食管胃頸部機(jī)械吻合治療食管中上段癌26例分析

朱劍鋒 吳九發(fā) 匡?？?林 群 陰兵林

2009年12月～2012年5月,我們?yōu)?6例胸中上段食管癌患者實(shí)施頸部食管胃機(jī)械吻合，其中左頸、腹正中、食管內(nèi)翻拔脫3例，左頸、右胸、腹正中三切口12例，右頸、右胸、腹正中三切口2例，左頸、左胸二切口9例,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例中男性19例,女性7例;年齡45～76歲,平均61.5歲。主訴進(jìn)食時(shí)有明顯異物感3例，進(jìn)食時(shí)有胸骨后燒灼感3例，進(jìn)食有梗阻感20例；術(shù)前經(jīng)胸部CT、上消化道鋇餐及胃鏡和病理檢查均確診為食管鱗癌，其中食管中段癌16例，食管上段癌10例；大體病理類型：黏膜型5例，蕈傘型5例，髓質(zhì)型7例，縮窄型6例，潰瘍型3例；腫瘤長(zhǎng)度1～6 cm，平均約4.2 cm。使用國(guó)產(chǎn)常州華森21 mm管狀吻合器16例,國(guó)產(chǎn)蘇州法蘭克曼25 mm管狀吻合器10例。

1.2 手術(shù)方法

按食管癌根治術(shù)(三切口、二切口及食管內(nèi)翻拔脫)常規(guī)游離胸段食管及胃體，清掃術(shù)野淋巴結(jié),于賁門(mén)處離斷食管，縫閉胃斷端；經(jīng)食管床上提胃體；做頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并注意仔細(xì)游離頸段食管周圍間隙,擴(kuò)張膈肌食管裂孔至能將并攏的三指寬松插入達(dá)第二指關(guān)節(jié)，同時(shí)經(jīng)胸腔食管床上提胃體至頸部，在距咽部約4 cm處夾荷包鉗做食管荷包縫合?？v形切開(kāi)食管至食管腔,將一次性管狀消化道吻合器抵釘座斜形插入食管腔內(nèi)達(dá)荷包縫線之上并收緊、結(jié)扎，為確保食管黏膜不回縮需再加固結(jié)扎一道。在距結(jié)扎線0.5 cm處切斷食管,移除胸段食管。評(píng)估胃體無(wú)張力后，距胃底后壁大彎側(cè)最高點(diǎn)約3 cm處胃壁做一長(zhǎng)約3 cm切口，切口邊緣各以4號(hào)絲線全層懸吊1針，以無(wú)損傷艾里斯鉗鉗夾切口兩側(cè)胃壁組織，置入吻合器主機(jī),使中心桿自胃后壁穿出并與吻合器抵釘座對(duì)接，旋緊螺母，使兩吻合端貼近，核對(duì)刻度，打開(kāi)保險(xiǎn)閘，握壓手柄持續(xù)約10 s，完成食管-胃端側(cè)吻合。退出吻合器,檢查吻合口內(nèi)外是否平整光滑、吻合口有無(wú)出血，檢查切除的食管環(huán)和胃環(huán)，食管環(huán)和胃環(huán)完整即為成功吻合。放置胃管于胸腔胃內(nèi)和營(yíng)養(yǎng)管于十二指腸內(nèi)，視胃體張力松、緊情況選擇以一次性閉合器或手工縫閉胃底前壁切口。完成吻合后,吻合口即回縮至胸頂之上，為減少吻合口張力，將胃壁懸吊縫合于胸廓入口附近胸膜3針。其余操作按常規(guī)。

其中有2例于胸腔內(nèi)經(jīng)胃斷端處置放吻合器主機(jī)，完成頸部吻合并妥善放置胃管及營(yíng)養(yǎng)管后再縫閉胃斷端。

2 結(jié)果

本組26例頸部吻合操作均為一次性完成,無(wú)失敗而改作手工吻合或再次機(jī)械吻合者。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例,頸部感染2例，并發(fā)肺部感染2例,心律失常3例，喉返神經(jīng)損傷1例，無(wú)乳糜胸等并發(fā)癥,無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后平均7 d進(jìn)流質(zhì)。定期隨訪全組無(wú)吻合口狹窄。

