盲式經(jīng)皮胸膜活檢和鏡下直視胸膜活檢診斷胸腔積液的價值

劉慧，周一平，陳小可，劉念，陳霞

(深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518033)

盲式經(jīng)皮胸膜活檢和鏡下直視胸膜活檢診斷胸腔積液的價值

劉慧，周一平，陳小可，劉念，陳霞

(深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518033)

目的探討纖支鏡代胸腔鏡和盲式經(jīng)皮胸膜活檢對胸腔積液診斷的價值。方法回顧分析56例胸腔積液患者盲式經(jīng)皮胸膜組織活檢結(jié)果，并對未能明確診斷的27例再進(jìn)一步行纖支鏡替代胸腔鏡胸膜活檢。結(jié)果56例盲式經(jīng)皮胸膜組織活檢病理獲得診斷29例，其中結(jié)核20例，腫瘤6例，膿胸3例，陽性率為51.8%，27例未確定診斷者，病理提示慢性非特異性炎癥13例，難以判斷病變性質(zhì)14例，全部行纖支鏡代胸腔鏡直視下胸膜活檢檢查，確定診斷為結(jié)核12例，腫瘤12例，慢性炎癥3例。結(jié)論經(jīng)皮胸膜活檢雖然陽性率不如纖支鏡代胸腔鏡，但對檢出陽性病例有診斷意義，而且操作簡單、損傷小、安全、經(jīng)濟(jì)，可作為胸腔積液的常規(guī)檢查。纖支鏡代胸腔鏡的診斷陽性率高，對原因不明胸腔積液有很高應(yīng)用價值，尤其對暫無胸腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院推薦。

胸腔積液；胸膜活檢；纖支鏡代胸腔鏡；診斷

胸腔積液是臨床的常見病，病因復(fù)雜，確診比較困難，胸膜活檢因其可直接提供病理組織學(xué)標(biāo)本，為診斷提供客觀的依據(jù)，而被臨床廣泛采用。但取材方式的不同，結(jié)果亦有較大的差異。近年來，內(nèi)科胸腔鏡在不少醫(yī)院已應(yīng)用于臨床，診斷陽性率可達(dá)90%以上[1]，但廣大基層醫(yī)院限于條件，對疑難的胸腔積液患者盲式胸膜活檢完善病因診斷仍有重要的價值。不少地區(qū)用支氣管鏡替代胸腔鏡，也取得了良好的診斷效果[2-4]?，F(xiàn)將我院2000年3月至2008年12月采用經(jīng)皮胸膜活檢和纖維支氣管鏡(纖支鏡)代胸腔鏡胸膜活檢的56例患者做回顧性分析，并評價兩種方法在臨床應(yīng)用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：入選的56例患者均為單側(cè)胸腔積液，男31例，女25例，年齡平均40.5歲，所有患者常規(guī)進(jìn)行了胸水常規(guī)、胸水生化、腺苷脫氨酶(ADA)，結(jié)核抗體、至少一次胸水細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)記物等檢查，并均進(jìn)行盲式經(jīng)皮胸膜組織活檢病理檢查，上述檢查后仍不能明確病因的27例，經(jīng)患者同意進(jìn)一步行纖支鏡替代胸腔鏡胸膜活檢，其中男17例，女10例，年齡平均50.2歲。

1.2 方法

1.2.1 盲式經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)采用改良Cope胸膜活檢穿刺針行經(jīng)皮胸膜活檢。具體操作方法：患者取反坐位，選B超定位點(diǎn)作為胸腔積液穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，將穿刺針套入套管垂直刺入胸膜腔，有落空感后，退出穿刺針，迅速接注射器勻速抽出部分胸腔積液，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行胸水常規(guī)、胸水生化、腺苷脫氨酶(ADA)，結(jié)核抗體、胸水細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)記物等檢查。此時活檢針已在胸膜腔內(nèi)，注射器移開，快速將鈍頭鉤針插入套管并向內(nèi)推進(jìn)，調(diào)整鉤針方向，令鉤體與胸壁貼近成30°角，緩慢退出套管和鈍頭鉤針，當(dāng)有阻力感時表明已到達(dá)壁層胸膜，此時右手稍稍用力將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，左手將套管向內(nèi)推入大約1 cm，使壁層胸膜切入到套管內(nèi)，將鉤針拉出,即獲得胸膜活檢標(biāo)本，分別在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)處鉤取胸膜組織3～5塊，每次鉤取組織退出鉤針后，需用拇指或者穿刺針芯堵住套管外口，避免氣體進(jìn)入，將獲得的標(biāo)本用注射針頭取出放入10%甲醛或者95%酒精中固定。術(shù)畢，標(biāo)本送檢。

