從血液透析用水質(zhì)量入手提高透析室管理水平

左 力

按照常規(guī)透析(4h/次，3 次/周，透析液流量500 ml/min)計算，血液透析(HD)患者的血液每周要通過透析膜與360L透析液接觸、進行溶質(zhì)交換。透析液質(zhì)量好壞直接關(guān)系到HD患者的生命安全。

透析用水質(zhì)量由多方面構(gòu)成，包括殘余氯、細(xì)菌、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物、殘留的消毒劑等。當(dāng)透析室發(fā)生群體不良事件時，容易將其與透析液質(zhì)量聯(lián)系起來;若患者僅有一些慢性病癥，很容易被誤認(rèn)為“尿毒癥”的正常表現(xiàn)而延誤診斷。

殘余氯

氯胺是常用的自來水消毒劑。自來水在市政管線內(nèi)流動過程中，氯胺逐漸消耗，到達(dá)透析室的自來水中的殘余氯包含了次氯酸等游離氯和氯胺等化合氯。單獨監(jiān)測游離氯是不安全的，因為氯胺可能超標(biāo);單獨監(jiān)測氯胺亦不安全，因為游離氯可能超標(biāo);必須監(jiān)測總殘余氯，其中包含了游離氯、氯胺和其他化合態(tài)氯。

美國醫(yī)療器械進展協(xié)會(AAMI)制定的透析用水總殘余氯標(biāo)準(zhǔn)為＜0.1mg/L?？倸堄嗦瘸瑯?biāo)的最大危害是溶血，透析室患者群體發(fā)生急性溶血事件時，容易想到殘余氯嚴(yán)重超標(biāo)。當(dāng)患者發(fā)生緩慢溶血時，可能僅表現(xiàn)為重組人類促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)使用量偏大，臨床上不易識別，容易造成漏診。下面兩種情況應(yīng)當(dāng)把透析液總殘余氯超標(biāo)作為鑒別診斷:(1)透析患者rhEPO的平均用量逐漸增加;(2)一個透析室rhEPO的平均用量或rhEPO抵抗患病率明顯高于另一個透析室。

按照 AAMI標(biāo)準(zhǔn)，透析用水總殘余氯＜0.1mg/L即是安全的。進一步降低該標(biāo)準(zhǔn)采用的殘余氯高限是否可進一步改善HD患者rhEPO用量和遠(yuǎn)期預(yù)后，目前尚無證據(jù)。

細(xì)菌和內(nèi)毒素

AAMI 2012制定透析用水細(xì)菌總數(shù)不應(yīng)超過100 CFU/ml，內(nèi)毒素不應(yīng)超過0.5 EU/ml，當(dāng)細(xì)菌和內(nèi)毒素分別超過50 CFU/ml和0.25 EU/ml時即應(yīng)采取糾正措施。這只是針對病原微生物的最起碼要求，這是因為:(1)如果細(xì)菌完全崩解破裂，200 CFU/ml的細(xì)菌濃度產(chǎn)生的內(nèi)毒素濃度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2 EU/ml，因此存在安全隱患。(2)細(xì)菌在崩解時不但釋放內(nèi)毒素，還釋放DNA片段等菌體成分。而內(nèi)毒素以外的菌體成分不在各種指南建議的監(jiān)測范圍，實際日常工作中也不監(jiān)測。(3)細(xì)菌在新陳代謝過程中不斷釋放毒素(如外毒素等)，這些毒素對人體是有害的，但不在監(jiān)測之列。(4)如果內(nèi)毒素2 EU/ml是細(xì)菌自然崩解時的濃度，則透析液細(xì)菌濃度一定相當(dāng)大，雖然內(nèi)毒素在安全范圍，但細(xì)菌正常新陳代謝的產(chǎn)物對機體的影響將十分明顯。

