脫細(xì)胞異體真皮自體口腔黏膜移植陰道再造術(shù)的手術(shù)配合

何婷婷，萬 鳳

先天性陰道畸形的發(fā)生率為1／10 000～1／4 000［1］，如未能得到有效治療，病人的性生活質(zhì)量、生育能力及心理健康都將受到直接而深遠(yuǎn)的影響。先天性無陰道綜合征是女性生殖器官發(fā)育畸形之一，是副中腎管在胚胎時(shí)期發(fā)育不全的結(jié)果［2］，病人常因青春期無月經(jīng)來潮而就診，確診年齡一般為12歲～17歲［3］。臨床上有效的治療方法是行陰道再造術(shù)，其目的是為病人人工再造一個(gè)解剖和功能都接近正常的陰道，為病人減少心理痛苦，提高生活質(zhì)量。目前常用的手術(shù)方法有大腿皮瓣代陰道、羊膜代陰道、腹膜代陰道等，但其各有優(yōu)缺點(diǎn)［4］。我院整形外科于2009年—2010年12月為11例先天性無陰道病人實(shí)施“脫細(xì)胞異體真皮自體口腔黏膜移植陰道再造”手術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例先天性無陰道病人年齡為12歲～28歲，均經(jīng)B超檢查無子宮或僅有發(fā)育不良的子宮，兩側(cè)附件均有正常卵巢，無陰道，外陰形態(tài)正常，均無月經(jīng)初潮。其中伴周期性下腹痛8例，不規(guī)則下腹痛3例，大小陰唇發(fā)育不良4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉和局部麻醉下進(jìn)行，病人取截石位。手術(shù)人員分為兩組，一組取口腔黏膜，暴露口腔前庭，黏膜下注射少量腎上腺素生理鹽水腫脹液（生理鹽水500mL加腎上腺素0.5mL，用注射器針頭挑起黏膜，尖刀切取點(diǎn)狀黏膜片，放于生理鹽水中浸泡備用；另一組在陰道前庭部位設(shè)計(jì)“X”形切口，并注入約200mL腎上腺素生理鹽水腫脹液，分開尿道直腸間隙，自制凡士林紗卷，并將取下的口腔黏膜經(jīng)過處理均勻地涂在凡士林紗卷上，再將脫細(xì)胞異體真皮打成網(wǎng)狀并用5－0強(qiáng)生可吸收縫線縫合于紗卷外層，小心地移植于受區(qū)創(chuàng)面并壓迫固定于會(huì)陰部。

1.3 結(jié)果 11例病人中10例病人再造陰道深6cm～10cm，寬度約2橫指～3橫指，黏膜光滑紅潤(rùn)，外陰外觀與正常女性相似，無手術(shù)瘢痕；口腔內(nèi)取黏膜部位無畸形，張口不受限；其他病人電話隨訪表示效果滿意，僅1例病人術(shù)后由于未堅(jiān)持佩戴模具，陰道有縮短現(xiàn)象，后經(jīng)過及時(shí)處理和隨訪，效果比較滿意。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2. 術(shù)前訪視 由于此類病人的特殊性，大多數(shù)病人可能會(huì)出現(xiàn)自卑、孤僻、憂郁等多種心理障礙，所以術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房了解病人的心理狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，通過語言、動(dòng)作和表情等方式與病人建立信任的互患關(guān)系；并向病人及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)和手術(shù)方法，以及手術(shù)獲得成功的病例，以增加病人的信心，穩(wěn)定其情緒，積極配合手術(shù)；另外因?yàn)槭中g(shù)中要取口腔黏膜，故要認(rèn)真詢問病人的口腔準(zhǔn)備情況，囑咐按時(shí)清潔口腔，并講述其重要性，使病人引起重視，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 ①一般用物：常規(guī)整形科器械包，口腔包，雙極電凝，無菌留置尿管一套，小“S”拉鉤2個(gè)，5－0強(qiáng)生可吸收縫線，顯影紗布數(shù)塊；②特殊用物：J－I型脫細(xì)胞異體真皮，凡士林油紗布，碘仿紗條；③特殊藥物：利多卡因、鹽酸腎上腺素，亞甲藍(lán)；④儀器：雙極電凝主機(jī)及腳踏板。

2.2 巡回護(hù)士配合 ①熱情接待病人，穩(wěn)定病人情緒，建立靜脈通道（一般在左手建立靜脈通道為宜），協(xié)助麻醉師進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉時(shí)護(hù)士應(yīng)扶著病人，防止墜床；②病人取截石位，選擇合適的腿架，并固定于手術(shù)床的兩側(cè)，檢查其功能是否完好；脫掉病人褲子，穿上特制的棉腿套（防止受壓），將病人雙腿置于腿架上，并按手術(shù)需要調(diào)節(jié)好高度并固定，放下手術(shù)床的腿板；將病人頭發(fā)盤起并帶上帽子，再次檢查雙腿腘窩處是否受壓，由于病人是在清醒狀態(tài)，在擺放體位過程中，要注意保護(hù)病人的隱私，并告誡手術(shù)間內(nèi)所有人員禁止談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題；③協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，并連接好雙極電凝和吸引器；④與器械護(hù)士核對(duì)臺(tái)上所有藥品的名稱、有效期及用法；⑤手術(shù)中密切觀察病人的生命體征、尿量的變化及輸液通道是否正常，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)協(xié)助麻醉師和醫(yī)生進(jìn)行處理；⑥控制手術(shù)間內(nèi)參觀人員，在病人清醒狀態(tài)下，以免對(duì)其自尊心造成一定的傷害；⑦密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)添加臺(tái)上所需物品；⑧手術(shù)結(jié)束后，檢查皮膚受壓情況，護(hù)送病人回病房。

