陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診治

王艷 左雅蓓 王玉昭 林鳳茹

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)為后天獲得性造血干細(xì)胞磷脂酰肌醇聚糖A(PIG-A)基因在(Xp22.15)上突變使糖化肌醇磷脂(GPI)連接細(xì)胞表面的錨連蛋白缺乏，對補(bǔ)體敏感性異常增高引起的一種慢性血管內(nèi)溶血病，重者有血紅蛋白(Hb)尿發(fā)作［1-4］。該等錨連蛋白有多種，主要為補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白C3轉(zhuǎn)換酶衰變加速因子(DAF，CD 55)和反應(yīng)性溶血膜抑制物(MIRL，亦稱膜攻擊復(fù)合物抑制因子，CD 59)缺乏。不僅紅細(xì)胞缺乏，CD55/CD59，粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板也都缺乏。臨床特點有溶血性貧血［貧血，黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，非結(jié)合或間接膽紅素升高，乳酸脫氫酶升高，游離血紅蛋白(Hb)增高結(jié)合珠蛋白缺減］、血紅蛋白尿發(fā)作，血細(xì)胞減少，易有膽石癥和(或)靜脈血栓形成及腎功能減低，并有可能向再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)甚至白血病轉(zhuǎn)化等［1-4］。男性多于女性，發(fā)生率占溶血性貧血的25% ～50%。PIG-A基因突變不能解釋骨髓衰竭和GPI-PNH細(xì)胞克隆擴(kuò)增?？赡躊NH的自反應(yīng)CD3+CD8+CD57+T細(xì)胞選擇性攻擊正常GPI+造血干細(xì)胞，而PNH的GPI-細(xì)胞逃過此攻擊后漸擴(kuò)增而發(fā)病［5］。故PNH為自身免疫性疾病。為提高PNH的診斷水平，探討PNH的診斷、治療方面的有關(guān)問題。

1 PNH的診斷

1.1 PNH篩查 PNH的臨床表現(xiàn)有異質(zhì)性，筆者認(rèn)為遇下列情況應(yīng)查紅(白)細(xì)胞CD55和CD59：(1)無明顯原因的溶血性貧血尤其有Hb尿，含鐵血黃素尿，無論骨髓細(xì)胞增生如何;(2)Coombs試驗陰性的溶血性貧血，伴缺鐵和乳酸脫氫酶(LDH)升高;(3)不明原因的缺鐵性貧血，補(bǔ)鐵治療效果不佳;(4)反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓，以少見的肝靜脈、腸系膜靜脈、腦靜脈、皮膚靜脈血栓形成，特別伴有血細(xì)胞減少或血管內(nèi)溶血;(5)膽石癥伴缺鐵性貧血;(6)溶血性貧血伴反復(fù)發(fā)作咽下困難或疼痛、腹痛和胃腸道癥狀;(7)不明原因的腎功能減退伴貧血;(8)AA、MDS的患者;(9)＜20歲的溶血性貧血患者;(10)無原因的單系或多系血細(xì)胞減少。

1.2 PNH診斷 凡有溶血性貧血，以流式細(xì)胞術(shù)(FCM)檢測紅(白)細(xì)胞CD55/CD59，陰性細(xì)胞 ＞10%，Coombs試驗和冷凝集素試驗陰性，無論有無Hb尿即可確診為PNH，不一定作PIG-A突變［1-4］。無條件作CD55/CD59時可作PNH 4項試驗：酸化血清溶血試驗(Ham試驗)、糖水溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗和尿含鐵血黃素試驗(Rous試驗)有2項連續(xù)2次陽性，Coombs和冷凝集素試驗陰性，亦可確診PNH［1-4］。CD55/CD59減缺早于臨床表現(xiàn)和 Ham試驗陽性故可早期診斷 PNH［1］。CD55有先天性缺乏，臨床表型可不是PNH，而CD59極少有先天性缺乏，CD59較特異。近期輸血者由于血中有大量CD55/CD59和其他錨蛋白的紅細(xì)胞囊泡輸入后可附于血細(xì)胞表面影響CD55/CD59的檢測［1］。為此，檢測紅(白)細(xì)胞 CD55/CD59最好在輸血前或輸血間期進(jìn)行。

