恩度聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療惡性腹水1例護(hù)理

顧玲俐

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

惡性腹水是晚期或復(fù)發(fā)惡性腫瘤引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，50%左右晚期或復(fù)發(fā)的惡性腫瘤患者在其病程中可能出現(xiàn)惡性腹水，中位生存時(shí)間常僅有幾個(gè)月。惡性腹水會(huì)引起一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，積極的綜合治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。腹腔化療作為惡性腫瘤綜合化療的一部分，已越來(lái)越多地被運(yùn)用到臨床，近年來(lái)，恩度(重組人血管內(nèi)皮抑制素)作為血管生成抑制類新型生物制品聯(lián)合化療藥物應(yīng)用于腹腔灌注，可減少惡性腹水的產(chǎn)生。2011年10月15日我科收治了1例胃印戒細(xì)胞癌Ⅳ期腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水的患者，經(jīng)過(guò)靜脈化療及恩度聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療后，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，46歲。診斷為胃印戒細(xì)胞癌Ⅳ期腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水。患者在明確診斷后于2010年10月13日起予以EOX方案化療2個(gè)療程，具體為表阿霉素70 mg/d1+奧沙利鉑200 mg/d1+卡培他濱150 mg每天2次口服d1～14(第2個(gè)療程表阿霉素增加到80 mg)，患者第1個(gè)療程靜脈化療后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，但2個(gè)療程后腹水明顯增多，難以控制。遂更改化療方案為FOLFIRI+C225(西妥昔單抗)，具體為伊立替康300 mg/d1+5-Fu 0.625 g靜脈推注/d1+5-Fu 4 g靜脈滴注46 h，C225首次700 mg，后每周400 mg靜脈滴注?；颊?個(gè)療程化療后腹水未見(jiàn)明顯控制，腹脹較前加重。遂予2010年12月15日起每周予腹腔引流+腹腔化療共4次，具體為紫杉醇90 mg+生理鹽水500 mL，但治療后腹水控制欠佳，疾病繼續(xù)進(jìn)展。遂予2011年1月13日予順鉑60 mg腹腔用藥。1月14日予以表阿霉素80 mg/d1+依托泊苷0.1/d1～3+5-Fu 3.25 g/120 h靜脈化療1次，之后出現(xiàn)Ⅳ度中性粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱，考慮患者對(duì)該方案耐受性差，2月22日更改方案為多西他賽60 mg/d1+5-Fu 1.625 g/48 h第1天與第8天同時(shí)予順鉑每周1次腹腔化療、恩度30 mg每周3次腹腔用藥，用藥后腹脹明顯好轉(zhuǎn)。該患者共完成了16周的腹腔灌注，一般情況穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 腹腔灌注前的護(hù)理 患者在治療前應(yīng)檢查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖，正常后予腹腔穿刺留置Arrow單腔深靜脈導(dǎo)管，用于腹水引流和藥物的灌注，避免反復(fù)穿刺造成損傷。穿刺時(shí)囑取患者平臥位，穿刺過(guò)程中不能隨意變換體位。

2.2 腹水引流的護(hù)理 在腹腔給藥前要盡可能放干凈腹水，否則療效受影響。首先視患者的具體情況決定引流腹水的速度，放腹水時(shí)應(yīng)緩慢勻速，避免速度過(guò)快造成腹壓突然降低而致血壓下降，或可引起水電解質(zhì)代謝紊亂等反應(yīng)。也可行腹帶加壓，保持一定的腹腔壓力，防止腹壓下降過(guò)快。每次引流腹水盡量要引流干凈，但每次的放液量應(yīng)根據(jù)病情決定，一般不超過(guò)3 000 mL［1］。引流過(guò)程中要觀察引流液的顏色、量，觀察引流管是否通暢，如發(fā)現(xiàn)呼吸、心率加快，即停止引流。

2.3 腹腔灌注的護(hù)理 腹腔灌注液量應(yīng)大，大容積藥液易克服腹腔內(nèi)液體自由流動(dòng)阻力，同時(shí)要根據(jù)患者的具體情況決定最合適的藥液容量，腹腔灌注液應(yīng)為生理鹽水。一般在腹腔灌注前30 min，先靜脈常規(guī)給予止吐藥物。同時(shí)將需灌注的藥液加溫至37℃，避免腹腔刺激造成腸痙攣，然后通過(guò)Arrow管以較快的速度腹腔灌注予順鉑40 mg+生理鹽水100 mL，恩度30 mg+生理鹽水100 mL，并予地塞米松5 mg腹腔灌注防止腹腔粘連，在注藥完畢后靜脈推注速尿20 mg，以促進(jìn)化療藥物的排泄。在腹腔給藥的過(guò)程中，要觀察藥物滴注是否通暢，患者腹部皮膚有無(wú)腫脹或有無(wú)主訴腹痛，避免藥液誤入腹壁。如果穿刺部位有液體滲出，應(yīng)及時(shí)給予處理，可加壓包扎。腹腔給藥后不要立即拔管，避免化療藥物沿導(dǎo)管拔除處漏到組織內(nèi)，發(fā)生腹膜炎。在灌注結(jié)束后囑患者每30分鐘變換體位，以利于藥物與腹膜均勻接觸。

