肝癌介入治療并發(fā)肝膿腫的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

獨(dú)建庫(kù)，黃詠梅，陳鳳鳳，馬小桔

肝癌介入治療并發(fā)肝膿腫的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

獨(dú)建庫(kù)，黃詠梅，陳鳳鳳，馬小桔

肝癌；肝膿腫；護(hù)理

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）已被公認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)肝癌患者的首選治療方法。TACE術(shù)后發(fā)生肝膿腫概率較低，一旦發(fā)生將給患者的精神和肉體造成極大痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并給患者生活帶來(lái)不便。因此，在盡量避免TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的同時(shí)，對(duì)肝膿腫早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)分析原因和采取正確的護(hù)理措施就顯得尤為重要。2005-06～2010-02筆者所在科行肝癌介入治療后并發(fā)肝膿腫8例，現(xiàn)將危險(xiǎn)因素及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組8例。男6例，女2例；年齡31～72歲，平均52歲。原發(fā)性肝癌2例，轉(zhuǎn)移性肝癌6例。肝癌病理分型均為巨塊型，腫瘤直徑＞10 cm，其中5例直徑＞15 cm，腫瘤血供豐富3例，少血供5例。TACE術(shù)中化療用藥包括：表阿霉素，順鉑，5-氟尿嘧啶；超液化碘油用量為10～30 ml和明膠海綿顆粒。8例患者均術(shù)中超選擇栓塞，碘油栓塞面積＞80%。在TACE術(shù)后1周左右均經(jīng)彩超、CT檢查及臨床癥狀確診為肝膿腫。

1.2 臨床表現(xiàn)本組患者TACE術(shù)后均發(fā)生高熱，最高體溫達(dá)（40±1.5）℃，腹痛明顯，疼痛較劇烈，但部位較局限，常規(guī)治療效果欠佳；有2例患者TACE術(shù)后出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，血WBC有不同程度的升高，其中有4例40×109g/L。血培養(yǎng)結(jié)果示病原菌為大腸埃希菌4例，肺炎克雷伯桿菌3例，混合感染1例。

1.3 治療方法本組肝膿腫患者治療前均給予廣譜抗生素及補(bǔ)液等治療。術(shù)前分析患者CT和彩超表現(xiàn)，在介入手術(shù)室X線機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)下，用21G穿刺針，向膿腫部位進(jìn)針穿刺抽膿或置管引流。5例膿腔較小、膿液較少者，抽吸后用慶大霉素溶液沖洗拔管；另外3例因膿腔較大，用注射器抽吸膿液后，注入慶大霉素或甲硝唑稀釋液沖洗膿腔，接引流袋引流，引流液消失3～5 d后復(fù)查CT或超聲見(jiàn)膿腔消失，即拔除引流管。

1.4 結(jié)果5例膿腫較小的患者在穿刺引流后第2天體溫即降至正常，3例膿腫較大的患者雖未降至正常，但由41.5℃降至38℃，所有患者癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。置管引流時(shí)間為7～10 d，拔除引流管后，隨訪2～4周，未見(jiàn)體溫升高及腹痛等癥狀。

2 危險(xiǎn)因素分析

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況本組8例肝癌介入術(shù)后肝膿腫患者相對(duì)于其他肝癌患者或普通肝膿腫患者都處于貧血和低蛋白血癥的狀況，這提示營(yíng)養(yǎng)狀況低下可能是介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生的高危因素。本組患者8例均有不同程度肝硬化病史或存在惡液質(zhì)，貧血和低蛋白癥最為常見(jiàn)，介入術(shù)后患者平均血紅蛋白低于70 g/L，白蛋白低于25 g/L，明顯低于未出現(xiàn)肝膿腫的其他肝癌患者，這反映了當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況極差和免疫力低下時(shí)更容易發(fā)生嚴(yán)重感染，臨床上應(yīng)特別重視患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3 護(hù)理措施

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理肝癌患者大多營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力低下，介入治療后并發(fā)肝膿腫，不利于膿腔的閉合及痊愈。因此在臨床治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)支持很重要，宜多熱量，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及低脂易消化飲食，禁食蛋黃及動(dòng)物脂肪類(lèi)食物，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸注血蛋白、血漿或全血。注意調(diào)節(jié)飲食，食物中糖類(lèi)約占飲食總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪約占25%～30%，并盡可能改善烹調(diào)方法，增加患者食欲。本組中有6例存在低蛋白血癥，按醫(yī)囑給予抗感染的同時(shí)，輸注白蛋白及血漿，及時(shí)糾正低蛋白血癥狀態(tài)。

