農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究
——基于公平與正義視角

李曉燕

(1．佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，廣東佛山528000;2．浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，杭州310027)

農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究
——基于公平與正義視角

李曉燕1，2

(1．佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，廣東佛山528000;2．浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，杭州310027)

公平和正義是社會(huì)保障的核心價(jià)值理念，也是衡量社會(huì)保障制度是否充分發(fā)揮作用的重要因子。在目前的農(nóng)村醫(yī)療保障體系中，農(nóng)村醫(yī)療救助制度是緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的基本制度保障，但該制度在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，需要進(jìn)一步探索完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效途徑，以實(shí)現(xiàn)貧困人口衛(wèi)生保障供給的“正義和公平”。在目前新醫(yī)改的背景下，應(yīng)重點(diǎn)完善醫(yī)療救助政策法規(guī)體系、科學(xué)界定救助對(duì)象、拓寬資金渠道、發(fā)揮各醫(yī)療救助主體的作用、完善醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。

農(nóng)村;醫(yī)療保障體系;醫(yī)療救助制度;公平;正義

世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)于1978年9月在國(guó)際基本保健會(huì)議上通過(guò)的《阿拉木圖宣言》指出：“健康是一種基本人權(quán)”，并要求各國(guó)政府將促進(jìn)“公平與正義”作為衛(wèi)生政策改革的出發(fā)點(diǎn)和目的。1998年召開(kāi)的面向21世紀(jì)的初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生健康應(yīng)保證增強(qiáng)公平與正義等“人人健康”的價(jià)值觀。當(dāng)代人權(quán)觀也認(rèn)為首要的基本人權(quán)是生存權(quán)和發(fā)展權(quán)，其中生存權(quán)包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)維持生命健康的各種必需的條件。然而，20世紀(jì)90年代以來(lái)，老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題成為備受社會(huì)關(guān)注的民生問(wèn)題，特別在廣大農(nóng)村地區(qū)，存在著相當(dāng)數(shù)量的低收入農(nóng)民，他們往往因疾病而陷入“貧困—疾病—治病—更加貧困”的惡性循環(huán)之中。宏觀上，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中，農(nóng)村醫(yī)療救助制度是緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的基本制度保障，但該制度在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，這就迫切需要我們積極探索完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效途徑，以真正實(shí)現(xiàn)貧困人口衛(wèi)生保障供給的“正義和公平”。

從已有文獻(xiàn)上看，國(guó)外關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療救助的研究不多，這是因?yàn)槲鞣絿?guó)家城鄉(xiāng)差別不明顯，這些國(guó)家實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分農(nóng)村與城市醫(yī)療保障，醫(yī)療救助關(guān)注的也是全社會(huì)的貧困人口或是弱勢(shì)群體。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助進(jìn)行了大量研究，但是，大多數(shù)研究側(cè)重于某一方面的理論探討，或只是介紹個(gè)別地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和做法，缺少政策層面的分析和對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助運(yùn)行機(jī)制整體的、系統(tǒng)的分析。本文在前人研究的基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題進(jìn)行剖析，并進(jìn)一步提出完善中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效途徑。

一、相關(guān)概念與理論

1.醫(yī)療救助的概念界定。醫(yī)療救助是指政府通過(guò)提供財(cái)政、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過(guò)各種慈善行為，對(duì)貧困人群中因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的人群，實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度［1］。醫(yī)療救助是保障公民的基本生存權(quán)，維持公民平等發(fā)展權(quán)和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的基本要求，也是防止因病致貧和因貧返病惡性循環(huán)的必要手段。醫(yī)療救助有如下特性：一是公共品屬性。任何一個(gè)被救助對(duì)象享有農(nóng)村醫(yī)療救助并不會(huì)影響或妨礙其他人同時(shí)享有該救助，也不會(huì)減少他人享有衛(wèi)生服務(wù)的水平。二是權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)等性。作為社會(huì)救助的重要部分，與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，貧困人群不需繳納任何費(fèi)用就可以得到醫(yī)療救助，政府有義務(wù)為無(wú)經(jīng)濟(jì)能力看病的貧困人口提供救助，同時(shí)貧困人口有權(quán)利申請(qǐng)醫(yī)療救助并獲得幫助。三是醫(yī)療救助對(duì)象的限定性。醫(yī)療救助是一種純公共產(chǎn)品，所以“搭便車”的現(xiàn)象不可避免。因此，在有限的醫(yī)療救助資源條件下，必須對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)格審查。只有同時(shí)滿足“是貧困人口”和“沒(méi)有能力看病”這兩個(gè)條件的人才能申請(qǐng)醫(yī)療救助。

