玻璃體切除術(shù)治療眼內(nèi)異物的臨床應(yīng)用

趙 勇，李曉玉，錢苗苗，杜進(jìn)發(fā)

眼外傷是視力喪失的主要原因之一，眼外傷合并球內(nèi)異物直接損傷眼球重要組織結(jié)構(gòu)，造成角膜白斑、不規(guī)則散光、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、脫離等，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發(fā)癥，導(dǎo)致視力喪失。我院收治的22例22眼眼內(nèi)異物應(yīng)用玻璃體切除術(shù)治療，并針對發(fā)生的并發(fā)癥給予相應(yīng)處理，取得了相對滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院自2008年3月～2011年3月間，共收治眼外傷合并球內(nèi)異物患者共22例22眼，其中男18例，女2例，年齡17～55歲，平均(28.5±7.5)歲。來院時(shí)間自傷后1 h～8 d，其中傷后24 h內(nèi)來院14例，24 h以上者8例。患者術(shù)前視力:光感 ～0.02者10眼，0.03～0.15者9眼，視力>0.2者3眼。受傷方式包括敲擊傷12眼，操作機(jī)器受傷8眼，剪切金屬受傷2眼。異物入口在角膜者8眼，角膜緣7眼，鞏膜5眼，貫通傷2眼。晶狀體損傷13眼，前房積血15眼，虹膜損傷16眼，玻璃體積血16眼，視網(wǎng)膜脫離9眼。

1.2異物診斷與定位根據(jù)病史大致判斷異物存留的可能及其性質(zhì)，以影像學(xué)檢查確診并定位。檢查首選X線或CT，取骨窗和軟組織窗雙窗位以去除金屬異物偽影，異物定位，骨窗判斷異物大小。對 CT顯示不良的非金屬異物或金屬異物，在一期縫合角鞏膜創(chuàng)口的前提下行B超輔助定位。金屬異物18眼，其中磁性異物14眼，異物位于玻璃體10眼，位于視網(wǎng)膜下1眼，嵌入視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜內(nèi)3眼；非磁性異物4眼，其中銅異物2眼，鉛異物2眼。非金屬異物4眼，其中玻璃異物1眼，石質(zhì)異物1眼，植物異物2例；異物位于玻璃體1眼，位于視網(wǎng)膜下1眼，嵌入視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜內(nèi)2眼。異物體積0.056～90 mm3，平均(16.54±2.61) mm3。

1.3方法若為新發(fā)眼外傷磁性異物急診經(jīng)原傷口或睫狀體平坦部切口磁鐵吸出異物，非磁性異物，無明顯的炎癥感染，急診縫合角膜或鞏膜傷口，保持眼球完整性，術(shù)后用有效抗生素，預(yù)防感染，炎癥水腫好轉(zhuǎn)后，二期行玻璃體切除術(shù)；若眼外傷合并眼內(nèi)炎或銅異物，急診縫合角膜或鞏膜傷口后即行玻璃體切除術(shù)，眼內(nèi)炎者術(shù)中抽取玻璃體液體做細(xì)菌及真菌培養(yǎng)及藥敏，術(shù)后玻璃體腔內(nèi)注入萬古霉素1 mg和頭孢他定1 mg；合并外傷性白內(nèi)障，行晶狀體切除術(shù)或囊外摘除術(shù)，根據(jù)囊膜破損情況和眼底情況決定是否保留囊膜或部分囊膜，然后做玻璃體切除。采用標(biāo)準(zhǔn)玻璃體手術(shù)三通道切口，切除異物通道玻璃體及其異物周圍部分玻璃體，取出異物，處理視網(wǎng)膜病變。無玻璃體積血或眼內(nèi)炎者，僅切除異物徑路上和異物周圍的玻璃體，嚴(yán)重玻璃體積血或眼內(nèi)炎者，取出異物后，術(shù)中盡量切除玻璃體。異物取出應(yīng)區(qū)別對待， 對體積微小的異物,通過內(nèi)負(fù)壓吸引管吸出；較小異物用異物鑷子從切口中取出；異物較大的擴(kuò)大切口夾出；難以從平坦部取出的巨大異物，經(jīng)角鞏膜緣切口取出。嵌于網(wǎng)膜的異物應(yīng)細(xì)心剝離，必要時(shí)行視網(wǎng)膜電凝；異物造成的單純視網(wǎng)膜裂孔，予激光光凝或冷凝封閉裂孔周邊網(wǎng)膜。根據(jù)網(wǎng)膜情況和裂孔的位置，選擇15%C3F8混合氣體或硅油填充玻璃體腔。

