護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

葉文琴，李 麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，是護(hù)理管理的核心和關(guān)鍵。我國(guó)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理經(jīng)歷了由定性管理到定量管理，由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的發(fā)展過(guò)程?？茖W(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅有利于維護(hù)患者的利益，對(duì)劣質(zhì)服務(wù)進(jìn)行懲處和改進(jìn)，同時(shí)也有利于維護(hù)醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員的利益。然而，由于護(hù)理工作面臨的情況復(fù)雜，不可控因素多，如何建立起更科學(xué)、客觀、有效地護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，是值得衛(wèi)生主管部門(mén)和醫(yī)院管理者共同深入探討的問(wèn)題。

1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo)的概念

評(píng)價(jià)貫穿在工作的全過(guò)程，一般指衡量所訂標(biāo)準(zhǔn)或目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)或?qū)崿F(xiàn)的程度如何，即對(duì)一項(xiàng)工作成效大小、工作好壞、進(jìn)展好慢、對(duì)策正確與否等方面做出判斷。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的意義在于判斷護(hù)理工作的價(jià)值，根據(jù)提供護(hù)理服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，評(píng)價(jià)護(hù)理工作需要滿足患者需求的程度、未滿足的原因及其影響因素，為管理者改進(jìn)和提高護(hù)理質(zhì)量提供參考;由于患者需求是無(wú)止境的，人的創(chuàng)造性是沒(méi)有極限的，因此護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)是無(wú)止境的。通過(guò)比較、評(píng)價(jià)，選擇最佳方案，達(dá)到肯定成績(jī)，糾正偏差，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則及理論框架 在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)遵循兩項(xiàng)原則:實(shí)事求是的原則，即評(píng)價(jià)應(yīng)尊重客觀事實(shí)，將實(shí)際執(zhí)行情況與制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，而標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是評(píng)價(jià)對(duì)象能夠接受的，并在實(shí)際工作中能夠衡量的;評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)?shù)脑瓌t，即確定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)，不能過(guò)高或過(guò)低，并具有可比性。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論框架:①Donabedian評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)模式，該模式由美國(guó)學(xué)者Donabedian于1969年提出，以結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式為理論框架［1］。這一結(jié)構(gòu)模式在20世紀(jì)80年代和90年代初期成為各國(guó)建立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)的主要理論基礎(chǔ)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)可以從護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過(guò)程、護(hù)理結(jié)果，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本結(jié)構(gòu)、工作人員實(shí)際活動(dòng)的過(guò)程、服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)的反映與結(jié)果三方面來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］。改良Donabedian評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)的模式也比較實(shí)用，即結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果-影響模式［3］。有研究者使用這種改良模式構(gòu)建了比較合理的我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［4］。②JCAHO的護(hù)理質(zhì)量保證模式，即美國(guó)健康保健機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)質(zhì)量保證模式［5］，目前已廣被美國(guó)健康保健機(jī)構(gòu)所采用。它含有系統(tǒng)的計(jì)劃、持續(xù)的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)活動(dòng)，包括10個(gè)步驟［6］:①明確職責(zé);②描述工作范圍;③定義重要的護(hù)理面;④制定指標(biāo);⑤建立評(píng)價(jià)閾值;⑥收集和分析資料;⑦評(píng)價(jià)(與閾值比較);⑧采取行動(dòng);⑨評(píng)價(jià)行動(dòng)的有效性;⑩溝通信息，報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量保證委員會(huì)。

1.2 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)及指標(biāo)體系是管理科學(xué)的產(chǎn)物，也是進(jìn)行質(zhì)量管理最基本、最重要的手段。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作起著關(guān)鍵的導(dǎo)向性作用。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是說(shuō)明醫(yī)院護(hù)理工作中某項(xiàng)現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體，它由一個(gè)名稱和一個(gè)數(shù)值組合而成，護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和比較可在醫(yī)院之間進(jìn)行，也可在同一醫(yī)院內(nèi)的不同科室之間進(jìn)行。一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)只能反映醫(yī)院護(hù)理工作的某個(gè)或某些側(cè)面，只有當(dāng)不同來(lái)源和用途的各個(gè)方面護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有序的集合在一起，形成護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，才能對(duì)醫(yī)院的全面護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮評(píng)價(jià)作用。美國(guó)ANA發(fā)起了大規(guī)模的針對(duì)醫(yī)院的“護(hù)理安全與質(zhì)量”的行動(dòng)，為揭示護(hù)理與患者的關(guān)系，經(jīng)專家討論最后甄選出10個(gè)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，其中2個(gè)結(jié)構(gòu)體系;2個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，2個(gè)過(guò)程指標(biāo)，6個(gè)結(jié)果指標(biāo)［7-8］。2005年我國(guó)衛(wèi)生部制定了醫(yī)院評(píng)價(jià)指南，其中包含了“護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”的內(nèi)容，合理評(píng)價(jià)現(xiàn)階段醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。20世紀(jì)末，總后衛(wèi)生部組織開(kāi)展了《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)》的研究，對(duì)20世紀(jì)90年代初建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了修訂，重新建立了一套科學(xué)、實(shí)用的評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理指標(biāo)體系［9-10］。2010年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈2010年"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程"活動(dòng)方案〉的通知，(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號(hào))［11］;并在全國(guó)100多所醫(yī)院的多個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)，同時(shí)制定了相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法。