2.3 器械護(hù)士配合 ①提前30min上臺(tái)整理臺(tái)上所有物品，并與巡回護(hù)士進(jìn)行核對(duì)；②檢查并配制術(shù)中所用藥品，如局部麻醉藥（10mL利多卡因加6滴鹽酸腎上腺素），腫脹液（500mL生理鹽水加0.5mL鹽酸腎上腺素），分開放置并做好標(biāo)記，以免發(fā)生錯(cuò)誤；③協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，準(zhǔn)備好留置尿管的物品并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行留置導(dǎo)尿并妥善固定尿管；④采取口腔黏膜：遞局部麻醉藥進(jìn)行局部麻醉，亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記切取黏膜，黏膜下注射少量腫脹液，遞小甲狀腺拉鉤暴露口腔前庭，根據(jù)組織需要量采取口腔黏膜，取下后放入無菌生理鹽水中浸泡并妥善保管，口腔創(chuàng)面不予縫合，遞碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面即可；⑤處理口腔黏膜：將黏膜多余的組織剪去，保留其厚度大于1mm，將修好的口腔黏膜放于小杯中遞于醫(yī)生，用眼科剪將黏膜剪成微粒，混入少量的生理鹽水后妥善保管備用；⑥與巡回護(hù)士一起核對(duì)J－I型脫細(xì)胞異體真皮的型號(hào)、有效期及消毒情況，無誤后遞上臺(tái)；器械護(hù)士打開內(nèi)包裝后，將真皮取出用無菌生理鹽水沖洗3遍遞于醫(yī)生，將其用尖刀打成網(wǎng)狀備用；⑦微粒黏膜的移植與固定：將大量凡士林油紗卷成約3指粗及8cm～10cm長(zhǎng)的條狀，并將上面的凡士林抹勻，將備好的微粒黏膜均勻地涂在凡士林紗卷上，再將準(zhǔn)備好的網(wǎng)狀真皮覆蓋在微粒黏膜上并用5－0的可吸收縫線固定好備用；⑧剝離顯露受區(qū)，陰道成形：遞兩個(gè)小“S”鉤，暴露陰道前庭，設(shè)計(jì)“X”形切口，注入200mL腫脹液，分開尿道直腸間隙，做陰道成形，將做好的紗卷塞入陰道再造穴腔，使其緊貼陰道穴腔，將外露的紗卷與陰道口四周的皮膚用三角針一號(hào)絲線固定并打包包扎；⑨將紗布攤開覆蓋在外面；⑩擦拭切口周圍皮膚，為病人穿好衣褲。

3 討論

黏膜組織缺損是整形外科經(jīng)常面對(duì)的難題，由于可提供黏膜組織的供區(qū)有限，使得較大面積的黏膜缺損只能選擇皮膚組織進(jìn)行覆蓋，但由于組織特點(diǎn)不同，這類修復(fù)經(jīng)常存在一定的缺陷。20世紀(jì)80年代國(guó)內(nèi)開始微粒皮應(yīng)用研究［5］，在治療大面積燒傷方面應(yīng)用較多，但關(guān)于微粒黏膜的研究和應(yīng)用目前尚較少。

在整形外科領(lǐng)域中，需要采用黏膜組織進(jìn)行重建的器官很多，但由于黏膜供取的限制，多采用皮膚進(jìn)行替代，由于皮膚的組織特點(diǎn)與黏膜有很大區(qū)別，許多替代的結(jié)果并不理想［6］。采取口腔黏膜微粒再造陰道，在體表基本不遺留明顯的手術(shù)痕跡，手術(shù)方法簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、效果可靠，會(huì)陰部外形美觀，不失為一種良好的陰道再造方法?？谇火つた垢腥灸芰?qiáng)，生長(zhǎng)迅速［7－9］，而且采取黏膜的部位不需要做特別的處理，不遺留明顯的畸形和不適；另外口腔黏膜微粒容易成活，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中可迅速生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，是作為具有黏膜性腔穴器官再造的良好選擇。另外J－I型脫細(xì)胞異體真皮適用于人體真皮的缺損替代和修復(fù)，它具有無排斥反應(yīng)、創(chuàng)面愈合好、節(jié)省自體皮源、無菌、迅速生長(zhǎng)、無毒性、無刺激性等優(yōu)點(diǎn)，是作為陰道再造的良好選擇。

［1］ American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG Committee Opinion.Nonsurgical diagnosis and management of vaginal agenesis［J］.Int J Gynaecol Obstet，2002，79（2）：167－170.

［2］ 高靜，陳光宇，周剛.先天性無陰道126例臨床分析［J］.中華外科雜志，2002，40（8）：589.

［3］ Carlomagno G，Di Blasi A，Monica MD.Congenital scoliosis associated with agenesis of the uterine cervix：Case report［J］.Bmc Womens Health，2004，4（1）：4.

［4］ 馮鳳芝，朱蘭，郎景和，等.78例先天性無陰道的臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：238－240.

［5］ 張明良，汪昌業(yè)，常致德.皮膚微粒播散移植的試驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，1986，24（4）：219－221.

［6］ 李森愷，李強(qiáng)，李鵬程，等.口腔黏膜微粒在陰道重建中的應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2009，25（2）：96－99.

［7］ Souza GF，Calado AA，Delcelo R，etal.Histopathological evalustion of urethroplasty with dorsal buccal mucosa an experimental study in rabbits［J］.Int Braz J Urol，2008，34（3）：345－351.

［8］ Fichtner J，F(xiàn)ilipas D，F(xiàn)isch M，etal.Long－term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture tepair［J］.Urology，2004，64（4）：648－650.

［9］ Sobotka R，Kocvars R.Long－term results of uretroplastic operations using buccal mucosa in different modifications［J］.Cas Lek Cesk，2007，146（10）：781－787.