經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)112例

阮利斌，潘學(xué)峰，金 沖，江 浩

腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，在腹部手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)在腹壁穿刺孔愈合后仍會留下多個手術(shù)瘢痕。近年來，腹壁無瘢痕手術(shù)得到迅速發(fā)展。臍是人體唯一的自然瘢痕，經(jīng)臍手術(shù)可以實現(xiàn)體表無可見瘢痕，實現(xiàn)微創(chuàng)與美觀完美結(jié)合?，F(xiàn)將2009-05以來筆者所在科使用普通腹腔鏡器械施行112例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) （transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例。男48例，女64例；年齡23～78歲，平均45歲。其中膽囊息肉病變18例，膽囊結(jié)石94例。擇期手術(shù)107例，急診手術(shù)5例。所有患者均無上腹部手術(shù)史。TUSPLC約占醫(yī)院同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的39%。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊手術(shù)，手術(shù)器械同常規(guī)LC器械。術(shù)者及助手站于患者左側(cè)。經(jīng)臍沿臍部皺褶做2～2.5 cm切口，切開皮膚、皮下組織。巾鉗提起臍周皮膚，氣腹針穿刺進(jìn)腹，氣腹壓力12mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。切口中央置入10mm的Trocar，兩側(cè)置入5mm的Trocar。皮下三孔道互不相通。10 cm的Trocar置入30°腹腔鏡探查。用腹腔鏡分離鉗或抓鉗提起膽囊Hartmann袋，顯露三角區(qū)，分離、暴露三管匯合部，辨認(rèn)清楚肝膽管。游離膽囊管，2枚5mm的Hem-lock不可吸收夾夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端切斷。處理膽囊動脈后剝離膽囊。膽囊管粗大時，可向左稍延長臍部切口，將左邊5mm的Trocar換為10mm的Trocar，使用10mm的Hem-lock夾操作。膽囊切除后自10mm的Trocar孔取出，若膽囊壁厚、結(jié)石太大，可打通1～2個旁Trocar孔取出膽囊。

2 結(jié) 果

108例順利完成手術(shù)，4例結(jié)石性膽囊炎患者因Calot三角區(qū)粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為2孔或3孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)時間31～67min，平均40min。術(shù)后6 h下床活動，次日進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；住院2～5 d，平均3 d。無膽漏、腹腔出血及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后臍部瘢痕隱蔽，美容效果好。

3 討 論

微創(chuàng)外科是“生物-社會-心理”醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)，核心目的在于以最小的組織器官創(chuàng)傷、最理想的瘢痕愈合，達(dá)到最佳的治療效果。無瘢痕手術(shù)是微創(chuàng)外科發(fā)展的前沿領(lǐng)域，主要包括經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）及經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)是在腹腔鏡及內(nèi)鏡外科技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上開始嘗試的一項新的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有疼痛輕、無瘢痕的特點，但需要昂貴復(fù)雜的器械及復(fù)雜的操作技術(shù)。目前大多NOTES的探索和研究主要處于動物實驗階段。經(jīng)臍單孔腹腔鏡與NOTES技術(shù)相比最大優(yōu)點在于可以使用常規(guī)腹腔鏡器械及技術(shù)。臍是胚胎時期的自然孔道，既能隱蔽腹部切口瘢痕，又能避免NOTES經(jīng)口、陰道或直腸所致污染，還可以使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械操作，所以經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段最具可行性的無瘢痕手術(shù)。

2009-05筆者所在科開始使用普通腹腔鏡器械施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除。由于TUSPLC尚處于起步階段，很多技術(shù)、步驟在摸索階段，相對成熟的常規(guī)LC技術(shù)而言，具有手術(shù)時間延長，操作難度高的缺點。采用經(jīng)臍1大2小單切口三通道，體會此方法與傳統(tǒng)的三孔法LC相比，將操作孔集中在臍部，在腹腔內(nèi)難以形成常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中的操作三角，不利于器官牽拉暴露，間接延長了手術(shù)時間。另外所有器械均由臍部平行進(jìn)入，使手術(shù)者對于距離及深度的判斷發(fā)生困難。因此，術(shù)中需具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)及術(shù)中應(yīng)變能力，要能及時妥善處理術(shù)中出現(xiàn)的各種意外。遇到困難時不強求一孔法。另外嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇病例，選擇病例一般為普通慢性結(jié)石性膽囊炎及膽囊息肉患者，急性發(fā)作患者一般在72 h之內(nèi)。慢性萎縮性膽囊炎一般不選擇。雖然手術(shù)操作發(fā)生了一些改變，需要一個適應(yīng)過程，但學(xué)習(xí)曲線并不長，主要是摸索傳統(tǒng)腹腔鏡器械在單一孔道內(nèi)的相互影響與配合問題。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，這些困難逐一得到克服。

綜上所述，TUSPLC與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，顯著優(yōu)點在于其微創(chuàng)性及美容性，減少了腹壁創(chuàng)傷及術(shù)后切口疼痛不適，手術(shù)瘢痕被臍部皮膚皺褶掩蓋，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)結(jié)合治療模式。隨著操作技術(shù)的成熟，隨著腹腔鏡手術(shù)器械發(fā)展完善，如可彎曲的腹腔鏡鏡頭及手術(shù)器械，TUSPLC將越來越顯示出優(yōu)越性。

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