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    456醫(yī)院常用抗菌藥物分類遴選原則及依據(jù)

    2012-04-13 04:30:20吳曉放
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2012年1期
    關(guān)鍵詞:頭孢菌素萬古霉素革蘭

    吳曉放,蔣 李

    根據(jù)2011年國(guó)家衛(wèi)生部和全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求,以及2009年度全軍統(tǒng)籌藥材抗菌藥物采購(gòu)目錄,456醫(yī)院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行了全面的梳理,清退了存在安全隱患、療效不確切、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差的抗菌藥物品種;按照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院手術(shù)種類、醫(yī)保情況及醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)情況,遴選出了50種抗菌藥物作為筆者所在醫(yī)院的常用抗菌藥物(略)。現(xiàn)將分類遴選依據(jù)解讀,以供參考。

    1 分類遴選基本原則

    1.1 優(yōu)先選用各《目錄》藥物 優(yōu)先選用2009年度全軍統(tǒng)籌藥材、濟(jì)南軍區(qū)集中招標(biāo)藥材、《國(guó)家處方集》、2009年版《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》、2010年版 《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》以及2009年版《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》收錄的抗菌藥物品種。

    1.2 優(yōu)先選用各類感染性疾病臨床治療指南推薦藥物 優(yōu)先選用《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))推薦的常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物;盡量選用衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物分級(jí)管理目錄之內(nèi)的藥物。

    1.3 在品種分配上兼顧窄譜及廣譜的抗菌藥 品種選擇上優(yōu)先考慮臨床用藥習(xí)慣及療效,選擇療效或安全性方面臨床資料較充分的藥物,盡量不選或少選具有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物以及各級(jí)不良反應(yīng)中心或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)期刊有多次不良反應(yīng)報(bào)道的藥物。

    1.4 在劑型品規(guī)選擇上,盡量選擇同一通用名下現(xiàn)有劑型、品規(guī)較全的藥物,以便兼顧兒科及特殊人群用藥 兼顧品牌、質(zhì)量、價(jià)格以及服務(wù),優(yōu)先選擇質(zhì)量可靠且價(jià)格合理的藥物。參考臨床目前抗菌藥物耐藥情況,避免選擇易引起細(xì)菌快速耐藥的抗菌藥物,避免選擇耐藥率高的抗菌藥物。

    2 分類遴選的藥物的理論依據(jù)

    2.1 青霉素類及青霉素類含酶抑制劑 青霉素G是基本藥物,系該類藥品皮試液配置藥品,而且對(duì)鏈球菌感染效果較好,價(jià)格便宜;氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素廣,對(duì)部分革蘭陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌)亦具抗菌活性,其中氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥;磺芐西林臨床上用于敏感的銅綠假單胞菌、某些變形桿菌屬以及其它敏感革蘭陰性菌所致肺部、尿路感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染和敗血癥等;替卡西林鈉克拉維酸鉀和哌拉西林舒巴坦是經(jīng)典的酶抑制劑組方。

    2.2 一代頭孢菌素類 頭孢唑林是基本藥物,是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物;頭孢氨芐是第一代頭孢菌素中可口服給藥、療效較好且能兼顧兒科用藥的品種;頭孢硫脒是廣譜抗菌藥物,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具有良好抗菌作用,對(duì)少數(shù)革蘭陰性菌亦有抗菌活性。

    2.3 二代頭孢菌素類 二代頭孢菌素類是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物。頭孢克洛是基本藥物,口服劑型兼顧兒科用藥,使用廣泛;頭孢替安是二代頭孢菌素中價(jià)格適中、效果較好的品種,臨床常用;頭孢丙烯兼有抗厭氧菌作用,且口服劑型較多。

    2.4 三代頭孢菌素及含酶抑制劑 頭孢曲松是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物,在第三代頭孢菌素中對(duì)腸桿菌科抗菌活性最強(qiáng),頭孢曲松半衰期長(zhǎng),能透過血腦屏障;頭孢唑肟是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物,與頭孢曲松類似,半衰期也較長(zhǎng)。

    第三代頭孢菌素含酶抑制劑的藥物,抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效較好,對(duì)酶穩(wěn)定,其中含舒巴坦的制劑對(duì)不動(dòng)桿菌活性較強(qiáng),故選擇頭孢哌酮舒巴坦,且頭孢哌酮舒巴坦是基本藥物。

    2.5 四代頭孢菌素類 頭孢吡肟是四代頭孢菌素類常用藥物,對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌均有抗菌活性,適用于產(chǎn)酶的耐藥革蘭陰性菌(非ESBLs)感染,對(duì)產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性,而且對(duì)銅綠假單胞菌效果良好,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果強(qiáng)于第三代頭孢菌素,屬妊娠期用藥B類。