1.2.2 纖維支氣管鏡代胸腔鏡術(shù)采用OlympusBF-P10型纖維支氣管鏡代替胸腔鏡進(jìn)行操作檢查，同時配有彩圖采集顯像和圖文處理系統(tǒng)。手術(shù)前，纖支鏡室進(jìn)行紫外線空氣消毒2 h。纖維支氣管鏡、注藥導(dǎo)管、鈍頭塑料套管針以及金屬套管針先在2%戊二醛中浸泡10 h，取出后再用生理鹽水和無菌紗布反復(fù)擦拭沖洗干凈?；顧z鉗采用高壓滅菌消毒或者一次性活檢鉗?；颊咝g(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，酌情肌注安定10 mg，術(shù)中持續(xù)吸氧、監(jiān)測血氧飽和度和心率?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)向上，于患側(cè)第4～8肋間腋中線或腋前線做切口及進(jìn)鏡，如果為包裹積液則按B超定位點(diǎn)做切口及進(jìn)鏡。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層局麻穿刺點(diǎn)，做橫行切口約1 cm，鈍性分離至壁層胸膜，取金屬套管針(長12.5 cm，外徑0.8 cm，內(nèi)徑0.65 cm)沿切口垂直進(jìn)入胸腔后，退出金屬套管針，把同樣大小的鈍頭塑料套管針沿原穿刺孔插入胸腔，取出鈍頭塑料針?biāo)ê蟛迦肜w維支氣管鏡。進(jìn)鏡后助手配合術(shù)者調(diào)節(jié)套管方向和角度。如果胸腔積液較多可先以適當(dāng)速度抽吸胸液(抽吸時注意詢問患者有無不適，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率、面色等)。術(shù)者操作纖支鏡依次細(xì)致觀察各肺葉表面、上、前、后、側(cè)壁層胸膜、膈肌及切口周圍胸膜。病變活檢均在壁層胸膜獲取，活檢前經(jīng)注藥導(dǎo)管在活檢局部噴入適量利多卡因，活檢標(biāo)本放入福爾馬林或者95%酒精溶液中固定。術(shù)畢退出纖支鏡，留置一次性胸腔無菌導(dǎo)管后拔出套管，接水封瓶持續(xù)閉式引流觀察。標(biāo)本送檢。

2 結(jié)果

56例經(jīng)皮胸膜組織活檢病例中獲得診斷29例，結(jié)核20例，腫瘤6例，膿胸3例，診斷陽性率為51.8%(29/56)，另外27例未能明確診斷，其中慢性非特異性炎癥13例，無法判斷病變性質(zhì)14例。再征得患者同意后進(jìn)一步行纖支鏡代胸腔鏡檢查和直視下胸膜活檢，病理結(jié)果提示結(jié)核12例，腫瘤12例，慢性炎癥3例。

3 討論

胸腔積液為臨床常見疾病，通常都是根據(jù)其臨床表現(xiàn)、PPD試驗(yàn)、影像學(xué)檢查、胸腔積液的常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物等進(jìn)行診斷，如胸水腺苷脫氨酶活性測定有助于鑒別結(jié)核性和癌性積液[5]，但由于這些指標(biāo)影響因素較多，結(jié)果僅作為參考，甚至有些采用以上常規(guī)手段均難以達(dá)到目的，而胸膜活檢一旦獲得病理組織，對診斷有確診價值。臨床上已經(jīng)把胸膜活檢作為不明原因的滲出性胸腔積液，特別是懷疑結(jié)核或者惡性者的常規(guī)診斷手段[6]。

目前臨床多采用經(jīng)皮胸膜活檢獲取標(biāo)本，陽性診斷率一般為30.8%～76%[7]，本組確定診斷的有29例，陽性診斷率為51.8%，結(jié)果接近于國內(nèi)外文獻(xiàn)報告[8]。影響盲式胸膜活檢陽性率的原因較多，主要有以下幾個方面：(1)病變范圍局限或呈灶性分布，經(jīng)皮胸膜活檢雖可取得組織，但其所取胸膜組織塊較小，有時不易取到病變部位，本組中“無法判斷病變性質(zhì)14例”就可能與活檢所取的材料少及不是病變部位的組織有關(guān)；(2)胸膜本身并無病變，胸腔積液的形成只是腫瘤堵塞淋巴管或低蛋白血癥所致；(3)腫瘤僅侵犯臟層胸膜，壁層胸膜尚未累及或病變胸膜早期病理改變不典型；(4)惡性腫瘤患者同時合并其他并發(fā)癥，如肺部感染、心功能不全等，出現(xiàn)胸腔積液也不易獲得陽性結(jié)果；(5)結(jié)核早期病理可見到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，但是慢性期后主要表現(xiàn)為纖維增生，病理報告無法直接提示診斷，通常報告為纖維組織增生；(6)操作者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)影響取材的成功率。

