臨床危急值報(bào)告的流程管理探討

祁新蕾

(益陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 益陽(yáng) 413000)

危急值(critical values)是指與正常范圍偏離較大、危及患者生命的檢查驗(yàn)結(jié)果[1]。一旦出現(xiàn)這樣的檢查驗(yàn)結(jié)果，臨床醫(yī)師應(yīng)立刻采取相應(yīng)的救治措施，否則患者將會(huì)因?yàn)殄e(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)而使生命安全受到威脅。衛(wèi)生部頒發(fā)的 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2011年版對(duì)臨床危急值報(bào)告制度提出了明確要求[2]。隨著臨床對(duì)危急值報(bào)告的逐步重視，危急值的報(bào)告范圍由檢驗(yàn)危急值擴(kuò)大到影像、超聲、心電、病理、血藥濃度等，管理流程涵蓋了危急值的項(xiàng)目與界限、危急值的無(wú)縫隙報(bào)告、危急值報(bào)告后的臨床處置以及臨床危急值的修訂。本文就臨床危急值報(bào)告的流程管理進(jìn)行了探討。

1 臨床危急值報(bào)告的范圍與界限設(shè)定

1.1 危急值項(xiàng)目的涵蓋范圍 受醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、設(shè)備等條件的影響，危急值項(xiàng)目的涵蓋范圍難以設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2008年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編寫的《患者安全目標(biāo)》[3]提出：“危急值項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)該包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等”，對(duì)實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告范圍設(shè)置了基本標(biāo)準(zhǔn)。目前，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急值報(bào)告的逐步重視，報(bào)告范圍已擴(kuò)大到除檢驗(yàn)外的影像、超聲、心電、病理、血藥濃度等，報(bào)告疾病多達(dá)數(shù)十種。

1.2 危急值界限的制定 影像、超聲、心電圖、病理等檢查出具的是診斷報(bào)告，標(biāo)準(zhǔn)較易統(tǒng)一與識(shí)別。臨床實(shí)驗(yàn)室往往出具的是數(shù)據(jù)報(bào)告，界限沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同機(jī)構(gòu)間存在差異。楊大千等報(bào)道[4]某醫(yī)院設(shè)置的血鉀上限為6.5 mmol／L，下限為2.0 mmol／L，而同一地區(qū)另一醫(yī)院的上限為6.8 mmol／L，下限為2.6 mmol／L。曾蓉等[5]認(rèn)為應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：(1)以全同性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ)，建立危急值界限數(shù)據(jù)庫(kù)，并按照統(tǒng)計(jì)結(jié)果制定初步的界限值：(2)根據(jù)年齡、種族、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)來(lái)設(shè)置不同亞組的界限值；(3)與臨床醫(yī)師討論，尤其是心內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液科和消化科等科室的醫(yī)師．就不同部門界限值的設(shè)置達(dá)成共識(shí)；(4)周期性地評(píng)估危急值界限，根據(jù)危急值發(fā)生數(shù)及臨床救治效果來(lái)調(diào)整界限值。

2 臨床危急值的“無(wú)縫隙”報(bào)告

危急值報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，當(dāng)檢查醫(yī)師或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確向臨床傳達(dá)危急值結(jié)果。有調(diào)查顯示[6]住院患者危急值中有65%由病房護(hù)士接獲，門診危急值中40%由醫(yī)生接獲。顯然，實(shí)現(xiàn)臨床危急值的“無(wú)縫隙”報(bào)告非常重要。筆者認(rèn)為，采取電話告知、電腦預(yù)警、短信發(fā)送同步實(shí)施才是實(shí)現(xiàn)危急值“無(wú)縫隙”報(bào)告的重要保障。

2.1 電話登記報(bào)告法 最為傳統(tǒng)的方法，也是未實(shí)施信息系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要實(shí)現(xiàn)形式。當(dāng)檢查(驗(yàn))科室檢測(cè)到患者危急結(jié)果后，應(yīng)立刻電話報(bào)告，接獲人員完整復(fù)述一次危急結(jié)果并將結(jié)果手工記錄于《臨床危急值報(bào)告登記本》，內(nèi)容包括:日期、時(shí)間、患者姓名、門診或住院號(hào)、項(xiàng)目與結(jié)果、報(bào)告者、記錄者、處置醫(yī)生、處置時(shí)間等。醫(yī)師接獲報(bào)告后，應(yīng)在登記本上簽名確認(rèn)。優(yōu)點(diǎn)在于結(jié)果報(bào)告確認(rèn)度高，不受經(jīng)治醫(yī)師是否在崗的影響，是最為可靠的一種。缺點(diǎn)是存在危急值誤讀可能、有一定的信息傳遞錯(cuò)誤率[7]、回報(bào)環(huán)節(jié)多、手工登記及尋找醫(yī)生報(bào)告危急值等導(dǎo)致時(shí)間延誤、實(shí)驗(yàn)室人員漏報(bào)等。