2.公平理論。從倫理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，公平指人們?cè)谔幚砝媾c問(wèn)題時(shí)，要符合常理，能被大家所接受，換言之，也就是不僅要考慮自己的利益，也要考慮到他人的利益。公平分為機(jī)會(huì)公平、條件公平和結(jié)果公平三種。就衛(wèi)生服務(wù)而言，機(jī)會(huì)公平指所有社會(huì)成員具有相同的機(jī)會(huì)得到衛(wèi)生服務(wù)，這是公平中最重要的環(huán)節(jié);條件公平指所有社會(huì)成員具有獲得衛(wèi)生服務(wù)的基本條件，比如雖然每個(gè)人都有獲得衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)，但是由于衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格限制，使得一部分人不能獲得應(yīng)該享有的衛(wèi)生服務(wù)，這時(shí)就不具有條件公平;所謂結(jié)果公平是指所有社會(huì)成員應(yīng)該在健康產(chǎn)出上達(dá)到公平，比如不同收入人群的期望壽命應(yīng)該相等。

對(duì)衛(wèi)生公平性的關(guān)注是社會(huì)價(jià)值導(dǎo)向的客觀要求?！栋⒗緢D宣言》指出：“健康是一種基本人權(quán)，達(dá)到盡可能高水平的健康是一個(gè)世界范疇的最重要的社會(huì)目標(biāo)”，并要求各國(guó)政府將促進(jìn)公平作為衛(wèi)生政策和改革的出發(fā)點(diǎn)和目的。WHO和SIDA(瑞典國(guó)際發(fā)展合作機(jī)構(gòu))在1996年的倡議書(shū)《健康與衛(wèi)生服務(wù)公平性》中明確指出，衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性意味著生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需求為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)或者收入差異。隨著中國(guó)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題認(rèn)識(shí)不斷深化，特別是近幾年政府提出的以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和建設(shè)和諧社會(huì)的施政理念，為設(shè)計(jì)和實(shí)施公平的衛(wèi)生制度提供了堅(jiān)實(shí)的政治基礎(chǔ)。

3.正義理論。在中西方的歷史長(zhǎng)河中，“正義”歷來(lái)就是一個(gè)眾說(shuō)紛紜、各執(zhí)一詞的價(jià)值觀念。正義論在人類思想發(fā)展史和社會(huì)發(fā)展史中有著舉足輕重的地位。早在古希臘時(shí)期，柏拉圖在《理想國(guó)》中就提出過(guò)正義的含義，他認(rèn)為正義就是社會(huì)中各個(gè)等級(jí)的人各司其職、各守其序、各得其所。亞里士多德相信平等就是正義。休謨認(rèn)為公共福利是正義的唯一源泉。在當(dāng)代，“正義”仍然是全世界人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，其中最具影響力的是美國(guó)哈佛大學(xué)教授約翰·羅爾斯于1971年發(fā)表的《正義論》，在西方國(guó)家引起了廣泛關(guān)注。羅爾斯的這部著作把人們的目光引向了對(duì)制度的倫理基礎(chǔ)、意義以及價(jià)值訴求等一系列有關(guān)制度倫理的問(wèn)題上來(lái)。羅爾斯指出，在不損害其他人利益的基礎(chǔ)上提高任何有代表性的人的利益，特別是在分配中有利于境況較差的有代表性的人時(shí)，這種分配方式才是正義的。換言之，在對(duì)權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行分配時(shí)，首先必須考慮弱勢(shì)群體的利益，只有在提高了這部分人利益的基礎(chǔ)上進(jìn)行的不平等分配才是正義的。羅爾斯認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)弱勢(shì)群體出身和天賦的不平等進(jìn)行補(bǔ)償，通過(guò)對(duì)弱勢(shì)群體利益的保障來(lái)實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)的正義。醫(yī)療救助制度是國(guó)家為了幫助社會(huì)弱勢(shì)群體維持健康，避免他們陷入絕境，從而實(shí)現(xiàn)公民平等權(quán)利而制定的一種社會(huì)保障制度，有利于減少社會(huì)沖突，體現(xiàn)了對(duì)“公平與正義”的追求。