2.4 留置腹腔引流管的護(hù)理 引流管注意妥善固定，防止管道滑出。為了預(yù)防留置腹水引流管引起的腹腔感染，常規(guī)每周更換固定引流管的貼膜，操作過(guò)程中注意無(wú)菌操作，如果穿刺點(diǎn)有滲血滲液，要及時(shí)進(jìn)行消毒。引流管留置過(guò)程中，要觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、引流液有無(wú)渾濁、有無(wú)腹痛等局部癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔感染的早期癥狀。

2.5 腹腔灌注并發(fā)癥的防治 腹腔化療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是大容量化療藥液注入腹腔后有腹脹感，但可耐受。其次為化學(xué)性腹膜炎，一般與藥物的種類和劑量有關(guān)，表現(xiàn)為腹疼、腹脹、腹瀉，重者可有發(fā)熱。另外還可見(jiàn)有惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、藥物外滲、持續(xù)性腸麻痹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸瘺、吻合口瘺和腸粘連、粘連性腸梗阻。應(yīng)避免選擇對(duì)腹腔有較強(qiáng)刺激的藥物，充分的腹腔灌注量，灌注液中加利多卡因、地塞米松，反復(fù)活動(dòng)變換體位等，均可減少腹腔粘連和化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生［2］。

2.6 飲食指導(dǎo) 腹腔積液患者應(yīng)進(jìn)食易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)、低脂肪、低鹽的飲食，禁食刺激性食物及飲酒，防止誘發(fā)消化道出血。

3 討論

3.1 恩度在腹腔灌注中的應(yīng)用 腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至腹膜后腫瘤新生血管的生成、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的升高以及血管通透性增高等是惡性腹水形成的重要機(jī)制之一［3］。腹水形成后一般采用以化療為主的綜合治療，但是預(yù)后差，生存期短。腫瘤動(dòng)物模型研究表明，腹腔內(nèi)給予表達(dá)血管內(nèi)皮抑素的轉(zhuǎn)基因治療或腹腔內(nèi)直接給予恩度可以抑制腹腔內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)，并能有效防止惡性腹水的形成和再發(fā)，與化療藥物之間有協(xié)同作用［4］。恩度的體外研究表明，它對(duì)肺癌、纖維肉瘤和黑色素瘤等多種腫瘤有效。恩度屬血管生成抑制類新型生物制品，具有廣譜抗血管生成活性，其可通過(guò)抑制形成血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，進(jìn)而抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移;還可使異常的腫瘤血管正?；?，減少血管滲出，進(jìn)而減少惡性腹腔積液［5］。

3.2 順鉑在腹腔灌注中的應(yīng)用 順鉑為第一代鉑類抗腫瘤藥物，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。其靜脈用藥對(duì)消化道腫瘤有較好療效，但對(duì)晚期消化道腫瘤合并惡性腹水的療效并不理想，且大劑量使用具有明顯的消化道及腎毒性［6］。順鉑灌注進(jìn)入腹腔后不易通過(guò)腹膜屏障，其在腹腔內(nèi)的濃度高于血漿濃度20～500倍，可在體內(nèi)維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度，從而減少腹腔內(nèi)粘連。腹腔內(nèi)器官直接浸泡在高濃度化療藥物中，能防止和減少腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)。腹腔內(nèi)藥物經(jīng)門靜脈循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肝代謝，有利于防治肝轉(zhuǎn)移;同時(shí)進(jìn)入體循環(huán)的藥量很小，胃腸反應(yīng)和骨髓抑制等不良反應(yīng)輕，對(duì)患者全身情況尤其是免疫功能影響小。

［1］陳璐，鄔淑雁，鄧志鴻，主編.腫瘤科實(shí)用護(hù)理手冊(cè)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:11-12.

［2］金懋林，主編.消化道惡性腫瘤化學(xué)治療［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:186-188.

［3］Tamsma JT，Keizer HJ，Meinders AE.Pathogenesis of malignpant ascites:Starling’s law of capillary hemodynamics revisited［J］.Ann Oncol，2001，12(10):1353-1357.

［4］徐向陽(yáng).恩度聯(lián)合腹腔化療治療肝癌腹水的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(14):143-144.

［5］馬亞軍，錢曉萍，劉寶瑞.腫瘤抗血管生成生物化療的研究進(jìn)展［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13(7):556-559.

［6］王文武，歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)，彭永海.胃癌術(shù)后癌性腹水的治療［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(1):70-71.