2.2 電腦對(duì)話框警示法 主要是LIS系統(tǒng)的報(bào)告方式。一旦檢驗(yàn)人員核準(zhǔn)危急值結(jié)果，病區(qū)護(hù)士和醫(yī)生工作站立即同步自動(dòng)彈出警示窗口，顯示患者的危急值情況。醫(yī)生、護(hù)士查閱后系統(tǒng)自動(dòng)記錄確認(rèn)閱者姓名和時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)是危急值信息反饋及時(shí)、有利于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與管理、有利于危急值信息實(shí)時(shí)處置、提高衛(wèi)生資源使用效率[8]。缺點(diǎn)在于危急值報(bào)告時(shí)必須以確認(rèn)有醫(yī)師或護(hù)士在醫(yī)護(hù)工作站電腦前為前提，且有可能發(fā)生醫(yī)護(hù)間相互依賴的狀況。此外，檢查項(xiàng)目的危急值往往不能通過(guò)此途徑實(shí)現(xiàn)。電腦對(duì)話框警示法可以作為電話危急值管理的必要補(bǔ)充。

2.3 短信報(bào)告法 對(duì)危急值采用短信自動(dòng)發(fā)送可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”告知，不僅強(qiáng)化檢驗(yàn)危急值的報(bào)告效率，且可以更好保障醫(yī)療服務(wù)安全[9]。短信報(bào)告的優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)⑽＜敝蛋l(fā)送至門診服務(wù)中心、體檢中心甚至患者手機(jī)上，防止因?yàn)榛颊唠x開而無(wú)法告知的情況發(fā)生，這是依靠上述兩種報(bào)告方式所無(wú)法完成的。缺點(diǎn)在于當(dāng)結(jié)果報(bào)告至經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，不能保證醫(yī)師在崗在位。

3 接獲危急值報(bào)告后的臨床處置

2011年對(duì)我院報(bào)告的“危急值”分析顯示，檢查科室報(bào)告的“危急值”門診患者占47%，住院患者為53%。檢驗(yàn)科室報(bào)告的“危急值”門診占12%，住院患者占88%。臨床醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)熟悉報(bào)告流程外，更應(yīng)熟練掌握危急值的項(xiàng)目、范圍以及接獲“危急值”報(bào)告后的臨床處置。費(fèi)磊等[10]就某大型綜合性醫(yī)院實(shí)施危急值報(bào)告制度的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，顯示醫(yī)院有危急值報(bào)告制度，但各類人群總體知曉度和認(rèn)知度不高。科主任及護(hù)士長(zhǎng)作為科室危急值管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員危急值接收與處理流程的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，包括項(xiàng)目登記的規(guī)范性、處理的及時(shí)性、病程記錄的完整性、醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值制度內(nèi)容、處理流程的知曉情況等。

醫(yī)師在接獲危急值報(bào)告后，首先應(yīng)甄別三種情況:真危急值、僅僅是警告值、不是危急值，即與病情是否相符，避免非危急的“危急值”。有報(bào)道[11]對(duì)65例生化檢驗(yàn)危急值原因進(jìn)行了分析，結(jié)果有38例血鉀和4例高血糖假危急值都是由于輸液同時(shí)不規(guī)范抽血造成的，即分析前干擾所致。其次應(yīng)排除是否同一患者同一危急值項(xiàng)目的多次報(bào)告，即“警告值”，如同一腎衰竭患者的肌酐、心肌梗塞患者的肌鈣蛋白、放化療患者的白細(xì)胞等便可能由于住院期間的重復(fù)檢查而導(dǎo)致多次危急值報(bào)告。此外，應(yīng)關(guān)注不是危急值的報(bào)告，如例行檢查血型者的Rh(D)陰性結(jié)果。經(jīng)治醫(yī)師一旦確認(rèn)危急值，必須及時(shí)處置，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任匯報(bào)，6h內(nèi)在病程錄中記錄危急值報(bào)告結(jié)果和處置措施[12]。職能部門可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床對(duì)危急值報(bào)告的處置情況。

4 臨床危急值報(bào)告的修訂

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，征詢危急值項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見及建議，建立危急值項(xiàng)目表，并加以確定和完善；定期(每年至少一次)對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估的方法是：充分運(yùn)用現(xiàn)代信息手段，考核檢查(驗(yàn))危急值報(bào)告數(shù)量、及時(shí)報(bào)告率、單項(xiàng)危急值結(jié)果的百分率、假陽(yáng)性與假陰性率、臨床處置情況、未采取措施的危急值等。統(tǒng)計(jì)顯示，盡管順序有所差異，在危急值報(bào)告的檢驗(yàn)項(xiàng)目中，血鉀、血糖、血小板是報(bào)告頻率居前3位的危急值項(xiàng)目[13]。

雖然危急值在不同臨床科室的關(guān)注度與報(bào)告頻率有所不一，但每一位醫(yī)務(wù)人員工作中均有可能接觸到危急值，任何一個(gè)環(huán)節(jié)或人員的執(zhí)行不力就會(huì)影響危急值制度的有效施行。因而除了保證危急值報(bào)告的準(zhǔn)確和及時(shí)外，還應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)整套危急值操作流程中環(huán)節(jié)和人的管理和控制。

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