二、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

1.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實(shí)施現(xiàn)狀。新中國(guó)成立以后，醫(yī)療衛(wèi)生制度體系主要包括面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的公費(fèi)醫(yī)療制度、面向國(guó)有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度以及面向農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。這些制度構(gòu)成了城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，由于當(dāng)時(shí)中國(guó)收入差距不大，所以沒(méi)有產(chǎn)生全社會(huì)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助問(wèn)題。但改革開(kāi)放之后，伴隨城市醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)向保險(xiǎn)機(jī)制和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅度增加，抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力降低，因病致貧、因病返貧的情況越來(lái)越成為社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題。現(xiàn)實(shí)問(wèn)題推動(dòng)醫(yī)療救助的快速發(fā)展。由中國(guó)政府與世界銀行、英國(guó)國(guó)際發(fā)展部在1998年開(kāi)始合作的“衛(wèi)生Ⅷ支持性項(xiàng)目”、“衛(wèi)生Ⅷ貸款項(xiàng)目”及秦巴衛(wèi)生子項(xiàng)目，這些項(xiàng)目為后來(lái)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助政策的制定和出臺(tái)提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［2］。

為了有效地阻斷貧困人口“因貧致病、因病致貧”的惡性循環(huán)，提高貧困農(nóng)民的健康水平，2002年初，中國(guó)出臺(tái)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要“對(duì)農(nóng)村貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助”，并指出“醫(yī)療救助形式可以是對(duì)患大病的救助對(duì)象給予醫(yī)療補(bǔ)助，也可以是資助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療”，這一政策初步確定了醫(yī)療救助制度的基本內(nèi)容、資金來(lái)源和政策目標(biāo)。2003年11月，民政部、衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，明確了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的原則和目標(biāo)，即“力爭(zhēng)到2005年，在全國(guó)基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度”，明確了“農(nóng)村五保戶，農(nóng)村貧困戶家庭成員和地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民”為救助對(duì)象。民政部和財(cái)政部在2004年進(jìn)一步出臺(tái)了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》，詳細(xì)規(guī)定了救助資金的籌集及規(guī)劃使用方法。2009年出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》明確提出：“有效使用救助資金，簡(jiǎn)化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)?！?009年同時(shí)出臺(tái)了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四部門文件，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助納入國(guó)家基本醫(yī)療保障體系，在全國(guó)推行“一站式救助”服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療救助模式。

2.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度存在的問(wèn)題分析。在國(guó)家宏觀政策的大力推進(jìn)下，近幾年來(lái)農(nóng)村醫(yī)療救助得到了長(zhǎng)足發(fā)展，救助資金和救助人數(shù)不斷增多，救助力度和救助深度不斷加大。2009年全國(guó)用于農(nóng)村醫(yī)療救助的各級(jí)財(cái)政性資金支出64．6億元，累計(jì)救助貧困農(nóng)民總?cè)藬?shù)4 789．1萬(wàn)人次，其中資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金10．5億元。民政部資助人數(shù)為4 059．1萬(wàn)人次，人均資助參合水平為25．9元;大病救助資金49．39億，資助大病救助人數(shù)730萬(wàn)人次，人均救助水平676．6元。但是，目前的農(nóng)村醫(yī)療救助制度在具體實(shí)施過(guò)程中還存在諸多問(wèn)題，和實(shí)現(xiàn)“衛(wèi)生公平與正義”的目標(biāo)尚有很大差距。主要?dú)w納為如下幾方面。