2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置原則

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)立是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。要緊緊圍繞進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的來(lái)設(shè)置。一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)就是一項(xiàng)原則、程序、標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)尺度或其他能保證提供高水平護(hù)理的測(cè)量手段，是反映護(hù)理工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體素質(zhì)的統(tǒng)一體。因此，每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)置都應(yīng)建立在科學(xué)、充分的論證和調(diào)研，以及對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，指標(biāo)的設(shè)置除了遵循科學(xué)性原則外，還應(yīng)遵循以下原則［12］。

2.1 實(shí)用性和可操作性 即確定的指標(biāo)應(yīng)能切實(shí)反映護(hù)理質(zhì)量的核心，能合理解釋護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)考慮到質(zhì)量管理的成本因素。指標(biāo)的概念和原理要便于理解，指標(biāo)的計(jì)算公式、運(yùn)算過(guò)程也要簡(jiǎn)單實(shí)用。

2.2 代表性和獨(dú)立性 即選擇能反映目標(biāo)完成程度的指標(biāo)，如病人滿意度較好的反映了服務(wù)水平、技術(shù)水平和管理水平，具有一定的代表性。指標(biāo)還應(yīng)具有獨(dú)立的信息，互相不能替代。

2.3 確定性和靈敏性 即指標(biāo)必須客觀、確定、容易判斷，不會(huì)受檢查人員的主觀因素影響。某些需要現(xiàn)場(chǎng)檢查判定結(jié)果的指標(biāo)，如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、病區(qū)管理合格率、護(hù)理文書(shū)合格率，由于評(píng)價(jià)結(jié)果容易受檢查人員主觀因素的影響，故確定性較差，必須通過(guò)合理設(shè)計(jì)調(diào)查和正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以提高其確定性。對(duì)于需要通過(guò)患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷才能取得數(shù)據(jù)的指標(biāo)，如患者滿意度，只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的調(diào)查方式和統(tǒng)計(jì)方法取得的數(shù)值才具有說(shuō)服力。指標(biāo)還應(yīng)有一定的波動(dòng)范圍，以區(qū)別質(zhì)量的變化。如搶救物品完好率多為100%，其靈敏度較差，達(dá)不到比較評(píng)價(jià)的作用。

3 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)成

傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要側(cè)重臨床護(hù)理質(zhì)量，即執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確;護(hù)理文書(shū)、表格填寫(xiě)是否正確、清晰;生活護(hù)理是否周到、舒適、整潔、安全;有無(wú)因護(hù)理不當(dāng)而給患者造成的痛苦和損害等。隨著整體護(hù)理模式的廣泛應(yīng)用和護(hù)理工作內(nèi)涵與功能的擴(kuò)展，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)也應(yīng)由上述狹義的概念發(fā)展為廣義概念。美國(guó)學(xué)者Avedis Donabedian于1968年首次提出質(zhì)量評(píng)價(jià)的3個(gè)層次，即衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的基本框架是結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的動(dòng)態(tài)構(gòu)成。我國(guó)則按管理流程分為要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。

3.1 要素質(zhì)量評(píng)價(jià) 要素質(zhì)量是指構(gòu)成護(hù)理工作的基本要素，主要著眼于評(píng)價(jià)執(zhí)行護(hù)理工作的基本條件。

3.1.1 機(jī)構(gòu)和人員 建立健全與等級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理管理體系?？稍O(shè)置2～3級(jí)質(zhì)控組織，即護(hù)理部專職質(zhì)量監(jiān)控組;科護(hù)士長(zhǎng)級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組;護(hù)士長(zhǎng)級(jí)質(zhì)量監(jiān)控小組，定期進(jìn)行質(zhì)量控制與改進(jìn)活動(dòng)。護(hù)理人員編配合理，在數(shù)量和質(zhì)量上符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)理人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比(50%)，醫(yī)護(hù)比(1∶2)、床護(hù)比(1∶0.4)，醫(yī)院和病區(qū)主管護(hù)師以上人員構(gòu)成比、大專以上學(xué)歷人員構(gòu)成比、具有職業(yè)資格護(hù)士構(gòu)成比等。

