血液透析用水質(zhì)量與患者遠(yuǎn)期預(yù)后

季大璽 徐 斌

血液透析是透析患者維持生命的有效治療手段，水處理系統(tǒng)是血液透析中一個(gè)重要組成部分，因?yàn)橥肝鲋委熜枰罅康乃?，患者每周三次常?guī)透析接觸水約300～400L。如果透析用水及透析液質(zhì)量達(dá)不到安全標(biāo)準(zhǔn)要求(透析用水細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)＜200 CFU/ml;內(nèi)毒素水平 ＜2 EU/ml)，透析液中所含的有害物質(zhì)不但影響透析液電解質(zhì)濃度，對(duì)透析設(shè)備造成損害，更嚴(yán)重的是有害物質(zhì)通過(guò)透析膜彌散直接進(jìn)入患者體內(nèi)，即使是較低濃度的有害元素，長(zhǎng)期蓄積也會(huì)導(dǎo)致慢性中毒;導(dǎo)致患者各種急、慢性并發(fā)癥，甚至危及生命，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量及患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

為保證透析用水的質(zhì)量安全，必須進(jìn)行水處理，因?yàn)樗袑?duì)人體造成損害的污染物包括微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒?；瘜W(xué)污染超標(biāo)的主要原因是軟水器故障(再生周期設(shè)置錯(cuò)誤，軟水器容量小)，再生鹽不合格，樹(shù)脂過(guò)期，反滲膜對(duì)離子的清除量下降;細(xì)菌和內(nèi)毒素超標(biāo)的主要原因是濃縮液不合格、透析液配制過(guò)程中污染及單通路透析液供給系統(tǒng)污染，更重要的是缺乏規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。

透析用水微生物超標(biāo)對(duì)機(jī)體的影響

水中的微生物含量超標(biāo)主要是指細(xì)菌及其釋放和降解產(chǎn)物(內(nèi)毒素)，偶有真菌及病毒。水處理中的反滲膜可以阻擋水中超過(guò)99%的細(xì)菌及內(nèi)毒素，當(dāng)反滲膜組件功能障礙時(shí)，細(xì)菌及內(nèi)毒素可通過(guò)反滲膜進(jìn)入反滲水中。

細(xì)菌含量超標(biāo) 如果透析用水細(xì)菌含量超標(biāo)，在透析治療中，透析膜出現(xiàn)破壞或復(fù)用透析器的消毒劑濃度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，細(xì)菌就可通過(guò)透析膜進(jìn)入患者血液，引起菌血癥和敗血癥。但即使透析膜不破，細(xì)菌的產(chǎn)物和細(xì)胞膜的成分也可通過(guò)透析膜孔進(jìn)入血液，引起患者的致熱原反應(yīng)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心等癥狀，嚴(yán)重的導(dǎo)致患者死亡。

內(nèi)毒素水平超標(biāo) 2008年，JASN發(fā)表的DOPPS研究，對(duì)美國(guó)220個(gè)透析中心進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)，有近20%不達(dá)標(biāo)，同時(shí)內(nèi)毒素水平＞120 EU/L就能使患者全因死亡及心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，該研究證實(shí)內(nèi)毒素水平直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。內(nèi)毒素的碎片可通過(guò)透析膜彌散直接進(jìn)入患者血液，刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，引起微炎癥狀態(tài)，形成內(nèi)毒素血癥，患者呈現(xiàn)一過(guò)性菌血癥樣表現(xiàn)，當(dāng)使用高通量透析器和有反超濾時(shí)更易發(fā)生。如果透析患者長(zhǎng)期與含有內(nèi)毒素的水接觸可形成慢性炎癥過(guò)程，可以導(dǎo)致患者免疫功能下降、透析相關(guān)淀粉樣病變、動(dòng)脈粥樣硬化、血管疾病、分解代謝亢進(jìn)及營(yíng)養(yǎng)不良等，同時(shí)也引起透析患者機(jī)體對(duì)促紅細(xì)胞生成素的抵抗。體積較大的病毒，一般不能通過(guò)完整的透析膜，但如果透析膜破損，將增加病毒進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)。

透析用水化學(xué)物質(zhì)超標(biāo)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

殘余氯 眾所周知，殘余氯來(lái)源于自來(lái)水廠消毒凈化過(guò)程，經(jīng)過(guò)加氯處理后水中有效氯的含量稱之為殘余氯，殘余氯根據(jù)形式和消毒活性分為游離氯和化合氯(主要為氯胺)，其含量約超出透析用水標(biāo)準(zhǔn)的8倍和40倍，游離氯和氯胺的總和即為總殘余氯。透析用水中氯胺應(yīng) ＜0.1 mg/L，游離氯應(yīng)＜0.5 mg/L。游離氯會(huì)損害反滲膜，縮短反滲機(jī)使用壽命;而氯胺是一種氧化劑，能夠以彌散方式通過(guò)透析膜進(jìn)入體內(nèi)，將人體血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白發(fā)生溶血(紅細(xì)胞破裂)，引起嚴(yán)重高鉀血癥，從而導(dǎo)致心臟停搏及急性貧血。慢性溶血開(kāi)始時(shí)患者可無(wú)癥狀，但逐步發(fā)生貧血，血紅蛋白下降及網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，患者貧血相關(guān)癥狀逐漸加重。貧血是影響透析患者遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