2 結(jié)果

22例眼球內(nèi)異物取出者20例(90.91%)，其中18例(90%)采用經(jīng)睫狀體平坦部閉合式三通道切口玻璃體切除術(shù)摘出異物。1眼鋸齒緣附近磁性大異物(9 mm×4 mm×2mm)，經(jīng)玻璃體切除術(shù)切除異物周圍及大部分玻璃體、積血和機(jī)化組織后，在睫狀體平坦部用電磁鐵將異物吸出。1眼鋸齒緣巨大非磁性異物(6 mm×5 mm×3 mm)，晶狀體摘出后經(jīng)玻璃體切除將異物游離后,用顯微鑷將其送至前房經(jīng)角膜緣切口摘出。1例異物(玻璃)太大且位于視網(wǎng)膜下未能取出，1例位于球壁且有嚴(yán)重活動(dòng)性出血無法取出。術(shù)后隨訪1～3 a，視力無光感3例，光感至手動(dòng)3例，數(shù)指6眼，0.1～0.5 7眼，0.5以上3眼；術(shù)后矯正視力提高14眼，無變化6眼，視力下降2眼，其中1例因增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，眼球萎縮而嚴(yán)重影響了視力。

3 討論

眼內(nèi)異物是眼外傷的常見原因之一[1]，也是造成視力喪失的主要原因之一。眼內(nèi)異物傷多伴有眼內(nèi)多種組織的嚴(yán)重?fù)p害，眼內(nèi)異物如不及時(shí)摘出可引起眼內(nèi)炎、鐵銹癥、銅質(zhì)沉著癥、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，越來越多的球內(nèi)異物患者接受了及時(shí)有效的手術(shù)治療, 目前在處理球內(nèi)異物的眼外傷中首選玻璃體切除術(shù)，玻璃體切除在手術(shù)顯微鏡直視下摘出異物，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的盲目性，術(shù)中將異物游離后再取，減少了對視網(wǎng)膜的牽引，方便取出位于后極部的異物，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可同時(shí)使屈光間質(zhì)渾濁、異物所致創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥獲得同時(shí)治愈,術(shù)后可較快恢復(fù)視力。同時(shí)玻璃體切除術(shù)還可以直接清除眼內(nèi)的病原體及其毒性產(chǎn)物，炎癥能得到有效控制，其并發(fā)癥大大減少。玻璃體切除術(shù)經(jīng)眼內(nèi)途徑摘出眼內(nèi)異物更加安全、有效。

玻璃體手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對拯救眼球和恢復(fù)視功能起著決定性作用[2]。玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)異物摘除時(shí)機(jī)選擇，玻璃體手術(shù)一般不作為急診手術(shù)。從病理學(xué)上說，外傷后7 d內(nèi),傷眼炎癥反應(yīng)重,玻璃體還未發(fā)生后脫離，此時(shí)手術(shù)玻璃體不易切盡，易誘發(fā)新鮮眼內(nèi)出血，產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔等，故在外傷后24～48 h內(nèi)，除了縫合傷口外，一般不進(jìn)行眼后段的手術(shù)；7～14 d內(nèi), 相對穩(wěn)定，急性炎癥已清退或緩解，手術(shù)組織水腫減輕，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重出血的可能性變小，玻璃體后極部自發(fā)性逐漸液化后脫離，雖有玻璃體內(nèi)細(xì)胞增殖纖維組織增生，但還尚未纖維化、未出現(xiàn)機(jī)化牽引，外傷10 d前后玻璃體發(fā)生后脫離，使玻璃體切除手術(shù)更容易更安全，既避免出血，又可以對眼內(nèi)玻璃體有較完整的切除，且術(shù)中視野清晰，外傷后7～10 d是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；而外傷2周后，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變逐漸形成，網(wǎng)膜開始僵化，增殖膜已形成，視網(wǎng)膜受牽引脫離，此時(shí)手術(shù)難度加大，手術(shù)已稍晚，治療的最佳效果明顯受影響。因此最安全、最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后7～10 d，最好不要超過2周。而異物為純銅或鐵質(zhì)，或異物有毒性、污染，有發(fā)生眼內(nèi)炎可能的應(yīng)盡早取出，以防止眼內(nèi)炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組22例眼球內(nèi)異物20例(90.91%)經(jīng)玻璃體切除術(shù)成功取出異物，2例非磁性巨大異物未能取出轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。術(shù)后隨訪1～3 a，視力提高12眼，無變化7眼，視力下降3眼，其中2例因增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，眼球萎縮而嚴(yán)重影響視力，無眼內(nèi)炎發(fā)生。故經(jīng)玻璃體切除術(shù)治療眼內(nèi)異物，既能有效地取出異物，又能一期治療球內(nèi)異物導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血、異物毒性反應(yīng)等并發(fā)癥，是目前治療球內(nèi)異物的最好方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙建敏.玻璃體切除治療后段眼內(nèi)異物及視網(wǎng)膜脫離[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(1)：11-13.

[2] 曹永亮，李聰伶，康鳳英，等.復(fù)雜性眼外傷玻璃體切除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(12)：918-920.