3.1.2 環(huán)境、物質(zhì)和設(shè)備 反映醫(yī)院設(shè)施、醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)空間、環(huán)境衛(wèi)生檢查、護(hù)理裝備水平及物資設(shè)備等合格程度。如各護(hù)理單元是否安全、整潔、舒適、便捷，床單位設(shè)備齊全，護(hù)士站離重病人單元的距離、加床數(shù)等，常規(guī)物品器械消毒滅菌合格率、每年引進(jìn)護(hù)理新儀器設(shè)備總值/或占全院構(gòu)成比、護(hù)理物資設(shè)備完好率、急救物品完好率等。

3.1.3 知識(shí)及技術(shù) 反映護(hù)理業(yè)務(wù)功能與水平、開(kāi)展的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及執(zhí)行護(hù)理技術(shù)常規(guī)的合格程度。如護(hù)理人員“三基”水平達(dá)標(biāo)率、護(hù)理人員年考核合格率、護(hù)理人員年培訓(xùn)率、開(kāi)展整體護(hù)理病房構(gòu)成比、年發(fā)表論文數(shù)、年科研成果或革新項(xiàng)目數(shù)等。

3.1.4 管理制度 護(hù)理工作有計(jì)劃并按計(jì)劃落實(shí)，規(guī)章制度健全并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，護(hù)理資料齊全并盡量達(dá)到計(jì)算機(jī)管理。如年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

3.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià) 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理注重在護(hù)理工作的過(guò)程中實(shí)施控制，將偏差控制在萌芽狀態(tài)，屬前饋控制。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)最常用的指標(biāo)主要包括以下兩類:患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo);護(hù)理環(huán)境和人員管理指標(biāo)。部分醫(yī)院還增加了一些反映護(hù)理觀察和診療處置及時(shí)程度的指標(biāo)，如護(hù)理處置及時(shí)率、巡視病房及時(shí)率、輸液患者呼叫率等。

3.3 終末質(zhì)量評(píng)價(jià) 終末質(zhì)量評(píng)價(jià)是對(duì)患者最終的護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，屬于傳統(tǒng)的事后評(píng)價(jià)或后饋控制。這些指標(biāo)的主要特點(diǎn)是從患者角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。常用指標(biāo)包括:年度壓瘡發(fā)生數(shù)、年度護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)、年度嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、年度護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、搶救成功率、出院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、患者投訴數(shù)、護(hù)患糾紛發(fā)生次數(shù)等。有研究者認(rèn)為，護(hù)理效果的評(píng)價(jià)應(yīng)從對(duì)患者產(chǎn)生的結(jié)果和對(duì)醫(yī)院的影響兩方面進(jìn)行分析，前者包括臨床護(hù)理效果、患者滿意率和健康教育效果;后者包括對(duì)醫(yī)院質(zhì)量、醫(yī)院形象和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益等方面的影響。為了全面反映護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量要求，一般采用要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量相結(jié)合的評(píng)價(jià)，3者的關(guān)系應(yīng)是:著眼于要素質(zhì)量，以統(tǒng)籌質(zhì)量控制的全局;具體抓環(huán)節(jié)質(zhì)量以有效實(shí)施護(hù)理措施;以終末質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行反饋控制。

4 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。評(píng)價(jià)主體由患者、工作人員、科室、護(hù)理部、醫(yī)院及院外評(píng)審機(jī)構(gòu)構(gòu)成系統(tǒng);評(píng)價(jià)客體由護(hù)理項(xiàng)目、護(hù)理病例、護(hù)士、科室和醫(yī)院構(gòu)成系統(tǒng);評(píng)價(jià)過(guò)程按搜集資料-資料與標(biāo)準(zhǔn)比較-做出判斷的系統(tǒng)過(guò)程實(shí)施。

4.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的對(duì)象

4.1.1 以護(hù)理項(xiàng)目為評(píng)價(jià)對(duì)象 護(hù)理項(xiàng)目是質(zhì)量評(píng)價(jià)的基本單元，傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)主要將護(hù)理項(xiàng)目作為評(píng)價(jià)對(duì)象，如特護(hù)、1級(jí)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)操作合格率、健康教育的實(shí)施效果等。

