X射線在肋骨骨折診斷中存在的問題及對(duì)策

北京市房山區(qū)長(zhǎng)溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102488）王秀金

我國(guó)骨科醫(yī)學(xué)科研人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在人體骨傷中肋骨骨折占整個(gè)胸部傷的80%左右。人體骨骼在體內(nèi)分布較為復(fù)雜，骨骼的形狀也不盡相同，且骨骼的內(nèi)在和外在的結(jié)構(gòu)都很復(fù)雜；尤其在胸部的肋骨處，受肋骨在人體所處的位置及特點(diǎn)的影響，肋骨很容易受到內(nèi)在及外在因素的波及，導(dǎo)致肋骨骨折的現(xiàn)象發(fā)生。不同年齡段的群體發(fā)生骨折的概率也不相同，兒童的肋骨彈性較強(qiáng)，不易發(fā)生骨折；而成人由于骨骼已經(jīng)鈣化，其肋骨的彈性減弱，很容易發(fā)生骨折。肋骨骨折診斷取決于患者的受傷情景、臨床表現(xiàn)、X射線胸片檢查，在肋骨骨折中采用X射線胸片進(jìn)行檢查大多都能給予顯示；但對(duì)于一些諸如肋骨骨折無(wú)錯(cuò)位、肋軟骨骨折及肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互交叉重疊處等一些特殊位置的肋骨骨折，X射線檢查也不容易發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致診斷失誤。本文從肋骨骨折的原因及分類進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生院X射線診斷檢查中存在的問題及漏診原因進(jìn)行了深度分析，并針對(duì)這些問題提出了解決問題的策略。

1 肋骨骨折的概念及臨床分類

當(dāng)胸部受到不同外力沖擊時(shí)，就很容易導(dǎo)致肋骨骨折。諸如跌倒、劇烈咳嗽、壓軋、沖撞及從高處跌落等，都容易對(duì)肋骨造成骨折性傷害。

1.1 依據(jù)肋骨骨折受其發(fā)病因素的影響，在臨床上分為自發(fā)性骨折及病理性骨折。自發(fā)性骨折多發(fā)生在肋骨腋窩部的第6～9肋骨；病理性骨折在骨折的X射線診斷中也容易出現(xiàn)漏診，其骨折多發(fā)生在第4～7肋骨；而在其第1～3肋骨處因受鎖骨、肩胛骨及肩帶集群的保護(hù)很少發(fā)生此處的肋骨骨折；在胸部的第8～10肋骨漸次縮短，而且其和肋軟骨緊緊相連，讓此處的肋骨富有彈性，相對(duì)也減少了骨折發(fā)生的概率；在肋骨的第11～12肋骨就形成了浮肋，浮肋的活動(dòng)度很大，因此，很難發(fā)生骨折；但是，當(dāng)這些肋骨受到強(qiáng)大的沖擊力時(shí)，也可能發(fā)生骨折[1]。

1.2 依據(jù)肋骨骨折受其骨折范圍的影響，在臨床上分為單根肋骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸。在人體的12對(duì)肋骨中，任何一根肋骨發(fā)生骨折都稱為單根肋骨骨折。有2根或者2根以上的肋骨發(fā)生骨折就稱為多發(fā)性骨折，多發(fā)性骨折在進(jìn)行X射線診斷時(shí)是漏診的主要原因[2]。

2 X射線診斷檢查中存在的問題及漏診原因分析

2.1 拍攝條件及拍攝體位的選擇問題 農(nóng)村衛(wèi)生院所用的X射線檢查設(shè)備比較落后，拍攝條件也相對(duì)較差，這種拍攝環(huán)境及拍攝條件下很容易導(dǎo)致圖像的對(duì)比度達(dá)不到臨床診斷所需的拍片效果；在對(duì)有些患者進(jìn)行X射線檢查時(shí)，由于對(duì)其拍攝體位的選擇不當(dāng)，很可能掩蓋了肋骨的骨折線，很容易出現(xiàn)漏診。

2.2 肋骨所處位置的解剖因素問題 人體骨骼在人體內(nèi)分布較為復(fù)雜，骨骼的形狀也不盡相同，可分為長(zhǎng)骨、短骨、扁骨及不規(guī)則骨等，骨骼的結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不同形態(tài)的骨骼有著不同的特征；尤其在胸部的肋骨處，因其肋骨在人體所處的位置及特點(diǎn)的影響，肋骨很容易受到內(nèi)在及外在因素的影響，導(dǎo)致肋骨骨折的現(xiàn)象發(fā)生[3]；在對(duì)其進(jìn)行X線檢查時(shí)，其拍攝的片子中并不能把肋骨骨折的骨折線明顯地表現(xiàn)出來(lái)，很容易導(dǎo)致漏診。