鑒于以上因素，盲式經(jīng)皮胸膜活檢存在一定的局限性，故當(dāng)胸膜活檢結(jié)果為非特異性胸膜炎，通過其他檢查仍無法確定積液性質(zhì)時，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。目前內(nèi)科胸腔鏡術(shù)已成為呼吸科醫(yī)師常用的介入診斷治療的手段之一，其具有良好的實(shí)用性和安全性，在胸膜疾病的診斷上有很高的評價，診斷價值得到肯定。由本組選取的27病例均為經(jīng)皮胸膜活檢陰性或者不能明確診斷，通過纖維支氣管鏡代替胸腔鏡術(shù)最后24例獲得明確診斷，陽性率為88.8%，相比盲式經(jīng)皮胸膜活檢，通過纖維支氣管鏡代替胸腔鏡術(shù)活檢的陽性率可明顯提高，顯而易見，原因與活檢方法的視野不同有很大關(guān)系。纖支鏡代胸腔鏡在直視下觀察到病變或可疑病變部位，然后在上述部位獲取活檢標(biāo)本，但是經(jīng)皮盲式胸膜活檢卻是在視野無法達(dá)到下盲目取得標(biāo)本,所以活檢到的標(biāo)本可能是非病變區(qū)域胸膜組織或是不典型病變。其次胸腔鏡下可在多個部位反復(fù)取材，從而獲得滿意的標(biāo)本量，病理診斷的陽性率也大大提高。隨著硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，目前并不主張用纖支鏡代胸腔鏡檢查，但因胸腔鏡設(shè)備較貴，需要一定的配套設(shè)備及技術(shù)條件，在基層醫(yī)院開展受到一定限制，而纖支鏡代胸腔鏡只要具備有支氣管鏡工作條件的單位均可開展，陽性診斷率亦較高，在設(shè)備投入及技術(shù)條件受到一定限制的基層醫(yī)院有較高的推廣價值。

總之，我們的經(jīng)驗(yàn)體會是：經(jīng)皮胸膜活檢操作簡單、損傷小、安全、經(jīng)濟(jì)，在基層醫(yī)院有普遍應(yīng)用價值，可以作為胸腔積液診斷的常規(guī)檢查，但它存在一定局限性。纖支鏡代胸腔鏡的陽性率高，對原因不明胸腔積液，或盲式胸膜活檢不能明確的患者，應(yīng)用價值更高，因其有一定的創(chuàng)傷性，需要一定的設(shè)備及技術(shù)條件，在具備支氣管鏡工作條件的單位均可開展。

[1]童朝輝,王臻,王辰,等.內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(3):220-222.

[2]付季華,劉建波,徐常麗,等.纖維胸腔鏡對疑難性胸膜腔疾病的診斷價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(2):99-100.

[3]鄧學(xué)軍,施增發(fā),劉野球,等.纖維支氣管鏡代替胸腔鏡胸膜活檢在頑固性胸腔積液診斷中的作用[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2004,18(1):48.

[4]周一平,葉又蓁,陳小可,等.胸膜疾病纖維支氣管鏡胸腔診治的應(yīng)用價值[J].中國防癆雜志,2008,30(3):210-213.

[5]李兵,趙學(xué)維,葉曜芩,等.533例腔積液閉式胸膜活檢結(jié)果評價[J].海南醫(yī)學(xué),2000,23(2):124-125.

[6]Sokolowski JW,Burgher LW,Jones FL,et al.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleural[J].Am Rev Respir Dis, 1989,140(1):257.

[7]魏星,肖誼,楊志堅(jiān),等.胸膜活檢對原因不明的滲出性胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2008,13(12):1564,1567.

[8]蔣德升,尚寧,姜靜,等.閉式胸膜刷檢術(shù)對惡性胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2007,12(12):1355-1356.

R446

A

1003—6350(2012)09—099—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.043

2011-07-06)

劉慧(1975—)，女，廣東省揭陽市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。