肝硬化患者營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)支持

楊先芬 綜 述 莢衛(wèi)東 審 校

肝臟是機體糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的重要器官，80%～90%肝硬化患者合并不同程度的營養(yǎng)不良，且80%為蛋白質(zhì)和（或）能量不足[1，2]。肝臟硬化后其對糖、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)及能量的代謝出現(xiàn)障礙，使機體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。營養(yǎng)不良不僅影響組織器官的生理功能，對于肝硬化需行手術(shù)的患者還會增加感染和多器官功能障礙的發(fā)生率，延長切口愈合、器官功能恢復(fù)及住院時間[3]，肝硬化已經(jīng)成為手術(shù)及創(chuàng)傷病人死亡的獨立危險因素。因此對肝硬化患者行恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持是必要的。不但能夠改善患者營養(yǎng)狀況，促進肝功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，更有利于患者早期恢復(fù)。

一、肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生原因

（一）食物攝入不足 肝硬化患者因肝功能較差，常常出現(xiàn)早飽、味覺障礙、腹脹、腹瀉和惡心嘔吐癥狀致食欲減退，導(dǎo)致食物攝入量較正常明顯減少[4，5]；同時對于中晚期肝硬化尤其是合并肝性腦病患者，為了防止肝性腦病的發(fā)生，人為的控制蛋白質(zhì)的攝入量會進一步加重食物攝入不足[6]。

（二）營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙 中晚期肝硬化患者并發(fā)門靜脈高壓的發(fā)生率達70%-80%[7]，門脈高壓導(dǎo)致胃腸道黏膜淤血水腫，同時胃腸道自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，胃腸道蠕動減弱，對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力降低，從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收出現(xiàn)障礙。

（三）肝功能障礙及營養(yǎng)物質(zhì)丟失 肝臟是合成除免疫球蛋白外機體所有血漿蛋白的器官，肝硬化時肝功能出現(xiàn)障礙，使血漿白蛋白合成減少，降低血漿膠體滲透壓，影響機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)[6]。膠體滲透壓降低容易出現(xiàn)腹水和感染等并發(fā)癥，進一步加重蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。

（四）生長激素（growth hormone，GH）/胰島素樣生長因子-1（insulin growth facor-1，IGF-1）軸的變化 肝硬化患者GH水平增高，IGF-1和IGF結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）降低，特別是IGF-1降低可明顯抑制肝臟蛋白質(zhì)的合成[8]，從而加重機體的營養(yǎng)不良，因此這一指標(biāo)的變化能夠反映機體的營養(yǎng)狀況。

（五）肝硬化患者的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常 肝硬化患者對糖等碳水化合物的耐受性差，易出現(xiàn)胰島素抵抗及葡萄糖耐量異常，使肝臟合成肝糖原的能力降低，肝糖原的儲備減少；脂肪的分解和氧化增加加速機體的能量消耗；對蛋白質(zhì)的代謝和分解增強，往往被認(rèn)為是終末期肝硬化患者肌肉消耗和體重減輕的原因[9，10]。這三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝障礙加重了機體的營養(yǎng)不良。

（六）體內(nèi)各種維生素、礦物質(zhì)及微量元素的代謝障礙肝硬化患者由于攝入不足、吸收減少可使體內(nèi)缺少鋅、硒及維生素。缺鋅可促進肝纖維化，并誘發(fā)肝性腦病。缺硒可致谷胱甘肽過氧化物酶活性下降，影響其分解過氧化物、清除自由基的作用，進而又加重了肝細胞損傷、壞死。因此多種礦物質(zhì)及微量元素的缺乏及代謝異常可以加重肝臟損害，進而使機體的營養(yǎng)狀況進一步惡化。

二、肝硬化患者營養(yǎng)狀況的評估方法

肝硬化初期患者往往已開始出現(xiàn)輕度營養(yǎng)不良，但是癥狀及生化指標(biāo)不明顯無法早期測定；而對于已明顯存在惡液質(zhì)的終末期肝硬化患者結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查對營養(yǎng)不良的診斷并不困難。目前對肝硬化患者營養(yǎng)狀況的綜合評價方法尚不統(tǒng)一，現(xiàn)有文獻報道也未見理想的規(guī)范化評價方法，現(xiàn)總結(jié)如下：

（一）機體測定 包括體重、身高、上臂圍、肱三頭肌皮皺厚度（皮下脂肪），上臂肌圍（肌肉儲存）及由此測得的體重指數(shù)（Body mass index BMI）[11，12]，方法簡單、經(jīng)濟，主要用于測定瘦組織群及脂肪儲存情況，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于機體營養(yǎng)狀況評價[13]，可以作為評價機體營養(yǎng)不良的指標(biāo)。