第一，醫(yī)療救助行為尚不規(guī)范化，立法不完善。中國(guó)醫(yī)療救助制度實(shí)施的時(shí)間不長(zhǎng)，有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療救助的法律規(guī)范主要存在于法律、行政法規(guī)和地方性法規(guī)、規(guī)章，到目前為止，中國(guó)還沒(méi)有專門的法律來(lái)規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療救助制度，整個(gè)醫(yī)療救助政策的規(guī)范化和科學(xué)化程度尚不盡如人意。以2009年為例，國(guó)家頒布了關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助綜合指導(dǎo)政策，即《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度意見(jiàn)》，該政策仍然強(qiáng)調(diào)了要建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，并強(qiáng)調(diào)國(guó)家和地方各級(jí)政府要將健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度作為重點(diǎn)工作來(lái)抓，但是一直未出臺(tái)詳細(xì)的政策，從而導(dǎo)致在實(shí)際操作中存在諸多困惑和問(wèn)題。

第二，救助對(duì)象界定不科學(xué)。從救助對(duì)象來(lái)看，現(xiàn)有政策規(guī)定將農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象界定為：農(nóng)村“五保戶”和農(nóng)村貧困家庭成員以及地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。由于該規(guī)定缺乏動(dòng)態(tài)靈活性，導(dǎo)致在制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)很多問(wèn)題：首先，醫(yī)療救助對(duì)象大多以貧困線為確定標(biāo)準(zhǔn)，但是貧困線的設(shè)定受主觀因素影響較大，不能精確量化，同時(shí)農(nóng)戶收入調(diào)查也需要大量時(shí)間和成本。其次，地方各級(jí)政府和民政部門經(jīng)常以當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€為主要依據(jù)來(lái)確定救助對(duì)象，這種方法的好處就是操作簡(jiǎn)單，但是存在固定救助標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)救助對(duì)象之間存在很大矛盾的問(wèn)題。導(dǎo)致上述問(wèn)題出現(xiàn)的原因一是由于學(xué)界關(guān)于醫(yī)療救助對(duì)象的研究大多屬于政策或理論的，缺乏實(shí)證調(diào)查和分析;二是源于各地在醫(yī)療救助方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足;三是經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展使得醫(yī)療救助對(duì)象構(gòu)成越來(lái)越趨向復(fù)雜和難于確定。

第三，資金投入不足，醫(yī)療救助力度不夠。一是資金投入不足。在分級(jí)財(cái)政制度條件下，中國(guó)醫(yī)療救助資金分中央、省市和市縣三級(jí)撥付，其中農(nóng)村醫(yī)療救助主要由縣級(jí)或區(qū)級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)實(shí)中很多地區(qū)特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)市縣一級(jí)財(cái)力明顯不足以承擔(dān)救助需要，再加上現(xiàn)有的救助資金管理沒(méi)有明確醫(yī)療救助支出應(yīng)占財(cái)政支出的規(guī)模界限，從而造成各地對(duì)貧困地區(qū)的救助資金支出混亂，盡管中央不斷加強(qiáng)對(duì)落后地區(qū)的補(bǔ)助，但農(nóng)村醫(yī)療救助資金還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)的需要。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助基金缺乏相關(guān)監(jiān)管和約束，制度實(shí)施過(guò)程中徇私舞弊甚至弄虛作假的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。二是醫(yī)療救助的內(nèi)容狹窄，力度不夠。貧困農(nóng)民得了大病，花費(fèi)可能是成千上萬(wàn)元甚至更高，但由于補(bǔ)償過(guò)程中起付線、補(bǔ)償比、封頂線的設(shè)置，他們只能得到幾百元，最多幾千元的補(bǔ)助，這對(duì)患大病的貧困救助對(duì)象來(lái)說(shuō)只能是杯水車薪，不能真正解決他們看病難的問(wèn)題，從而導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療救助制度在公平性方面存在較大缺陷。