2.3 使用X射線進(jìn)行檢查的技術(shù)人員的技術(shù)水平及診療因素問題 農(nóng)村衛(wèi)生院隸屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其所處的地理環(huán)境及各種待遇等因素的影響，不能吸引一些優(yōu)秀的臨床診療人員，即使有極個(gè)別的優(yōu)秀技術(shù)人員，也被其他大的單位所挖走，這嚴(yán)重地影響著農(nóng)村衛(wèi)生院整體技術(shù)水平；在農(nóng)村衛(wèi)生院對(duì)一些病情復(fù)雜、傷勢(shì)較重的患者進(jìn)行X射線檢查時(shí)，受其診療水平及診療思想的影響，關(guān)注傷情的同時(shí)卻忽略了對(duì)其進(jìn)行X射線檢查；即使有的患者進(jìn)行了X射線檢查，由于放射醫(yī)師和臨床醫(yī)師缺少必要的溝通，往往會(huì)忽略對(duì)患者檢查體位、具體肋骨骨折類型等的精準(zhǔn)把握，極易導(dǎo)致對(duì)肋骨骨折的漏診；更甚者有些拍片時(shí)患者體位、拍片的質(zhì)量及效果都很好，但是在某些放射檢查人員進(jìn)行閱片時(shí)，由于其水平問題或責(zé)任心不強(qiáng)等問題的影響，導(dǎo)致其在主觀上出現(xiàn)閱片錯(cuò)誤，出現(xiàn)漏診[4]。

2.4 嚴(yán)重胸外傷造成肺紋理、心臟等正常結(jié)構(gòu)的重疊問題 有些嚴(yán)重的胸部外傷可導(dǎo)致一些并發(fā)癥及造成肺紋理、心臟等正常結(jié)構(gòu)的重疊，此時(shí)的肋骨骨折線常常被遮蓋[5]；若同時(shí)遇到患有骨質(zhì)疏松癥的患者，這種情況下進(jìn)行對(duì)患者X射線拍片時(shí)，極易出現(xiàn)漏診。

2.5 肋骨骨折患者的自身因素問題 有些患者因其傷情較重，處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，對(duì)其傷勢(shì)部位不能準(zhǔn)確地表達(dá)，這就導(dǎo)致X射線檢查的技術(shù)人員不能及時(shí)地對(duì)其進(jìn)行診斷；還有一些特殊的肋骨骨折患者，在對(duì)其進(jìn)行X射線檢查時(shí)不能給予檢查配合，甚至根本就不予配合檢查，這就極易導(dǎo)致漏診。

3 解決X射線診斷檢查中存在問題的應(yīng)對(duì)措施

3.1 改善農(nóng)村衛(wèi)生院X射線的拍攝環(huán)境，對(duì)患者采用多體位拍攝 依據(jù)本院的實(shí)際情況，更換相對(duì)先進(jìn)的X射線診斷設(shè)備，并對(duì)X線拍攝室進(jìn)行優(yōu)化整理，全面改善農(nóng)村衛(wèi)生院放射科的拍攝環(huán)境，提升X線的拍攝質(zhì)量及效果；同時(shí)對(duì)不同傷情的患者積極采用肋骨展開法、肋骨廣角攝影技術(shù)及站、臥位結(jié)合法等多體位X射線拍攝，針對(duì)胸部的正位片、患側(cè)肋骨的斜位片、肋骨透視下點(diǎn)片等檢測(cè)組合，X射線檢測(cè)部位及方法越多，其對(duì)肋骨骨折的正確診斷率越精確。

3.2 采用不同曝光形式進(jìn)行X射線拍攝，并結(jié)合臨床表現(xiàn)認(rèn)真閱片 由于肋骨骨折患者所受的創(chuàng)傷不同，所造成的肋骨骨折的類型也不同，基于此，對(duì)于膈上、下肋骨或胸部密度差異性明顯者，若采用單一的曝光形式或自動(dòng)形式進(jìn)行拍攝，很大程度上會(huì)造成曝光太深及病變的重疊處曝光不足等，這時(shí)應(yīng)設(shè)置多種曝光條件進(jìn)行分次曝光拍片，這樣能有效地提升X射線對(duì)肋骨骨折診斷的精準(zhǔn)度[6]。

3.3 強(qiáng)化對(duì)放射人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升農(nóng)村衛(wèi)生院放射科室的整體診斷水平。定期對(duì)衛(wèi)生院的放射人員開展專業(yè)技能培訓(xùn)，從根本上提升農(nóng)村衛(wèi)生院放射技術(shù)人員的專業(yè)水平，專業(yè)素養(yǎng)提高的同時(shí)還要強(qiáng)化放射技術(shù)人員的使命感、責(zé)任感，從而在具體X射線檢查時(shí)做到有的放矢，減少甚至杜絕肋骨骨折的漏診率。

總之，定期開展培訓(xùn)以提高放射技術(shù)人員的技能，可有效降低漏診率和失誤率。