（二）人體組成分析 定量分析人體組成有兩種方法：兩分法和四分法，能夠敏感的反映肝硬化患者營養(yǎng)狀況。兩分法把人體組成分為脂肪含量和非脂肪含量，四分法則分為脂肪含量、體內(nèi)水分、蛋白含量和骨骼重量四部分。體內(nèi)脂肪含量及骨骼重量可用雙重X線吸收法測量，通過測定肝硬化患者的人體組成可客觀評價患者的營養(yǎng)狀況[14]。

（三）生化指標(biāo)測定 血清白蛋白為肝功能儲備功能Child-Pugh評分指標(biāo)之一，前白蛋白反應(yīng)肝功能較白蛋白更敏感，往往在白蛋白降低之前就已有明顯變化。轉(zhuǎn)鐵蛋白能夠更好的反應(yīng)肝臟蛋白質(zhì)代謝水平，通過檢測這三項指標(biāo)，再結(jié)合肝功能可以了解肝硬化患者是否具有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良[15]。此外血液和尿液肌酐含量能夠反映機體的氮平衡狀況，現(xiàn)已成為終末期肝病模型（MELD）評分的參數(shù)之一。

（四）主觀綜合性營養(yǎng)評估 主觀綜合性營養(yǎng)評估是臨床常用的一種營養(yǎng)評價方法，其評估指標(biāo)包括：患者體重丟失、疾病狀態(tài)、代謝應(yīng)激變化、脂肪肌肉及水分變化情況來綜合判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，具有簡單性、易重復(fù)性、有效性及前瞻性的特點[16]。對中度以上蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良檢出率較高，已廣泛應(yīng)用于外科病人、移植病人和腎功能不全患者的營養(yǎng)評估[17]。

三、肝硬化患者營養(yǎng)支持的實施要點及方法

（一）營養(yǎng)支持的實施要點 終末期肝硬化患者行營養(yǎng)支持是十分必要的。但是不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持不但不利于患者恢復(fù)，還有可能加重患者肝臟負擔(dān)。鑒于此，2000年歐州營養(yǎng)協(xié)會達成以下共識[18]：①肝硬化病人處于高代謝狀態(tài)，飲食中需要比正常人添加更多的蛋白質(zhì)，才能維持其氮平衡；②大多數(shù)病人可以耐受正常甚至更高的蛋白質(zhì)攝入，而不產(chǎn)生肝性腦?。虎劭蓪Ω斡不∪说娘嬍沉?xí)慣進行調(diào)整，在平常幾頓餐的基礎(chǔ)上，有必要晚上加餐；④對重癥營養(yǎng)不良病人，應(yīng)考慮補充氨基酸，以滿足蛋白質(zhì)合成的需求；⑤對少數(shù)不能耐受蛋白質(zhì)從胃腸道攝入的病人，如肝性腦病者，可以考慮以支鏈氨基酸作為氮源。

