實(shí)施護(hù)囑制度提高護(hù)理工作質(zhì)量的方法與體會(huì)

楚立云，王 穎，李春風(fēng)，張永生

2011-03～2012-03筆者所在科建立并實(shí)施了護(hù)囑制度，細(xì)化護(hù)理措施，規(guī)范護(hù)理行為，完善檢查監(jiān)督，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院的患者562例為調(diào)查對(duì)象。1～16床為一個(gè)責(zé)任小組，實(shí)施護(hù)囑制度為觀察組，共收容300例，男261 例，女 39 例，平均（72±14.11）歲，平均住院日 18 d；17～32床為另一責(zé)任小組，未實(shí)施護(hù)囑制度為對(duì)照組，共收容262 例，男 217 例，女 45 例，平均（72±12.34）歲，平均住院日18.5 d。兩組人員在年齡、性別、受教育程度、平均住院日等方面經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。為防止因護(hù)士能力素質(zhì)差異造成的偏倚，兩組護(hù)士每月一次互換分管床位。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)囑制度的建立與實(shí)施 ①以個(gè)人自薦和科室考核相結(jié)合選拔責(zé)任組長(zhǎng)，并進(jìn)行護(hù)囑相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；②護(hù)囑的下達(dá)：責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)觀察組患者下達(dá)護(hù)囑；認(rèn)真查閱患者的所有病歷資料，隨同主管醫(yī)師查房，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理查體和健康評(píng)估；結(jié)合患者的疾病診斷查閱整體護(hù)理電子文書(shū)中儲(chǔ)備的以疾病診斷為分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，下達(dá)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃以外的病情觀察要點(diǎn)、個(gè)性化護(hù)理措施以及患者的特殊健康需求而形成護(hù)囑；依托“軍衛(wèi)Ⅰ號(hào)信息工程”，每日處理醫(yī)囑后打印出《單患者醫(yī)囑執(zhí)行單》，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、診斷、口服藥、靜脈輸液、各種注射及處置，由責(zé)任組長(zhǎng)在該執(zhí)行單的末尾空白處逐一下達(dá)護(hù)囑內(nèi)容并簽字；③建立執(zhí)行護(hù)囑的工作模式：所有護(hù)士按照帶有護(hù)囑的《單患者醫(yī)囑執(zhí)行單》進(jìn)行一切護(hù)理活動(dòng)；按照護(hù)囑要求，同時(shí)參照電子文書(shū)中標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃，班班評(píng)估，對(duì)患者實(shí)施主動(dòng)、系統(tǒng)、全面的護(hù)理；⑤護(hù)囑質(zhì)量的控制：新入院患者的護(hù)囑由責(zé)任組長(zhǎng)在12 h以?xún)?nèi)下達(dá)，每日動(dòng)態(tài)評(píng)估，更改或停止；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重患者的護(hù)囑采取實(shí)時(shí)檢查和修正，對(duì)一般患者的護(hù)囑每周檢查2次，確保護(hù)囑的科學(xué)性、及時(shí)性和有效性；建立《護(hù)囑執(zhí)行檢查記錄薄》，對(duì)存在的問(wèn)題和積累的經(jīng)驗(yàn)定期進(jìn)行交流和總結(jié)，不斷提高護(hù)囑質(zhì)量。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則與標(biāo)準(zhǔn)，采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)表，對(duì)比兩組患者的護(hù)理質(zhì)量，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：生活護(hù)理、等級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書(shū)，康復(fù)護(hù)理，入院評(píng)估，健康教育，輸液管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，護(hù)士對(duì)患者病情的掌握及護(hù)理工作總體評(píng)分，每項(xiàng)各10分，滿(mǎn)分為100分。

