髖臼后壁骨折的手術(shù)治療

張慶源

(山西省長治市沁縣人民醫(yī)院,山西 沁縣 046400)

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的類型,約占所有髖臼骨折的 25%左右,既往多采用保守治療。近年來,由于內(nèi)植物的發(fā)展及外科技術(shù)的提高,多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療,取得了較好的療效。本文回顧分析了我科治療的 21例髖臼后壁骨折患者,均采用切開復(fù)位鋼板螺釘固定,取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組 21例,男 18例 ,女 3例;年齡 21～55歲,平均 41歲。損傷原因:車禍傷 17例 ,高處墜落傷 4例,均為髂臼后壁骨折。合并股骨頭后脫位18例;關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊16例;髂臼后壁壓縮 10例;合并坐骨神經(jīng)損傷 1例;其他部位骨折 3例。

1.1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 所有患者全部攝骨盆正位、髖骨、閉孔斜位X線片及 CT檢查。

1.2 治療方法 所有合并髖關(guān)節(jié)后脫位的患者,全部急診手法復(fù)位后行脛骨結(jié)節(jié)牽引。手術(shù)時(shí)間均在2周以內(nèi),采用硬膜外麻醉,側(cè)臥位,髖關(guān)節(jié)后側(cè) K-L切口,切開皮膚及皮下組織,鈍性分離臀大肌,切斷外旋肌群,對(duì)合并坐骨神經(jīng)損傷者進(jìn)行探查,其余均不作探查,牽開外旋肌群,屈膝伸髖保護(hù)坐骨神經(jīng),用骨膜剝離子在關(guān)節(jié)囊外鈍性分離,顯露坐骨大切跡及髖臼溝與坐骨結(jié)節(jié)后上,近端牽開臀中小肌顯露骨折斷端,清理血腫,取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊,檢查髖臼關(guān)節(jié)面是否壓縮,對(duì)于壓縮骨塊撬撥復(fù)位后植入異體骨。解剖復(fù)位后壁骨折克氏針臨時(shí)固定后,置入空心針 1～2枚,6～8孔重建板預(yù)彎后固定,攝片并活動(dòng)髖關(guān)節(jié)檢查是否有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪,時(shí)間 13～49個(gè)月,平均 25.4個(gè)月,根據(jù) Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,優(yōu) 16例,良 4例,可 1例,合并坐骨神經(jīng)損傷患者 3個(gè)月后全部恢復(fù),無感染及血管損傷,3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀,休息口服非甾類藥物可緩解,異位骨化3例,Brooker分級(jí),Ⅰ 級(jí) 1例 ,Ⅱ 級(jí) 2例。

3 討 論

3.1 髖臼后壁骨折的手術(shù)適應(yīng)證 髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,要求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,使早期關(guān)節(jié)功能鍛煉成為可能。髖臼后壁及后上壁是髖臼負(fù)重區(qū),解剖復(fù)位,恢復(fù)同心圓的頭臼匹配性,以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前公認(rèn)的切開復(fù)位內(nèi)固定的指征為[1]:骨折移位大于3 mm;合并股骨頭脫位或半脫位;關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊;CT示后壁骨折缺損大于40%;移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn));無骨折疏松。

3.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前詳細(xì)的檢查,全面了解髖臼骨折的移位,塌陷,術(shù)中能夠做到有的放矢,有利于提高治療效果。常規(guī) X線攝片,能夠診斷髖臼后緣骨折及髖關(guān)節(jié)后脫位,但是在診斷關(guān)節(jié)內(nèi)異常包括關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊、髖臼后壁壓縮骨折,股骨頭骨折及髖臼負(fù)重區(qū)骨折方面存在不足,為了彌補(bǔ)X線的不足 ,所有患者全部進(jìn)行 CT檢查,部分進(jìn)行三維重建,CT能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)微小游離骨塊及后壁壓縮骨折。本組CT檢查發(fā)現(xiàn) 16例合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊,10例髖臼后壁壓縮骨折,手術(shù)中均采取相應(yīng)的措施,提高了治療效果,多篇文獻(xiàn)報(bào)道均重視髖臼骨折的 CT檢查[2]。對(duì)骨折的病理在術(shù)前有了全面的認(rèn)識(shí),手術(shù)中能夠做到心中有數(shù),精確治療。

3.3 內(nèi)固定的選擇 髖臼后壁骨折有的單純采用螺釘固定,該方法固定強(qiáng)度較差,術(shù)后必須繼續(xù)牽引 6～8周,關(guān)節(jié)功能鍛煉晚,不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Im等[3]回顧分析15例髖臼后壁骨折,僅采用螺釘固定,2年隨訪 1例效果欠佳。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為,單純的螺釘固定 ,也能使骨折塊與髖臼緊密接觸,但對(duì)抗身體縱軸方向壓力的能力較弱,術(shù)中屈髖時(shí)可見骨折塊有輕微移位 ,表明固定強(qiáng)度不足。近年來,多數(shù)學(xué)者均采用鋼板螺釘固定,國外學(xué)者報(bào)道 94例髖臼后壁骨折用重建板固定,優(yōu)良率達(dá)到88%。孫玉強(qiáng)[4]也報(bào)導(dǎo)采用重建鋼板內(nèi)固定治療髖臼后壁骨折,優(yōu)良率達(dá) 88.9%。本組患者全部采用鋼板螺釘固定,取得了較好的效果,對(duì)于后壁骨折片,由于鋼板的蓋壓作用,后壁骨塊的穩(wěn)定性極大提高,有利于早期功能鍛煉,為功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

3.4 影響治療的因素 手術(shù)時(shí)機(jī)是影響治療的重要因素。骨折 3周后,血腫機(jī)化纖維化,顯露困難,不易復(fù)位 ,影響療效。 Matta等[6]報(bào)道,早期手術(shù)解剖復(fù)位率高 ,后期手術(shù)解剖復(fù)位率低 ,傷后 14 d以內(nèi)與 15～21 d手術(shù),兩者的解剖復(fù)位率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此髖臼骨折一旦條件允許,應(yīng)盡快手術(shù),盡量在3周之內(nèi)手術(shù),髖臼骨折的解剖復(fù)位也是影響療效的重要因素,關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,頭臼同心圓關(guān)系的恢復(fù)是功能恢復(fù)的解剖基礎(chǔ)。Mears等[7]報(bào)道解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位的優(yōu)良率分別為 89%和 54%,髖臼后壁的壓縮骨折,若不復(fù)位,以它為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位后壁骨塊,則不能解剖復(fù)位,同時(shí)髖臼增大,頭臼同心圓關(guān)系不能恢復(fù),關(guān)節(jié)負(fù)重面積減小,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生較早,所以后壁的壓縮骨折必須撬撥復(fù)位植骨。在此基礎(chǔ)上后壁才能解剖復(fù)位,同時(shí)后壁的粉碎骨折及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)也是影響療效的關(guān)鍵因素。

[1] 孫俊英.髖臼骨折的治療 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2001,3(2):91-94.

[2] 李榮群,徐耀增.髖臼后壁骨折的手術(shù)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(11):1115-1116.

[3] Im GI,Shin YW,Song Y J.Fractures to the posterior wall of the Acetabulum managed with screw alone[J].J Trauma,2005,58(2):300-303.

[4] 孫玉強(qiáng),鮑琨,周蔚 ,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼后壁骨折,上海醫(yī)學(xué),2002,25(1):17-19.

[5] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[6] Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003(407):173-186.