體外膜肺氧合技術(shù)在重癥呼吸衰竭病人護理中的應用進展

孫曉紅，朱振男

呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡乐睾粑δ苷系K引起動脈氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動脈二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現(xiàn)的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征［1］。治療重癥呼吸衰竭首要任務是糾正低氧血癥，在救治過程中，如病情繼續(xù)進展并伴有心血管功能不穩(wěn)定，為保證良好的氣體交換，避免通氣過度和氣道高壓，大部分傳統(tǒng)治療無效的嚴重呼吸衰竭病人應用體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是最佳選擇。ECMO可以暫時代替肺的功能，給肺一個休息、恢復的時機，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，從而改善機體氧代謝，降低病死率。近年來，隨著ECMO技術(shù)的成熟，特別是在2009年甲型H1N1肆虐全球，ECMO成為一些重癥呼吸衰竭病人的重要治療手段。國內(nèi)一些ICU專家對ECMO產(chǎn)生了濃厚興趣，并積極地開始嘗試［2］。現(xiàn)將ECMO技術(shù)應用于重癥呼吸衰竭的護理現(xiàn)狀做一綜述。

1 ECMO治療的基本原理及其發(fā)展

1．1 基本原理 ECMO治療的基本原理是先將體內(nèi)血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)人工肺將血液氧合，排除二氧化碳，并加溫后再通過另一路管道回輸病人體內(nèi)，從而完成氧合和排除二氧化碳的目的［3］。

1．2 ECMO的發(fā)展 鼓泡式氧合器于1953年成功應用于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，但并發(fā)癥較多，應用時間僅為數(shù)小時。1956年，Clowes等研發(fā)了氣體交換膜，隨著交換膜材料的不斷改進，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐漸在臨床普及使用［4］。20世紀60年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼吸功能衰竭，并提出ECMO概念。Hill等于1972年采用ECMO技術(shù)成功治愈1例24歲合并呼吸衰竭的復合傷病人［5］。4年之后，Bartlett等報道了首例新生兒急性肺損傷應用ECMO技術(shù)治療并存活。1989年以來，登記在體外生命支持組織（ELSO）臨床應用ECMO的例數(shù)超過24 000例，多數(shù)為新生兒［6］。

2 ECMO技術(shù)應用于重癥呼吸衰竭的適應證

用于急性呼吸功能衰竭的替代治療是研制ECMO的初衷。但作為一種操作復雜、管理繁瑣、費用昂貴的治療手段，臨床上通常在常規(guī)呼吸支持和輔助治療無效后才考慮使用ECMO。臨床病例報道顯示，采用傳統(tǒng)呼吸支持治療為主的綜合治療，呼吸衰竭病人的生存率為18%～44%，而同期相同嚴重程度的呼吸衰竭病人經(jīng)ECMO和保護性機械通氣等治療措施，生存率可達66%［7］。目前，對何時該啟用ECMO尚無統(tǒng)一標準，肖倩霞等［8］認為，病人在經(jīng)過積極的機械通氣治療后仍存在頑固的低氧血癥時可考慮及早應用ECMO；越早使用ECMO，就能越早糾正頑固的低氧血癥，同時可避免長時間應用過高的機械通氣參數(shù)對肺臟造成的損害。由于ECMO只是暫時的替代措施，因此不適用于不可逆的心肺腦疾病和預后不良的病人［8］。另外，ECMO治療需要病人無嚴重出血性疾病和凝血功能紊亂。相對禁忌證則包括老年、免疫抑制、腦外傷、左心衰竭、肝素誘導血小板減少癥等。

3 ECMO技術(shù)應用于重癥呼吸衰竭病人的護理

3．1 循環(huán)和生命體征的監(jiān)測 在ECMO支持過程中需持續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度（SvO2）、PaO2、PaCO2和血細胞比容（HCT），每小時測動脈血氣和活化凝血時間（ACT）。張彩瑛等［9］認為，重點動態(tài)監(jiān)測SvO2，SvO2監(jiān)測是呼吸支持最重要的監(jiān)測指標之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況，是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障。李云等［10］在護理這類病人時，通過將SvO2維持在65%～75%，PaO2維持在200mmHg～300mmHg（1mmHg＝0．133kPa），PaCO2維持在35mmHg～50mmHg可很好地維持病人體液酸堿平衡，機體內(nèi)環(huán)境相對平衡，并給組織提供良好的供氧。此外，在轉(zhuǎn)流過程中，由于管路和氧合器都暴露于室溫中，當血液經(jīng)過時溫度降低，導致體溫下降，溫度太低易發(fā)生凝血功能和血流動力學紊亂。因此，要給予病人足夠的保暖，必要時應用復溫毯等。轉(zhuǎn)流中變溫箱溫度需維持在37℃～38℃，持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，保持鼻咽溫度36．5℃～37．0℃［11］。