1.2.2.2 患者滿(mǎn)意度調(diào)查 采取問(wèn)卷調(diào)查方式調(diào)查住院患者滿(mǎn)意度。問(wèn)卷內(nèi)容由筆者根據(jù)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)調(diào)查問(wèn)卷擴(kuò)充修改而成，主要包括5個(gè)方面：服務(wù)態(tài)度，技術(shù)水平，責(zé)任感，溝通能力，護(hù)士之間工作的一致性。共有20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)等級(jí)：非常好，比較好，一般，不太好，非常不好。每個(gè)方面滿(mǎn)分為20分總分為100分，≥98分為非常滿(mǎn)意，95～97分為基本滿(mǎn)意，<95分為不滿(mǎn)意。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問(wèn)卷，并向患者講明調(diào)查的目的，內(nèi)容及填寫(xiě)的方法。所有問(wèn)卷于患者出院當(dāng)日由患者或家屬自行填寫(xiě)。觀察組發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷296份，有效回收率為98.7%；對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷262份，回收有效問(wèn)卷256份，有效回收率為97.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用RIDIT分析。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià) 觀察組在生活護(hù)理、輸液管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)的正確運(yùn)用、掌握病情及護(hù)理工作總體評(píng)分方面及在康復(fù)護(hù)理方面顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表 1 兩組護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（＋s，分）

表 1 兩組護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（＋s，分）

項(xiàng)目 觀察組（n=296）對(duì)照組（n=256） t P生活護(hù)理 7.98±2.09 7.33±0.31 2.198 ＜0.05等級(jí)護(hù)理 7.41±0.24 7.02±2.08 0.87 ＞0.05護(hù)理文書(shū) 7.75±2.05 7.25±2.31 0.562 ＞0.05康復(fù)護(hù)理 8.01±1.63 4.56±1.39 4.011 ＜0.01入院評(píng)估 9.45±1.85 9.23±1.85 0.788 ＞0.05健康教育 9.60±0.78 9.56±0.73 0.182 ＞0.05輸液管理 8.39±0.50 7.70±1.02 2.878 ＜0.05護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí) 8.58±2.60 6.75±1.40 2.140 ＜0.05掌握病情 8.01±1.42 6.85±1.17 2.108 ＜0.05總體評(píng)分 9.12±2.77 7.15±1.46 2.172 ＜0.05

2.2 患者滿(mǎn)意度調(diào)查 以非常滿(mǎn)意＋滿(mǎn)意為總滿(mǎn)意度，兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。非常滿(mǎn)意單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，觀察組為93.6%，對(duì)照組為89.8%。兩組有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 體 會(huì)

3.1 實(shí)施護(hù)囑制度有利于落實(shí)生活護(hù)理 護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)與患者身心健康有關(guān)的護(hù)理行為，由護(hù)士制定，由護(hù)士或患者共同執(zhí)行，是具體化的行為。護(hù)囑包括：護(hù)理等級(jí)，飲食護(hù)理，病情觀察，生活護(hù)理，心理護(hù)理，功能鍛煉，健康教育等內(nèi)容[1]。臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理內(nèi)涵缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)落實(shí)生活護(hù)理缺乏主動(dòng)性和積極性，特別是年輕護(hù)士對(duì)患者的關(guān)心、熱心、耐心和細(xì)心普遍不如工作時(shí)間長(zhǎng)，吃苦耐勞的高年資護(hù)士，生活護(hù)理的概念淡薄，技能生疏，認(rèn)為生活護(hù)理就應(yīng)該由護(hù)士或家屬來(lái)做，該現(xiàn)象在全國(guó)各醫(yī)院均普遍存在[2]。加之醫(yī)師下達(dá)的護(hù)理等級(jí)多以疾病的兇險(xiǎn)程度而定，使患者的生活護(hù)理需求與護(hù)理等級(jí)不符。責(zé)任組長(zhǎng)通過(guò)對(duì)患者自理能力的評(píng)定，下達(dá)具有詳細(xì)生活護(hù)理措施的護(hù)囑，作為責(zé)任護(hù)士落實(shí)生活護(hù)理的依據(jù)和要求。比如：在1例高齡、嚴(yán)重帕金森患者的護(hù)理中，針對(duì)患者生活完全不能自理，強(qiáng)迫體位，多汗，下達(dá)會(huì)陰部護(hù)理的護(hù)囑：溫水清洗會(huì)陰2次/d（6：00～20：00）；便后隨時(shí)清洗；清洗后以電吹風(fēng)低檔暖風(fēng)吹干會(huì)陰部皮膚；保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥。使生活護(hù)理中的“軟指標(biāo)”轉(zhuǎn)化為“硬指標(biāo)”。從表1可以看出，實(shí)行護(hù)囑制度，生活護(hù)理質(zhì)量較前有了顯著性提高（P<0.05）。