3.2 病情觀察①發(fā)熱：本組患者均出現(xiàn)畏寒，隨之出現(xiàn)高熱（＞39.0℃），最高達(dá)41.5℃，及時(shí)給予溫水擦浴和冰枕等物理降溫。持續(xù)高熱者，遵醫(yī)囑用復(fù)方氨基比林注射液4 ml肌肉注射或給予消炎痛栓1枚肛塞?；颊叱龊馆^多時(shí)及時(shí)擦干汗液，并更換衣服及床單，保持皮膚清潔，注意防止受涼引發(fā)上呼吸道感染；及時(shí)補(bǔ)充水分，防止大量出汗后導(dǎo)致脫水；②生命體征：患者盡量取半臥位，膿腔引流術(shù)后24 h床上活動(dòng)為主，給予心電、血壓監(jiān)測(cè)，記錄生命體征，密切觀察體溫變化，注意觀察意識(shí)、血壓、尿量、皮膚黃染；有無(wú)腹痛、腹肌緊張，板狀腹等體征。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)疼痛不能忍受者，遵醫(yī)囑強(qiáng)痛定100 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，引起呼吸緊張者可2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。

3.3 控制感染本組細(xì)菌培養(yǎng)為：大腸埃希菌4例，肺炎雷伯桿菌3例，混合感染1例。多為厭氧菌感染，應(yīng)聯(lián)合使用抗生素治療。為了及時(shí)達(dá)到治療效果和避免耐藥菌的產(chǎn)生，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，有針對(duì)性的使用抗生素，有計(jì)劃的安排輸液順序，使抗生素使用達(dá)到最好的效果。根據(jù)患者的臨床癥狀，個(gè)人體質(zhì)等情況，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)注意防止二重感染[4]。密切觀察口腔、上呼吸道等部位的變化，做好個(gè)人衛(wèi)生的護(hù)理。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，防止合并感染。

3.4 引流管的護(hù)理本組8例患者均在介入手術(shù)室X線機(jī)透視下穿刺置管引流，置管后當(dāng)天囑患者臥床休息，給予心電血壓監(jiān)測(cè)6～8 h，生命體征平穩(wěn)后，患者可適當(dāng)活動(dòng)。引流導(dǎo)管的護(hù)理：①觀察引流管的固定情況，防止引流管因固定松動(dòng)而使引流管拔出或折疊，定時(shí)擠壓引流管，更換引流袋和敷料1次/2～3 d；注意保持導(dǎo)管口及周?chē)つw干燥，清潔，預(yù)防切口感染；②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄；本組中有2例引流液為紅黃色，考慮為術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)刺激膿腔壁引起的少量出血，遵醫(yī)囑予以口服云南白藥膠囊及肌肉注射立止血后，止血效果好；同時(shí)囑患者避免用力咳嗽和深呼吸，以免刺激到膿腔壁；③做好膿腔沖洗并保持引流管通暢，前3 d，每日用慶大霉素或甲硝唑溶液約50 ml沖洗膿腔，沖洗過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，一般沖洗3～5次，速度宜慢，防止膿液外滲；每日不定時(shí)檢查引流管的通暢情況，如果引流管阻塞，可以在引流管置入導(dǎo)絲再通或用生理鹽水沖洗保持引流通暢。

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[4]孟憲強(qiáng).肝膿腫治療過(guò)程中的觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2004,25（11）：34-35.

[2011-06-24收稿，2011-07-20修回]

R473.73

B

471031河南洛陽(yáng)，150醫(yī)院介入科（獨(dú)建庫(kù)，黃詠梅，陳鳳鳳，馬小桔）

2.2 門(mén)靜脈癌栓門(mén)靜脈癌栓的形成也是造成TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生的高危因素之一[1]。由于門(mén)脈癌栓的形成，TACE雖然控制腫瘤進(jìn)展，但加重了腫瘤組織的缺血、缺氧程度，增加了膿腫形成的概率。

2.3 碘油栓塞大劑量碘油栓塞增加了肝膿腫的發(fā)生。本組8例腫瘤栓塞面積均達(dá)80%以上；大面積栓塞造成肝臟及腫瘤組織的缺血、缺氧，使腫瘤組織發(fā)生大面積的壞死，為細(xì)菌繁殖提供了良好的生存環(huán)境[2]。因此術(shù)者根據(jù)腫瘤的體積，精確掌握碘油栓塞的程度，可減少或避免肝膿腫的發(fā)生。

2.4 原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤本組8例有6例肝轉(zhuǎn)移性癌，TACE術(shù)后肝膿腫，明顯多于原發(fā)性肝癌的2例，國(guó)外學(xué)者也有相同的發(fā)現(xiàn)[3]。推測(cè)原因可能有：①與腫瘤血供有關(guān)：原發(fā)性肝癌大多血供豐富，且部分由門(mén)脈供血，介入治療往往不能徹底栓塞其血供；而轉(zhuǎn)移性腫瘤血供遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于原發(fā)性肝癌，腫瘤內(nèi)部易發(fā)生壞死，介入治療后液化壞死更明顯，容易發(fā)生膿腫；②與腫瘤數(shù)量和位置有關(guān)：轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生在肝臟邊緣，血供差，栓塞后細(xì)菌容易滋生且常為多發(fā)，壞死后融合成大片壞死區(qū)不易吸收，繼而發(fā)生肝膿腫。

2.5 術(shù)者操作時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)使用消毒不徹底的栓塞物（如明膠海綿）等不潔物亦可將體外細(xì)菌帶入體內(nèi)，或消毒不規(guī)范，操作過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，也是發(fā)生肝膿腫的危險(xiǎn)因素之一。

[本文編輯：張建東]