第四，醫(yī)療救助主體責(zé)任不明確，部門之間配合不順。各地的醫(yī)療救助主體主要來(lái)自政府、非政府組織、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和企業(yè)內(nèi)部自主管理等。但在具體實(shí)施過(guò)程中，各醫(yī)療救助主體相互之間缺乏必要的溝通，沒(méi)有形成有機(jī)協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理的機(jī)制，從而導(dǎo)致資源的浪費(fèi)和效率的損失。另外，現(xiàn)有政策沒(méi)有充分利用社會(huì)各界資源，對(duì)醫(yī)療救助執(zhí)行主體限定的范圍過(guò)于狹小，只是強(qiáng)調(diào)了政府公共部門在醫(yī)療救助中的作用，忽略了其他救助主體的重要位置。實(shí)際上，對(duì)于醫(yī)療救助此類專業(yè)性較強(qiáng)的活動(dòng)，在具體政策實(shí)施時(shí)不可避免地涉及認(rèn)定救助對(duì)象的病患狀況、對(duì)醫(yī)療成本及患者的負(fù)擔(dān)能力進(jìn)行對(duì)比等煩瑣的工作，以便確定患者是否在救助范圍之內(nèi)，而一些非政府組織能夠擁有比政府機(jī)關(guān)更多的精力來(lái)投入到這項(xiàng)工作中，他們的作用不應(yīng)被忽視。

三、完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效途徑

基于“公平與正義”視角，筆者認(rèn)為完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效途徑應(yīng)包括以下四個(gè)方面。

1.完善醫(yī)療救助政策法規(guī)體系。一是加強(qiáng)立法。建議在完善已有法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，中央政府應(yīng)盡快制定《醫(yī)療救助法》，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象、主體、范圍、標(biāo)準(zhǔn)等作出具體規(guī)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助工作法制化、規(guī)范化、科學(xué)化，從制度、機(jī)制上保證貧困農(nóng)民獲得公共衛(wèi)生服務(wù)。二是加強(qiáng)各級(jí)主管部門的監(jiān)督協(xié)作機(jī)制。基層民政管理部門要規(guī)范醫(yī)療救助申請(qǐng)、審核、審批與發(fā)放等環(huán)節(jié)的檔案管理制度;上級(jí)民政、財(cái)政和紀(jì)律檢查部門對(duì)下級(jí)農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理運(yùn)行情況實(shí)行定期監(jiān)督審查與通報(bào)制度;醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門要根據(jù)文件制定醫(yī)療救助的相關(guān)配套制度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)醫(yī)療救助的認(rèn)知程度。

2.科學(xué)界定救助對(duì)象。準(zhǔn)確界定救助對(duì)象是完善農(nóng)村醫(yī)療救助體系的基礎(chǔ)條件。首先，民政部門在確定救助對(duì)象的過(guò)程中要提高政策執(zhí)行力，尤其是在審批過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格審批程序，建立起相應(yīng)機(jī)制和定期審核及更新制度;切實(shí)采取入戶調(diào)查、訪談等多種方式對(duì)申請(qǐng)人的身體健康、家庭收入、醫(yī)療衛(wèi)生支出等情況進(jìn)行細(xì)致深入調(diào)查。其次，各級(jí)政府要做好醫(yī)療救助的宣傳工作，提高農(nóng)民對(duì)救助政策的認(rèn)知和理解程度，在救助對(duì)象確定過(guò)程中充分發(fā)揮群眾的輿論監(jiān)督作用。最后，基于救助對(duì)象的動(dòng)態(tài)性，地方政府應(yīng)規(guī)范救助貧困人口檔案，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象檔案實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，使貧困家庭得到有效的醫(yī)療救助，確保救助制度的公平性。