4.1.2 以病例為評(píng)價(jià)對(duì)象 整體護(hù)理的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作模式由功能制護(hù)理到患者為中心的轉(zhuǎn)變，而護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)尚未很好的關(guān)注對(duì)整體病例的評(píng)價(jià)，即根據(jù)病例分型識(shí)別和評(píng)價(jià)患者的護(hù)理需要程度。有以下6種分型:①病情分型，區(qū)分患者的危重程度;②自理能力分型，識(shí)別需要生活照顧的患者;③心理狀態(tài)分型，把握有心理服務(wù)需要和有糾紛傾向的患者;④經(jīng)濟(jì)地位分型，把貧困患者與社會(huì)名流區(qū)分出來(lái);⑤護(hù)理措施分型，把不同護(hù)理等級(jí)和使用高新技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的患者區(qū)分出來(lái);⑥滿意度分型，把不滿意的患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，根據(jù)上述病例分型，建立重點(diǎn)病例報(bào)告制和病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)整體護(hù)理質(zhì)量。

4.1.3 以病種為評(píng)價(jià)對(duì)象 病種質(zhì)量評(píng)價(jià)是一個(gè)群體質(zhì)量評(píng)價(jià)層次，主要病種的護(hù)理質(zhì)量在一定程度上可反映?？坪歪t(yī)院的護(hù)理質(zhì)量水平，目前國(guó)內(nèi)院間護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)采用的指標(biāo)信息較混雜，以整體病例為評(píng)價(jià)單位，則實(shí)施過(guò)程又失之過(guò)細(xì)。病種質(zhì)量評(píng)價(jià)體現(xiàn)了宏觀與微觀的結(jié)合，且為非隨機(jī)性抽樣檢查，有較好的可靠性和代表性，因此正日益受到重視，但至今尚未引進(jìn)國(guó)內(nèi)護(hù)理管理領(lǐng)域。

4.1.4 以患者滿意度為評(píng)價(jià)對(duì)象 全面質(zhì)量管理就是要達(dá)到讓所有"顧客"滿意，達(dá)到他們的期望?；颊邼M意度評(píng)價(jià)方法，旨在從患者的角度評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。由患者作出滿意度評(píng)價(jià)是一種市場(chǎng)行為，對(duì)患者評(píng)價(jià)的重視程度，是醫(yī)院市場(chǎng)觀念的標(biāo)志。從患者的觀點(diǎn)看，護(hù)理效果質(zhì)量是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容，建立在患者對(duì)服務(wù)過(guò)程主觀描述基礎(chǔ)上的滿意度測(cè)評(píng)對(duì)于管理者評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量非常重要，越來(lái)越受到重視。在英國(guó)，患者滿意度調(diào)查已經(jīng)被提議作為一項(xiàng)常規(guī)的審計(jì)內(nèi)容。

4.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

4.2.1 建立護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，提高評(píng)價(jià)活動(dòng)的科學(xué)性

質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)要有組織保證，落實(shí)到人。在我國(guó)醫(yī)院一般是在護(hù)理部下設(shè)立質(zhì)量督導(dǎo)科(組)或質(zhì)量管理委員會(huì)。質(zhì)量督導(dǎo)科(組)是常設(shè)機(jī)構(gòu)，配備1～3名高年資護(hù)理人員;實(shí)行護(hù)理部一總護(hù)士長(zhǎng)一科護(hù)士長(zhǎng)3級(jí)質(zhì)控組織和護(hù)理問(wèn)題專家小組，實(shí)行護(hù)理會(huì)診制度與護(hù)理病例討論制度［13］;分項(xiàng)或分片(如大內(nèi)科、大外科、?？?、門(mén)急診等)檢查評(píng)價(jià)。并采用定期自查、互查互評(píng)或上級(jí)檢查方式進(jìn)行。院外評(píng)價(jià)經(jīng)常由上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組成，并聯(lián)合各醫(yī)院評(píng)價(jià)組織對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，如JCI評(píng)審、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等，其中護(hù)理評(píng)審組負(fù)責(zé)評(píng)審護(hù)理工作質(zhì)量。