3 討論

食管癌存在多點(diǎn)起源、互不連續(xù)、跳躍式轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),手術(shù)治療是食管癌首選治療方式。多數(shù)學(xué)者主張擴(kuò)大食管癌切除范圍,只要條件允許,食管癌都應(yīng)做食管癌次全切除,食管胃頸部吻合[1]，陳建華等認(rèn)為頸部吻合術(shù)能更有效預(yù)防食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生[2]，因此全胸段食管切除，食管胃頸部吻合是治療食管癌的常用方式。胸中上段食管癌根據(jù)腫瘤大小、位置、分期可選用不同的手術(shù)入路，早期病灶選擇食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于胸中上段食管早期病灶和心肺功能差的患者[3]。食管胃頸部吻合操作耗時(shí)較長(zhǎng)且更易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率7%～25%，吻合口狹窄可達(dá)5%[4]。早在1987年俞張堯等應(yīng)用管狀吻合器進(jìn)行頸段食管與胃的機(jī)械吻合已取得了令人滿意的效果[5]。王軍賢等認(rèn)為隨著吻合器在消化道重建手術(shù)中廣泛應(yīng)用,吻合器的應(yīng)用具有手術(shù)操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單；手術(shù)速度快；手術(shù)時(shí)間短；術(shù)中組織損傷及污染輕微;吻合安全;吻合口光滑；吻合成功率高；能完成手法縫合非常困難的吻合等特點(diǎn)。術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率低，恢復(fù)快，明顯改善了患者的生存質(zhì)量[6]。我們借助一次性管狀吻合器在頸部進(jìn)行食管-胃端側(cè)機(jī)械吻合獲得了更好的治療效果。本組吻合口瘺發(fā)生率偏高，為7.7%(2/26)，考慮為本院剛開(kāi)展食管胃頸部機(jī)械吻合，技術(shù)上存在瑕疵，隨技術(shù)的提高及樣本數(shù)的增多，相信吻合口瘺發(fā)生率會(huì)有明顯下降。我們認(rèn)為游離胃是否充分是頸部能否完成機(jī)械吻合的關(guān)鍵，具體操作我們認(rèn)為需注意如下幾點(diǎn)：①游離胃時(shí)要輕柔,避免暴力牽拉,必要時(shí)僅保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,可不保留胃右血管，視情況適當(dāng)游離幽門(mén)下十二指腸側(cè)腹膜,以使吻合后胸胃處于無(wú)張力狀態(tài)。吻合后將吻合口下方胃頂部漿肌層懸吊于胸廓入口處胸膜,可減輕吻合口張力；在發(fā)生吻合口瘺時(shí)避免分泌物進(jìn)入胸腔或縱膈引起嚴(yán)重感染；②一般將胃走行于食管床，盡可能縮短胃與頸段食管之間的距離，這樣有利于頸部吻合操作處于無(wú)張力

或低張力狀態(tài)；③選擇吻合器,我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)頸段食管的內(nèi)徑來(lái)決定所用吻合器。我們認(rèn)為21 mm吻合器沒(méi)有增加術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，考慮頸部操作空間有限，21 mm吻合器可操作性更強(qiáng)；④完成吻合后一般不采取食管胃漿肌層包埋,以減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率；⑤術(shù)中常規(guī)置放胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,通暢的胃腸減壓有助于減少吻合口張力，盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更利于術(shù)后恢復(fù)及防止腸道菌群異位；⑥對(duì)于頸段食管亦有病灶的患者必須行全食管切除，若殘留食管不足以安置抵釘座，則應(yīng)考慮行手工吻合。

[1]邵令方.食管癌外科治療需要商榷的幾個(gè)問(wèn)題〔J〕.中華胃腸外科雜志,2001,4(3): 143.

[2]陳建華，桑 玫，陳宇航，等.食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的類型及預(yù)后分析〔J〕.中華腫瘤雜志,1998,6(4):53.

[3]徐驍晗，駱金華，秦建偉，等.食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療上段食管癌〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2009,12(1):58.

[4]Atkins BZ，Shah AS.Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2004，78(4)：1170.

[5]俞張堯，王 元，陳 偉，等.食管癌切除頸段食管與胃的機(jī)械吻合〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,1992,4(1): 44.

[6]王軍賢，張興文，馬蘭英，等.吻合器在食管癌、賁門(mén)癌手術(shù)消化道重建中的臨床應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2007,12(9): 1288.