3.拓寬資金投入渠道。穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制是農(nóng)村醫(yī)療救助制度得以存在和持續(xù)發(fā)展的原動(dòng)力?？偨Y(jié)和借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為可通過(guò)以下途徑完善農(nóng)村醫(yī)療救助資金投入機(jī)制：一是明確各級(jí)政府的籌資責(zé)任。根據(jù)各地財(cái)政實(shí)力的大小，實(shí)現(xiàn)中央財(cái)政與地方財(cái)政有機(jī)結(jié)合。東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，財(cái)政負(fù)擔(dān)能力較強(qiáng)，地方財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)較大比例;中、西部地區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)能力較弱，中央政府應(yīng)加大對(duì)這些地區(qū)的專項(xiàng)資金轉(zhuǎn)移力度。二是積極發(fā)展其他途徑。就中國(guó)醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)狀況來(lái)看，僅靠單一的政府財(cái)政性撥款的籌資方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)需求，還要積極發(fā)展多渠道的籌資途徑。如開(kāi)征社會(huì)保障稅，政府通過(guò)稅收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助資金的轉(zhuǎn)移支付;從發(fā)行彩票募集的資金中劃出一部分用于醫(yī)療救助;動(dòng)員社會(huì)力量廣泛參與這項(xiàng)事業(yè)，接受社會(huì)、各種非政府組織捐贈(zèng)。

4.充分發(fā)揮各醫(yī)療救助主體的作用。一是強(qiáng)化政府的角色。醫(yī)療救助具有公共物品的性質(zhì)，開(kāi)展醫(yī)療救助是政府義不容辭的責(zé)任，其他主體不能替代。政府可以從財(cái)政、組織、監(jiān)管三個(gè)方面為醫(yī)療救助提供保障：在財(cái)政方面，努力加大財(cái)政投入，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金的籌集和管理;在組織方面，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理公平的配置，完善農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系;在監(jiān)管方面，加強(qiáng)監(jiān)督和規(guī)范，杜絕醫(yī)療救助資金的浪費(fèi)和挪用。二是發(fā)揮慈善公益組織的作用。社會(huì)慈善的醫(yī)療救助是社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)，而不是國(guó)家制度化的安排，其獨(dú)立地位不可改變且不容忽視。目前，部分省市在實(shí)踐中已經(jīng)廣泛注意到社會(huì)慈善在參加醫(yī)療救助中的積極作用，并為社會(huì)慈善參與醫(yī)療救助搭建平臺(tái)和提供方便。建議在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)中華慈善總會(huì)、中國(guó)扶貧基金會(huì)和中華社會(huì)救助基金會(huì)等慈善組織的作用，做好兩種制度的無(wú)縫對(duì)接工作。

5.完善醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。經(jīng)過(guò)十幾年的改革，特別是“十一五”期間的大力推進(jìn)，中國(guó)形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三者為主體的基本醫(yī)療保障體系。大量研究表明，只有完善醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，才能最大限度上滿足貧困農(nóng)民的就醫(yī)需求，才能更好地體現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的均等化和正義。但是，兩個(gè)制度在性質(zhì)、目標(biāo)、管理主體等方面存在諸多差異：第一，屬性不同。農(nóng)村醫(yī)療救助屬于社會(huì)救助，具有明顯的公益性;合作醫(yī)療屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)理論為基礎(chǔ)，農(nóng)民自愿參保。第二，管理主體不同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，農(nóng)村醫(yī)療救助由民政部門管理。第三，在資金籌集上，農(nóng)村醫(yī)療救助資金主要源于政府、社會(huì)捐贈(zèng)以及福利彩票等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金主要源于政府和參合農(nóng)民。第四，在補(bǔ)償對(duì)象上，農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)償對(duì)象是貧困人群，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償對(duì)象是參合人群。目前，各地都在因地制宜地進(jìn)行著兩個(gè)制度銜接的試點(diǎn)，但無(wú)論在理論還是實(shí)踐方面都不成熟，因此，在醫(yī)改和基本醫(yī)療保障制度一體化的大背景下，非常有必要繼續(xù)完善農(nóng)村醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。

［1］王保真，李琦．醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，(1).

［2］李新偉，吳華章．醫(yī)療救助制度的歷史發(fā)展與現(xiàn)狀［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，(12).

C41

A

1007－4937(2012)01－0127－04

2011－10－20

教育部人文社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(09YJC790038);中國(guó)博士后科學(xué)研究基金項(xiàng)目(20100481423)

李曉燕(1972－)，女，黑龍江哈爾濱人，副教授，博士后流動(dòng)站研究人員，從事公共管理研究。

〔責(zé)任編輯：楊大威〕