    2.6 碳青霉烯類 碳青霉烯類是耐藥革蘭陰性菌尤其是產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染以及需氧菌與厭氧菌混合感染的首選藥物,目前在所有藥物中對(duì)ESBLs敏感性最高,對(duì)非發(fā)酵菌屬的銅綠假單胞菌的不動(dòng)桿菌的耐藥率也相對(duì)較低。亞胺培南-西司他丁鈉,臨床療效佳,臨床應(yīng)用較多,不良反應(yīng)少。

    2.7 頭霉素類 頭孢西丁為半合成頭霉素類,亦可歸為第二代頭孢菌素,對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌均具抗菌作用,且品規(guī)較多,臨床使用較為廣泛;頭孢美唑系第二代頭霉素半合成抗生素,性能亦與第二代頭孢菌素相近,該品的耐酶性能強(qiáng),對(duì)一些頭孢菌素耐藥的病原菌也有效。

    2.8 其它β-內(nèi)酰胺類 氨曲南是窄譜抗菌藥,僅對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具有抗菌作用,腎毒性低,可用于替代氨基糖苷類藥物,且免疫原性弱,是對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇。

    2.9 氨基糖苷類 慶大霉素可用于銅綠假單胞菌或葡萄球菌屬所致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)感染,也是外科腸道手術(shù)前口服使用預(yù)防腸道感染、膽道沖洗、膀胱沖洗、霧化吸入的經(jīng)驗(yàn)用藥;阿米卡星對(duì)大部分氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定,尤適用于治療革蘭陰性桿菌中卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致感染;依替米星是新型半合成氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng),且耳腎毒性較其它氨基糖苷類低;近年來,結(jié)核病復(fù)發(fā)患者和結(jié)核分枝耐異煙肼、利福平菌株的不斷增加,加入鏈霉素的四聯(lián)或五聯(lián)方案,在臨床使用中取得了較好的治療效果。

    2.10 四環(huán)素類 四環(huán)素類,抗菌譜廣、口服給藥方便,起抑菌作用。米諾環(huán)素是性病治療??萍捌つw科治療的常用口服藥物。

    2.11 大環(huán)內(nèi)酯類 該類藥品對(duì)非典型病原體活性較高。紅霉素是基本藥物,主要是兒科呼吸系統(tǒng)感染常用藥,可用于幼兒;琥乙紅霉素在胃液中穩(wěn)定,可制成不同的口服劑型,供兒童和成人應(yīng)用,且價(jià)格便宜;阿奇霉素可用于敏感微生物所致的呼吸道、皮膚和軟組織感染,近年來也可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥;羅紅霉素為治療支氣管哮喘和泛細(xì)支氣管的首選藥物。

    2.12 糖肽類 萬古霉素和去甲萬古霉素是治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌尤其是MRSA和MRSCN首選藥物,口服可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者,去甲萬古霉素效價(jià)高于萬古霉素,國(guó)產(chǎn)去甲萬古霉素在安全性和療效上和進(jìn)口萬古霉素相當(dāng),但治療成本較低,且目前耐藥性少;替考拉寧骨組織濃度較去甲萬古霉素高,不良反應(yīng)與去甲萬古霉素近似但較輕。

    2.13 磺胺類 磺胺甲噁唑-甲氧芐啶是ARDS和嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療用藥,對(duì)耐藥的MRSA和MRSCN敏感性較高。

    2.14 氟喹諾酮類 諾氟沙星和環(huán)丙沙星是敏感菌所致的泌尿道、腸道等感染性疾病的常規(guī)用藥,價(jià)格低廉;左氧氟沙星規(guī)格齊全,有乳酸鹽和鹽酸鹽兩種,生物利用度100%,對(duì)銅綠假單胞菌也有效;莫西沙星是第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物,C-7位上氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用,甲氧基則加強(qiáng)了對(duì)厭氧菌的作用,是呼吸系統(tǒng)疾病常用藥品,對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出,腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量。

    2.15 硝基咪唑類 該類藥為抗厭氧菌治療的必選藥物。甲硝唑和替硝唑臨床應(yīng)用多,價(jià)格低;奧硝唑?yàn)榈谌趸溥蝾愌苌?,價(jià)格較貴,但用于預(yù)防術(shù)后厭氧菌感染,療效確切。

    2.16 林可酰胺類 克林霉素是衛(wèi)生部推薦對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物;林可霉素與克林霉素同屬一個(gè)類別。

    2.17 抗真菌藥類 深部抗真菌類抗菌藥物以三唑類為首選,氟康唑安全性高,最為常用;伊曲康唑價(jià)格昂貴,但可用于免疫缺陷者的真菌感染。

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