3．2 氣道及呼吸機管理 應用ECMO期間應妥善固定人工氣道，加強痰液引流，做好氣道濕化，使呼吸機濕化罐的溫度設定在38℃～40℃；保證管路通暢，監(jiān)測氣囊壓力，防止氣壓傷；抬高床頭30°～45°，做好口腔護理，及時清理口腔分泌物，加強肺部物理治療，防止呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生。在應用ECMO時，肺部處于“休息”狀態(tài)。因此，應采用保護性呼吸機策略，避免壓力和高濃度氧對肺部的損傷，合理正確地調(diào)整呼吸機參數(shù)。吳美英等［12］在護理過程中將呼吸機參數(shù)設置為吸入氧濃度（FiO2）為30%，潮氣量（VT）200mL／min～300mL／min，呼氣末正壓（PEEP）為5cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），呼吸頻率為10／min；而肖倩霞等［8］在對22例機械通氣效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人應用體外膜肺氧合治療時，將呼吸機模式設置為同步間歇指令通氣（SIMV），F(xiàn)iO2為30%～40%，PEEP為0．49kPa，VT 5mL／kg～6mL／kg；任衛(wèi)紅等［13］在ECMO轉(zhuǎn)流期間采用保護性通氣策略，潮氣量8mL／kg～10 mL／kg，F(xiàn)iO235%～45%，PEEP為5cmH2O，呼吸頻率6／min～10／min。呼吸機參數(shù)的設定使病人的循環(huán)體征維持在理想狀態(tài)。

3．3 預防感染 重癥呼吸衰竭病人病情危重，ECMO為一項侵入性的治療手段，創(chuàng)傷大、管路多，極易發(fā)生感染。吳美英等［14］在護理此類病人時認為，為預防感染應采用保護性隔離措施，將病人置于ICU的獨立間，嚴格控制入室人員；24h持續(xù)開啟空氣凈化消毒空氣，6h噴灑詩樂詩空氣清新劑；用0．1%健之素液拖地板，擦床頭柜、病床和儀器，每天2次；房間門口放置浸0．1%健之素腳墊，6h更換1次，保持腳墊濕潤，以達到有效消毒效果。

3．4 氧合器護理 由于氧合器是中空纖維膜，經(jīng)過長時間的血液轉(zhuǎn)流，可出現(xiàn)纖維蛋白黏附而減少有效面積，因此，要注意觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應及時更換氧合器并酌情調(diào)節(jié)肝素劑量。在進行體外膜肺氧合過程中，保持氧合器各管道接頭及電源接頭連接緊密，嚴防管道扭曲及脫落，同時應準備應急電源，確保膜肺的正常運行和安全。注意觀察有無滲血、凝固、氣泡、氧合器和管道有無異常振動，嚴禁在管路上加藥、輸液、輸血及抽取血標本，嚴防空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。另外，要監(jiān)測氧合器前后壓力。凌曉飛等［15］認為，泵前負壓壓力不超過－30mmHg為原則，如果壓力過高，檢查氧合器是否有血凝塊，必要時更換氧合器。

3．5 下肢護理 由于ECMO導管置入股靜脈，因此要求下肢制動，以防導管脫出，注意隨時觀察足背動脈搏動情況、皮膚溫度變化、下肢血運情況，下肢有無僵硬、蒼白、發(fā)花等，如有異常及時通知醫(yī)生［16］。

3．6 并發(fā)癥護理

3．6．1 出血 ECMO最常見而最嚴重的并發(fā)癥是出血。常見因素為機械原因：回路血栓阻塞或脫落、氧合器功能不良、機械泵或加熱泵故障、置管和拔管相關并發(fā)癥等。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，應迅速讓機體從ECMO上脫離，并回復治療前機械通氣模式，同時處理相應的回路問題［17］。ECMO治療中，由于血液在體外與大量非生理異物表面接觸，因此必須全身肝素化，避免血液凝固；而肝素化同時又易有出血傾向，需嚴密觀察皮膚及動靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤斑等出血跡象，定時監(jiān)測凝血功能，避免抗凝不足造成的血栓和抗凝過度引起的出血［18］。定時監(jiān)測活化部分凝血酶時間（APTT）水平，并及時調(diào)節(jié)肝素用量。可留置動脈導管，一方面可以持續(xù)監(jiān)測動脈血壓變化，另一方面可以用來采集血標本，以減少穿刺次數(shù)。此外，應針對出血原因及時處理，如缺乏凝血因子、血小板及HCT偏低可直接輸入全血、新鮮血漿或血小板，改善病人攜氧功能和凝血功能［14］。

3．6．2 空氣栓塞和血栓 由于管道與管道間或管道與各種體外循環(huán)裝置之間是通過不同規(guī)格的接頭連接的，易發(fā)生接頭處漏氣。連接管路時除嚴格執(zhí)行無菌原則外，還需注意連接的牢靠，并進行必要的加固，防止灌注阻力增大時管道崩脫，同時避免引起空氣栓塞的危險。李云等［10］報道，通過嚴格的管道管理，22例病人無一例出現(xiàn)空氣栓塞。

4 小結(jié)

ECMO是近年來開展的一項高新技術(shù)，此項技術(shù)能為嚴重呼吸衰竭病人提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供。但ECMO本身并不能直接治療原發(fā)疾病，只是作為一種生命支持的方法，為臨床治療贏得更多的時間和機會。

隨著新技術(shù)的應用，也對護理人員提出新的挑戰(zhàn)。筆者認為，應建立一個積極學習、有強烈進取精神、高度奉獻精神、科學嚴謹?shù)膱F隊，并應有明確分工，同時要密切合作。成立專門的護理小組，成員均由經(jīng)過嚴格正規(guī)ECMO技術(shù)培訓相關人員組成。在今后的護理工作中，護理人員應不斷地總結(jié)和尋找最佳的護理方法，制定出更加科學的ECMO護理流程，使更多的瀕臨死亡的病人得以重生。

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