3 手術(shù)方法 均行經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)。將導(dǎo)管導(dǎo)入十二指腸遠(yuǎn)端，能耐受小腸鏡者在內(nèi)鏡下置放，不能耐受者在X線(xiàn)引導(dǎo)下置放。15 mL無(wú)菌蒸餾水注入充起尖端動(dòng)力球囊，導(dǎo)管尾端接負(fù)壓吸引。導(dǎo)管前氣囊充水形成水囊模擬食團(tuán)在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下移行，帶動(dòng)導(dǎo)管邊吸引減壓邊向小腸遠(yuǎn)端前行，到達(dá)梗阻上部抽吸減壓、或通過(guò)粘連部至回腸末端行全小腸減壓。小腸減壓管持續(xù)外接負(fù)壓引流袋。待患者腹脹緩解、肛門(mén)排氣排便后，復(fù)查腹部立位片，若無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，拔除小腸減壓管，逐步流質(zhì)—半流質(zhì)飲食。留置小腸減壓管期間，若導(dǎo)管不能自行蠕動(dòng)進(jìn)入、導(dǎo)管退出、腹脹不緩解、肛門(mén)無(wú)排氣排便、出現(xiàn)腹膜炎體征，則考慮手術(shù)治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:腹部脹痛、惡心、嘔吐等梗阻癥狀完全緩解，肛門(mén)排氣排便良好，腹部無(wú)壓痛，腸鳴音恢復(fù)正常，無(wú)氣過(guò)水聲，腹部X線(xiàn)檢查示氣液平面消失，導(dǎo)管造影顯示造影劑在腸腔內(nèi)走行通暢。好轉(zhuǎn):臨床癥狀、體征及X線(xiàn)檢查腸道梗阻征象部分緩解。無(wú)效:經(jīng)治療臨床癥狀未改善或加劇，X線(xiàn)檢查示腸道梗阻征象無(wú)改善或加重。

2 結(jié)果

本組經(jīng)內(nèi)鏡放置小腸減壓管16例，X線(xiàn)介入下放置小腸減壓管5例，全部插管成功，術(shù)中無(wú)穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者經(jīng)小腸減壓管置入胃腸減壓總有效率(治愈率+緩解率)為90.48%(19/21)。其中，粘連性腸梗阻12例全部減壓成功，平均置管4 d腸功能恢復(fù)，6 d完全緩解，X線(xiàn)檢查導(dǎo)管顯影到達(dá)回腸末端，治愈率100%。2例糞石性腸梗阻經(jīng)置管治療2～3 d后均自肛門(mén)排出大塊糞石，腸功能恢復(fù)。7例腫瘤性腸梗阻患者中，4例平均置管5 d腹脹明顯緩解，避免了急診手術(shù)，為一期腫瘤切除腸吻合術(shù)和避免腸造瘺提供了機(jī)會(huì);2例置管3 d腹脹無(wú)緩解，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療;1例臨床癥狀緩解后自行帶管要求出院。所有病例均未出現(xiàn)穿孔和腸壞死。

3 討論

降低胃腸腔內(nèi)壓力，減少梗阻以上腸腔液體和氣體積聚，改善局部消化道血液循環(huán)是治療急性腸梗阻的關(guān)鍵。常規(guī)胃腸減壓是腸梗阻的主要治療方法。但傳統(tǒng)胃管長(zhǎng)度短，僅在胃腔內(nèi)抽吸胃液和氣體，對(duì)小腸內(nèi)的潴留液、氣體，特別是回腸潴留物難以吸引，無(wú)法進(jìn)行有效全小腸內(nèi)減壓，造成梗阻近端腸管高度擴(kuò)張，腸管黏膜充血、水腫，腸梗阻緩解率較低。

近幾年來(lái)，采用經(jīng)鼻小腸減壓管行胃腸減壓術(shù)已成為單純性小腸梗阻、尤其是粘連性腸梗阻非手術(shù)治療的主要手段［4，5］，成功率達(dá) 90%［6］。姚宏偉等認(rèn)為急性腸梗阻一般保守治療時(shí)間為10～14 d，而應(yīng)用小腸減壓管減壓治療時(shí)間短、效果好［7］。經(jīng)鼻插入型小腸減壓管長(zhǎng)度為3 m，內(nèi)鏡下或X線(xiàn)監(jiān)視下經(jīng)內(nèi)置金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)可將小腸減壓管經(jīng)鼻置入空腸屈氏韌帶20 cm以遠(yuǎn)，方便小腸內(nèi)抽吸減壓，導(dǎo)管前氣囊充水形成水囊模擬食團(tuán)在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下在小腸內(nèi)移行，帶動(dòng)導(dǎo)管邊吸引減壓邊向小腸遠(yuǎn)端前行，至梗阻上部抽吸減壓或通過(guò)粘連部至回腸末端全小腸減壓。其機(jī)制包括:①利用導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)不斷前進(jìn)的特點(diǎn)，可低位、持續(xù)、分段腸管減壓，吸引效率高，快速改善癥狀;②解除梗阻擴(kuò)張導(dǎo)致的腸內(nèi)壓增高，改善腸壁血運(yùn)，緩解腸黏膜水腫，從而阻斷腸梗阻的病理過(guò)程;③隨腸管內(nèi)壓力降低及血運(yùn)改善，腸管運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù);④對(duì)于中轉(zhuǎn)手術(shù)或術(shù)后早期炎癥性腸梗阻，有類(lèi)似手術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)置管排列腸管的作用，可預(yù)防粘連性腸梗阻的再發(fā)［8］。