為了維持均衡的蛋白質(zhì)能量代謝，需給予含恰當(dāng)熱氮比的營養(yǎng)支持。首先根據(jù)Harris-Benedict公式計算患者的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男性 REE（KJ/d）=66+13.7×W+5×H-6.8×A，女性 REE（kJ/d）=65.5+9.6×W+1.7×H-4.7×A。式中W代表體重（kg），H 為身高（cm），A為年齡。在REE值的基礎(chǔ)上乘以1.2-1.4的矯正參數(shù)，所求得熱量值約為104.6-125.5KJ（25-30 kcal）/kg，由此計算的熱量已能滿足大部分病人的需求。肝硬化患者營養(yǎng)支持應(yīng)遵循代謝支持原則，在為機體提供代謝底物時盡量不增加各器官的負擔(dān)，否則過度營養(yǎng)會加重肝臟負擔(dān)[19]。在總熱量的構(gòu)成中脂肪乳提供40-50%的熱量。熱氮比約為（100-120kcal）:1g，蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg/d，氮攝入量為0.20g/（kg/d）[20]。臨床上營養(yǎng)支持的主要成分主要有糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素及其他營養(yǎng)素。肝硬化患者補充足夠的糖能夠減少蛋白質(zhì)消耗，但是肝硬化患者存在糖代謝異常，經(jīng)靜脈補充過量的糖會引起血糖升高、高滲性并發(fā)癥及二氧化碳升高，加重肺負擔(dān)[21]，因此建議每天葡萄糖供給量應(yīng)少于180～200g，適當(dāng)加用外源性胰島素，糖:胰島素比為4-6g:1U[20]。脂肪乳劑可分為長鏈脂肪乳劑（long chain triglyceride，LCT）和中鏈脂肪乳劑（medium chain triglyceride，MCT）及結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（structured triglyceride，STG）。LCT在肝臟代謝率較低，能夠影響肝功能；MCT在體內(nèi)代謝迅速，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中停留短，清除速率較長鏈乳劑快1倍，且無需肉毒堿攜帶即可直接進入線粒體進行β氧化，對肝功能影響較小。STG是長鏈脂肪乳和中鏈脂肪乳相互酯交換形成一種新型脂肪乳劑，它和中鏈、長鏈脂肪乳有本質(zhì)的區(qū)別，它結(jié)構(gòu)上的特點決定了它進入體內(nèi)后能夠以等速度（1∶1比例）釋放入血，血漿清除率也同樣優(yōu)于長鏈脂肪酸[22]，并能改善機體的氮平衡，最大限度的減少對肝臟的損害，其用量應(yīng)限于1g/（kg/d），否則可導(dǎo)致肝臟的脂肪浸潤[23]。肝硬化時以富含支鏈氨基酸的氨基酸制劑作為補充蛋白質(zhì)的來源，可以減輕肝臟的負擔(dān)、抗分解代謝并能減輕肝昏迷，刺激肝細胞再生。維生素缺乏是肝硬化的并發(fā)癥之一，其中維生素K是凝血因子IX、XII、X和凝血酶原的底物，對機體的凝血功能起著非常重要的作用，因此肝硬化患者需補充適量的維生素K及凝血酶原復(fù)合物來改善患者的凝血功能[24]。GH能促進機體蛋白質(zhì)的合成，補充外源性重組人生長激素可以克服肝硬化患者生長激素的抵抗，刺激IGF-1的升高，促進合成代謝，抑制蛋白分解，肝硬化患者的合成功能紊亂可以通過補充胰島素樣生長因子-1緩解，從而糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)[24]。

（二）營養(yǎng)支持的方法 對肝硬化患者實行營養(yǎng)支持的方法包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。凡能經(jīng)口進食的患者盡量采用口服營養(yǎng)的方式補充營養(yǎng)，不能口服者或者肝硬化患者術(shù)后需禁食水者可在胃鏡下或手術(shù)中置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。肝硬化合并門脈高壓患者多有食管靜脈曲張，但這不是放置鼻腸管的禁忌，目前尚無放置鼻腸管引起或加重上消化道出血的報道[25]。研究表明行腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)素能夠提供直接被腸道吸收的水解蛋白和多肽，一些多肽對細胞功能有重要的調(diào)節(jié)作用[26]，同時腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道功能的完整性和穩(wěn)定性，增強腸道黏膜的免疫屏障，增加肝血液流量，能夠防止腸道菌群移位所帶來的感染，并進一步維護肝功能穩(wěn)定，因此臨床應(yīng)用較多。但是肝硬化患者由于不同程度的存在胃腸道黏膜病變甚至消化道出血情況，導(dǎo)致腸道消化吸收功能下降，如攝入過多的蛋白質(zhì)等可引起內(nèi)毒素及氨產(chǎn)生增加，可能誘發(fā)或加重肝性腦病，因此此類患者早期可采用腸外營養(yǎng)。全腸外營養(yǎng)適應(yīng)于不能進食或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（如行腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹脹、大量腹瀉的患者、置鼻腸管不成功或不能耐受者），對于多數(shù)患者其實施較腸內(nèi)營養(yǎng)更方便，臨床應(yīng)用較多。行腸外營養(yǎng)可遵循歐洲營養(yǎng)學(xué)會共識[18]。腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥為靜脈炎及菌血癥等，如長期行腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致腸黏膜萎縮，減少腸道血流及腸激素分泌，破壞腸黏膜屏障，增加菌群移位，而且患者花費較腸內(nèi)營養(yǎng)更昂貴[27]。因此臨床上行營養(yǎng)支持可行腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)相互結(jié)合，互取優(yōu)點以期為患者實施最佳的營養(yǎng)支持方案。

四、肝硬化患者行營養(yǎng)支持的意義

肝硬化患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良，積極實施早期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)等方法進行恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，能夠減輕肝功能的損害，提高機體免疫力，有利于機體的早期康復(fù)，延長生存期。而對圍手術(shù)期的肝硬化患者，營養(yǎng)支持能促進切口愈合、減少感染、腹水形成等并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高生存率，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注重肝硬化患者合理的營養(yǎng)支持治療。

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