可溶性無(wú)機(jī)鹽 如果原水中某些無(wú)機(jī)鹽含量過(guò)高，或由于水處理某些元件功能失效，最終會(huì)導(dǎo)致反滲水或透析液中含有某些離子增高和存在微量元素，這些成分異常會(huì)引起一系列相關(guān)病變和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

無(wú)機(jī)離子 鈉離子增高可引起頭痛、口渴、高血壓、肺水腫、精神錯(cuò)亂、心動(dòng)過(guò)速、抽搐、昏迷。鉀離子增高引起心臟傳導(dǎo)阻滯。如果水中鈣鎂離子濃度過(guò)高，可引發(fā)“硬水綜合征”，典型的癥狀有惡心、嘔吐、發(fā)熱感、血壓高、頭痛、神經(jīng)錯(cuò)亂、癲癇、記憶喪失和記憶障礙。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有骨代謝異常和軟組織鈣化等。

微量元素 鋁在飲用水中以化合物形式存在，主要靠反滲膜截留。當(dāng)血清中鋁離子濃度≥500 μg/L時(shí)，可引起急性鋁中毒;持續(xù)含量在100～200 μg/L時(shí)，可引起透析性癡呆、鋁相關(guān)低轉(zhuǎn)化骨病、抵抗紅細(xì)胞生成素的小細(xì)胞低色素性貧血;當(dāng)銅濃度在400～500 μg/L時(shí)，可使紅細(xì)胞與游離銅接觸可發(fā)生急性溶血、嚴(yán)重貧血、肝損傷，顯著增加死亡率;如果血漿中鋅含量高則可引起發(fā)熱、惡心、嘔吐和嚴(yán)重貧血，慢性鋅缺乏的主要癥狀常發(fā)生智力障礙、精神抑郁癥、視覺(jué)障礙、性功能減退等。嚴(yán)重鎘中毒可導(dǎo)致骨軟化和頑固性貧血;慢性砷中毒可引起皮膚色素沉著、肝臟損害和神經(jīng)系統(tǒng)的危害。慢性汞中毒可以發(fā)生神經(jīng)病變、口腔炎等問(wèn)題，及肌內(nèi)震顫、失眠和語(yǔ)言障礙等合并癥。鉛中毒有皮膚和胃腸道的損害，也有神經(jīng)系統(tǒng)和血液紅細(xì)胞的損傷，長(zhǎng)時(shí)間與高濃度鐵接觸可引起含鐵血黃素沉積癥、貧血和骨病。高濃度硝基鹽、亞硝基鹽、亞硝胺、硫酸鹽、氟化物可誘發(fā)正鐵血紅蛋白血癥，引起發(fā)紺和血壓下降;硫酸鹽可誘發(fā)惡心、嘔吐和代謝性酸中毒;高氟的臨床并發(fā)癥開(kāi)始是惡心、嘔吐和心臟興奮增強(qiáng)，隨后發(fā)生遲緩性心率失常和手足抽搐，長(zhǎng)期低水平氟中毒可造成骨軟化和骨質(zhì)疏松。

小結(jié):水處理系統(tǒng)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的、不斷改進(jìn)與提升的過(guò)程，從最初的軟化水透析到反滲水透析已有40余年歷史，繼而從單級(jí)反滲水發(fā)展到雙極反滲水，為血液透析用水提供穩(wěn)定可靠的高質(zhì)量透析用水。近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到提高水質(zhì)純度可減少炎癥反應(yīng)，減少心腦血管并發(fā)癥、增加促紅細(xì)胞生成素敏感性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低β2微球蛋白水平和減少淀粉樣變性的發(fā)生率，降低糖基化終末產(chǎn)物水平和羥基化應(yīng)激，有利于保護(hù)殘余腎功能，所以紛紛追求透析液純度，水輸送管路循環(huán)和無(wú)死腔，進(jìn)入透析機(jī)前透析液路加內(nèi)毒素濾器等做法，由此產(chǎn)生一個(gè)誘人的名詞“超純透析液”很吸引國(guó)人。提高透析液的質(zhì)量是保證患者治療有效、安全的重要環(huán)節(jié)。歐洲指南推薦對(duì)流和高通量透析治療模式應(yīng)用超純透析用水。而我國(guó)相當(dāng)數(shù)量透析單位不能定期進(jìn)行透析用水和透析液的檢測(cè)，是透析中心工作的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為透析單位應(yīng)定期對(duì)水處理設(shè)備及其管路進(jìn)行維護(hù)和對(duì)透析液進(jìn)行檢測(cè)，以確保透析用水及透析液質(zhì)量。透析用水及透析液高質(zhì)量，有助降低透析相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，大大提高透析質(zhì)量及患者存活率。