本組術(shù)中共應(yīng)用小腸減壓管21例，總有效率為90.48%，對(duì)各種類(lèi)型導(dǎo)致的腸梗阻均具有較好的減壓效果。其中12例粘連性腸梗阻均減壓成功。針對(duì)糞石性腸梗阻，減壓導(dǎo)管置入可有效行梗阻近段腸管減壓，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，導(dǎo)管前氣囊也可有效推進(jìn)糞石向遠(yuǎn)端腸道蠕動(dòng)，也可經(jīng)導(dǎo)管注入碳酸氫鈉溶液或中藥，直接溶石或促進(jìn)腸蠕動(dòng)。本組2例糞石性腸梗阻均排石成功。7例結(jié)腸癌導(dǎo)致的腫瘤性腸梗阻患者，5例臨床征象緩解，其中4例避免了急診腸造瘺術(shù);2例腫瘤性腸梗阻置管3 d無(wú)緩解，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻近段腸管擴(kuò)張，考慮患者腸麻痹、蠕動(dòng)力弱，小腸減壓管頭端動(dòng)力球囊難以在腸腔內(nèi)向下移行。一般認(rèn)為，若腸鳴音活躍，蠕動(dòng)功能良好，小腸減壓管可持續(xù)胃腸減壓，緩解腹脹，限期手術(shù)可有效減少急診手術(shù)和腸造瘺術(shù)，避免二期手術(shù)［9～12］。當(dāng)腸梗阻合并腸麻痹時(shí)，由于內(nèi)鏡充氣可能加重腹脹，同時(shí)此類(lèi)患者腸蠕動(dòng)能力差，小腸減壓管減壓效果則欠理想。

大部分腸梗阻患者經(jīng)保守治療后梗阻均可緩解，如果持續(xù)吸引3 d后仍無(wú)緩解征象，則應(yīng)通過(guò)觀(guān)察全身狀態(tài)和腹部所見(jiàn)的變化，決定是否手術(shù)，或繼續(xù)采用胃腸減壓療法。我們認(rèn)為，一旦診斷急性腸梗阻，尤其是粘連性腸梗阻，排除腸絞窄、腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)等急診手術(shù)情況，若腸鳴音可聞、腸蠕動(dòng)功能存在，采用小腸減壓管置入治療可取得較好的效果。

［1］Gowen GF.Rapid resolution of small-bowel obstruction with the long tube，endoscopically advanced into the jejunum［J］.Am J Surg，2007，193(2):184-189.

［2］Ishizuka M，Nagata H，Takagi K，et al.Transnasal fine gastrointestinal fiberscope-guided long tube insertion for patients with small bowel obstruction［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(3):550-554.

［3］Sprouse LR 2nd，Arnold CI，Thow GB，et al.Twelve-year experience with the Thow long intestinal tube:a means of preventing postoperative bowel obstruction［J］.Am Surg，2001，67(4):357-360.

［4］Kanno Y，Hirasawa D，F(xiàn)ujita N，et al.Long-tube insertion with the ropeway method facilitated by a guidewire placed by transnasal ultrathin endoscopy for bowel obstruction:a prospective，randomized，controlled trial［J］.Gastrointest Endosc，2009，69(7):1363-1368.

［5］Sakakibara T，Harada A，Ishikawa T，et al.Parameter predicting the recurrence of adhesive small bowel obstruction in patients managed with a long tube［J］.World J Surg，2007，31(1):80-85.

［6］Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90%of patients with adhesive small bowel obstruction［J］.Am J Surg，2003，185(6):512-515.

［7］姚宏偉，傅衛(wèi)，王德臣，等.鼻腸管減壓及奧曲肽治療術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的臨床研究［J］.中華外科雜志，2010，48(8):564-567.

［8］Valkodai RR，Gurusami R，Duraisami V.Postoperative adhesive intestinal obstruction［J］.J Indian Assoc Pediatr Surg，2012，17(1):20-22.

［9］姚宏偉，傅衛(wèi)，袁炯，等.腸內(nèi)全程導(dǎo)管減壓法用于術(shù)后早期炎性腸梗阻治療的研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(12):949-951.

［10］王紅巖，董齊，柳青峰，等.腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)直腸癌性腸梗阻治療中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，9(16):698-701.

［11］徐兆忠.結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的外科治療:附86例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志，2008，17(9):943-944.

［12］王鵬浩，黃達(dá)仁，李光昭.大腸癌致腸梗阻的外科手術(shù)治療:附126 例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志，2006，15(5):375-377.