透析液中的細(xì)菌為水生菌，對水生菌進行培養(yǎng)需要使用寡營養(yǎng)培養(yǎng)基(如R2A培養(yǎng)基、TSA培養(yǎng)基等)。如果用培養(yǎng)人體組織液的培養(yǎng)基來培養(yǎng)透析用水，則往往陰性，使我們誤以為無細(xì)菌生長。但實際上被測樣本中存在大量細(xì)菌，進行內(nèi)毒素檢查時可呈陽性反應(yīng)。

已有研究表明，即使進行低通量透析，其中的內(nèi)毒素片段和細(xì)菌的某些代謝產(chǎn)物也可以彌散進入血液。這是透析患者微炎癥狀態(tài)的重要原因之一。因此，當(dāng)使用高通量透析器時，應(yīng)保證透析液達(dá)到超純標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)進行血液濾過和血液透析濾過時，應(yīng)當(dāng)保證置換液達(dá)到靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)透析室患者群體出現(xiàn)內(nèi)毒素反應(yīng)，容易想到透析用水問題。如果透析室內(nèi)部C反應(yīng)蛋白(CRP)平均值逐步升高，或者透析室CRP平均值明顯高于其他透析室，應(yīng)考慮透析用水微生物超標(biāo)并進行相應(yīng)的檢測和處理。

已有研究表明，使用超純透析液或達(dá)到靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)的透析液進行普通透析可改善微炎癥狀態(tài)。但是，基于經(jīng)濟因素的考慮，且當(dāng)前也無直接證據(jù)表明更純凈的透析液可改善HD患者的生存率，所以這種更純凈的透析方案目前尚未被大多數(shù)指南推薦。

化學(xué)污染物和消毒劑殘留

透析液質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)還包括化學(xué)污染物和消毒劑殘留?；瘜W(xué)污染物主要靠離子交換樹脂和反滲膜清除，反滲膜清除化學(xué)污染物的能力跟膜本身特性和產(chǎn)水量有關(guān)，產(chǎn)水量大時，通過反滲膜的化學(xué)污染物越多，其解決辦法是降低產(chǎn)水量或采用雙反滲技術(shù)。

消毒劑殘留可發(fā)生于水路消毒后未充分沖刷，或復(fù)用的透析器在使用前未充分清洗。水路消毒后，應(yīng)當(dāng)使用至少3倍水路容量的反滲水沖刷，以使消毒劑充分排出，沖洗結(jié)束后還應(yīng)當(dāng)采用痕量檢測來判定消毒劑殘留濃度是否達(dá)安全范圍。復(fù)用的透析器在使用前，必須充分清洗并進行痕量檢測，保證消毒劑殘留在允許范圍。

數(shù)十年的臨床經(jīng)驗表明，當(dāng)前所采用的化學(xué)污染物和消毒劑殘留的允許值是安全的。進一步嚴(yán)格限制化學(xué)污染物和消毒劑殘留的允許值是否能改善HD患者長期預(yù)后，這個問題尚無明確的答案，同時考慮到經(jīng)濟因素，包括雙反滲技術(shù)，廢止透析器復(fù)用在內(nèi)的措施未被廣泛采用。

總之，透析液質(zhì)量像是裝在一個由數(shù)個木板圍成的木桶里的水，這些木板就是保證透析液質(zhì)量的各個方面。只有每一個木板都是完整的，這個木桶才能裝滿水;只要有一塊木板的高度下降或其任何位置有破損，則這個桶就不能將水裝滿。同樣是按照各種指南規(guī)范地管理HD患者，有的透析室的患者的癥狀多、血壓不好控制、rhEPO用量大、CRP明顯偏高，而有的透析室則患者狀況明顯較好，可以推測透析液質(zhì)量在其中可能起了很大的作用，癥狀多的透析室的透析液質(zhì)量可能不達(dá)標(biāo)，但未高到導(dǎo)致群體事件的水平;癥狀少的透析室的透析液質(zhì)量不但達(dá)標(biāo)了，而且可能比指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)做的更好。