4.2.2 加強(qiáng)信息管理，合理選擇評(píng)價(jià)工具 醫(yī)院管理水平的提高和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)必須應(yīng)用多元質(zhì)量管理工具進(jìn)行追蹤與分析［14］，主要包括追蹤方法學(xué)(Tracer methodology)、質(zhì)管圈(QCC)［15］、根本原因分析(RCA)、失效模式分析(FMEA)和標(biāo)桿管理(BMK)等。并注意收集各種資料信息進(jìn)行整理、比較、篩選、分析，從各個(gè)環(huán)節(jié)找出影響質(zhì)量的不同因素。以戴明PDCA循環(huán)及全面質(zhì)量管理為基石［16］，在評(píng)價(jià)前期、評(píng)價(jià)期和評(píng)價(jià)后期分期突顯各自的側(cè)重點(diǎn)且3期之間環(huán)環(huán)扣緊又連續(xù)不斷的移行上升、以引導(dǎo)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理規(guī)范法和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.2.3 選擇數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法構(gòu)建指標(biāo)體系 由于評(píng)價(jià)結(jié)果易受檢查人員主觀因素的影響，通過(guò)合理設(shè)計(jì)和正確的統(tǒng)計(jì)處理可提高確定性。評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選可選用專家咨詢法;基本統(tǒng)計(jì)量法;聚類分類法，即將評(píng)價(jià)指標(biāo)分類，選擇出具有代表性的指標(biāo)，以減少評(píng)價(jià)信息的交叉重復(fù);主成分分析法，即將多個(gè)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)合成轉(zhuǎn)化為數(shù)個(gè)相互獨(dú)立的主成分，并保留大部分信息;變異系數(shù)法，篩除遲鈍和過(guò)于敏感指標(biāo)。近年來(lái)，護(hù)理研究者對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選、指標(biāo)權(quán)重確定的方法做了進(jìn)一步探討和研究。于秀榮［17］和孫琳［18］運(yùn)用對(duì)比排序法確定了?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重;楊翔宇［19］運(yùn)用專家咨詢法對(duì)醫(yī)院感染評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選并確定指標(biāo)權(quán)重;王建榮等［20］運(yùn)用層次分析法設(shè)立了醫(yī)院護(hù)理過(guò)程質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重值;侯小妮［21］采用界值法完成了綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的篩選。目前主要的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法還包括秩和比法、指數(shù)法、TOPSIS法、模糊綜合評(píng)判法、密切值法和相對(duì)差距和法等［22］。

4.2.4 評(píng)價(jià)的時(shí)間和常用的評(píng)價(jià)方式 評(píng)價(jià)的時(shí)間可以定期，也可以不定期。定期檢查可按月、季度、半年或1年進(jìn)行，由護(hù)理部統(tǒng)一組織全面檢查評(píng)價(jià);不定期檢查評(píng)價(jià)主要是各級(jí)護(hù)理人員、質(zhì)量管理人員深入實(shí)際，隨時(shí)按質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評(píng)。常用的評(píng)價(jià)方式有同級(jí)評(píng)價(jià)、上級(jí)評(píng)價(jià)、下級(jí)評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)(滿意度)和隨機(jī)抽樣評(píng)價(jià)等。

5 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系案例(部分)

5.1 護(hù)理終末質(zhì)量醫(yī)院間評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 見(jiàn)表1。

5.2 1級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表2。

5.3 護(hù)理單元績(jī)效考核指標(biāo)與方法 見(jiàn)表3。

5.4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核指標(biāo) 見(jiàn)表4。

表1 護(hù)理終末質(zhì)量醫(yī)院間評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［23］

內(nèi)容 指 標(biāo) 名稱 計(jì) 算 公 式 備 注編制病床使用率(%) 占用病床總天數(shù)/(期內(nèi)天數(shù)×編制病床數(shù))×100%展開(kāi)病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 出院例數(shù)/(期內(nèi)占用病床總天數(shù)/期內(nèi)天數(shù))工作質(zhì)量 健康教育覆蓋率(%) 被調(diào)查患者中接受過(guò)完整健康教育的例次數(shù)/問(wèn)卷應(yīng)答例次數(shù)×100%健康教育指以入院介紹、圍手術(shù)期教育、檢查前后教育、用藥知識(shí)教育、出院介紹為主要內(nèi)容的完整健康教育，該指標(biāo)可較好地體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。調(diào)查方法同“出院患者對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度”出院患者對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度(%)對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分之和/問(wèn)卷應(yīng)答例次數(shù)×100%每例出院患者對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度在0～100分之間，由上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)出院患者隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷直接反饋給上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)治愈率(%) 治愈出院例次數(shù)/(出院例次數(shù)－未治例次數(shù)－其他例次數(shù))×100%手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(%) 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生數(shù)/手術(shù)治療例數(shù)×100%醫(yī)院感染發(fā)生率(%) 住院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)/出院例次數(shù)×100%特指住院患者發(fā)生的醫(yī)院感染

表2 1級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］

表3 護(hù)理單元績(jī)效考核指標(biāo)與方法

表4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核指標(biāo)

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