表 2 兩組患者滿(mǎn)意度調(diào)查

3.2 實(shí)施護(hù)囑制度有利于促進(jìn)康復(fù)護(hù)理 康復(fù)護(hù)理是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。近年來(lái)，針對(duì)科室收治軍隊(duì)老干部及地方特需患者屬綜合科室的特點(diǎn)，在腦卒中急性期良姿位的擺放及恢復(fù)期肢體與語(yǔ)言功能的鍛煉，外科圍術(shù)期患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防，高齡患者保健運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度的選擇等方面陸續(xù)進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，然而，工作中收效不大。主要原因是護(hù)士執(zhí)行不到位，護(hù)士進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)不規(guī)范，影響患者的信任度和依從性。實(shí)施護(hù)囑制度，對(duì)需進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的患者逐一下達(dá)康復(fù)護(hù)囑，明確做什么項(xiàng)目，怎么做，做多少次，每次多少量，什么時(shí)間完成，各班護(hù)士依據(jù)護(hù)囑進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)，使康復(fù)護(hù)理措施逐步標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)制度化。

3.3 實(shí)施護(hù)囑制度有利于實(shí)現(xiàn)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷深入，在入院評(píng)估，健康教育，等級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書(shū)等方面趨向規(guī)范和完善，兩組比較無(wú)顯著性差異。而在責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者病情的掌握方面始終是薄弱環(huán)節(jié)。觀察組在下達(dá)每一條護(hù)囑前必須對(duì)患者的病情做全面細(xì)致的評(píng)估，下達(dá)護(hù)囑后要向責(zé)任護(hù)士講解目的和要求，同時(shí)還要檢查評(píng)價(jià)護(hù)囑的執(zhí)行情況和效果，每天評(píng)估、講解、檢查、評(píng)價(jià)的過(guò)程就是一個(gè)自然記憶的過(guò)程，使了解患者的病情轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髦胁豢煞指畹囊徊糠?。由于?duì)患者的病情心中有數(shù)，更加明確病情觀察的要點(diǎn)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，便于采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌，強(qiáng)化全員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。以靜脈輸液管理代表醫(yī)囑治療類(lèi)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其下有靜脈輸液計(jì)劃的制定，穿刺部位評(píng)估，輸液工具的選擇，注意事項(xiàng)，藥物不良反應(yīng)的觀察，并發(fā)癥的預(yù)防等子條目，下達(dá)的相關(guān)護(hù)囑。比如：避開(kāi)右上肢穿刺；某種藥物30滴/min均速輸入；用留置針保留兩條靜脈通道；使用精密輸液器；生理鹽水沖管10～15 ml等，把執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具體化，之前需要班班交接的注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)化為護(hù)囑，避免了漏項(xiàng)或交接不清，實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的前饋控制，保證了各班工作的連續(xù)性，護(hù)理工作總體評(píng)分有了明顯提高，提升了臨床護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)。

3.4 實(shí)施護(hù)囑制度有利于進(jìn)一步提高住院患者滿(mǎn)意度 臨床護(hù)理的特點(diǎn)決定了護(hù)士與患者的接觸最直接、最連續(xù)、最密切、最廣泛，而多數(shù)時(shí)間護(hù)士需要單獨(dú)為患者提供護(hù)理服務(wù)。護(hù)士個(gè)體的能力素質(zhì)容易造成護(hù)理質(zhì)量的波動(dòng)與差異，這種差異會(huì)給患者帶來(lái)直接的感受，通過(guò)比較判斷優(yōu)劣，影響患者滿(mǎn)意度。整體護(hù)理電子文書(shū)中儲(chǔ)備了較為全面的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，它是指導(dǎo)護(hù)士幫助患者增進(jìn)健康的護(hù)理指南，是基本的護(hù)理措施，而護(hù)囑是高于指南的個(gè)性化護(hù)理措施。護(hù)囑發(fā)揮了制度的約束作用，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理行為，細(xì)化了護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，增加了護(hù)士的執(zhí)行力度，減少了盲目性和隨意性，提高了護(hù)理措施的安全性和有效性，縮小了護(hù)士間工作的差異，提高了患者心理感受的公平性和一致性。

[1]陳一丹，肖秀美，陳世清.試論護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中護(hù)囑系統(tǒng)的構(gòu)建[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（12）：9-11.

[2]郭燕紅，焦 靜，鄭旭娟，等.全國(guó)24個(gè)省市住院患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度的調(diào)查分析[J]. 中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：293-295.