1.3 PNH分型 de Latour等［6］將PNH分型為：(1)經(jīng)典PNH(cPNH)指有溶血性貧血或血栓形成，無明顯骨髓衰竭，中性粒細(xì)胞絕對值(ANC)＞1.5×109/L，血小板計數(shù)(PLT)＞120×109/L;(2)AA-PNH綜合征指骨髓衰竭至少有2系血細(xì)胞減少，Hb≤100 g/L，ANC≤1 ×109/L，PLT≤80 ×109/L;(3)中間型為不符合上二型，具備下列一項：無貧血或僅有ANC或PLT減低;有貧血和另1至2系血細(xì)胞減少。也有分為cPNH、亞臨床PNH(無PNH臨床表現(xiàn)僅CD55/CD59減缺)和PNH伴造血干細(xì)胞克隆病(AA、MDS、骨髓纖維化)，各病均能獨立診斷，先后或同時發(fā)生，PNH可能為亞臨床型［3-5］。筆者認(rèn)為可分為cPNH和骨髓衰竭性PNH，伴造血干細(xì)胞克隆病者可分別診為AA-PNH，PNH-MDS或PNH-MF綜合征。

1.4 PNH的鑒別診斷

1.4.1 與先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血(CDA)鑒別：CDA為一組遺傳性家族性難治性貧血，以骨髓增生，紅系增生多核畸形，無效性紅系造血，黃疸、高非結(jié)合膽紅素血癥、膽石癥，繼發(fā)性血色病為特點。有多種類型，其中CDAⅡ型，Ham試驗陽性可誤診為PNH。與PNH不同點有：①網(wǎng)織紅細(xì)胞正常;②無Hb尿;③糖水溶血試驗陰性;④Ham試驗以自身酸化血清作為陰性，以ABO相合的正常酸化血清作為陽性;⑤CD55/CD59表達(dá)正常;⑥骨髓紅系增生核明顯異常［1］。

1.4.2 與行軍性Hb尿癥區(qū)別在于該?。孩儆趧×疫\動或長途跋涉后出現(xiàn)Hb尿，持續(xù)數(shù)小時;②休息后緩解;③一般無貧血;④有關(guān) PNH 試驗，CD55/CD59均正常［1］。

1.4.3 與肌紅蛋白尿癥有別在于后者有：①于劇烈運動、長途跋涉或廣泛擠壓傷后發(fā)生;②尿色如Hb尿，自限性;③肌痛與壓痛;④血清無紅色，因無溶血;⑤CD55/CD59正常;⑥不被80%硫酸銨飽合液沉淀［1］。

1.4.4 與PNH樣缺陷區(qū)別：該情況Ham試驗、糖水溶血試驗陽性，CD55/CD59減缺與真正PNH相同，不同點在于：①CD55/CD59減缺見于衰老紅(白)細(xì)胞，隨病情緩解而正常;②由于不是造血干細(xì)胞病故CD55/CD59在骨髓有核細(xì)胞表達(dá)正常［1］。

2 治療

確診PNH后，不一定立即治療。亞臨床PNH無癥狀可暫不治療。對AA-PNH或MDS-PNH綜合征等有少量PNH克隆者(PNH克?。?0%)可對其骨髓衰竭(血細(xì)胞減少)進(jìn)行類似AA或低危MDS治療。PNH治療為根除PNH克隆和控制溶血。

2.1 根治性治療 消除PNH克隆為惟一能治愈的措施。

2.1.1 異基因造血干細(xì)胞移植：據(jù)歐洲輸血與骨髓移植組經(jīng)驗，PNH經(jīng)異基因骨髓移植后5年生存70%，急、慢性GVHD發(fā)生分別為15%和20%［5，6］，國內(nèi)尚無PNH移植治療的報告。目前已有很有效的非移植治療控制溶血，故移植治療漸少用，但可用于危及生命的骨髓衰竭或抗C5單抗eculizumab不能控制的溶血與血栓形成的PNH患者［5，6］。

2.1.2 聯(lián)合化療：曾會診1例經(jīng)大劑量地塞米松(30 mg/d，靜脈注射，第1～4天，第8～11天)、碳酸氫鈉、維生素E/B2、肝素(12 500 U/d)、輸注濃縮紅細(xì)胞治療不能控制Hb尿發(fā)作的難治PNH。以 CHAD方案(環(huán)磷酰胺 200 mg/d，7 d，阿霉素20 mg/d，4 d，阿糖胞苷 150 mg/d，7 d，地塞米松 20 mg/d，第1～4天，8～11，16～19 d)治療一療程后，Hb尿有所減輕，尿色由醬油色轉(zhuǎn)為葡萄酒色。患者因不良反應(yīng)不愿再行第二療程，自動出院。1個月后復(fù)查，病員自述回家后未再治療，Hb尿于半月后中止，血象基本正常。也有用美法侖2～6 mg/d，潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1，10～15 d為 1個療程，有一定療效［3，4］。

2.2 控制溶血 PNH為慢性溶血病，即使無癥狀，血管內(nèi)溶血仍在進(jìn)行，只是程度輕而已。許多并發(fā)癥也與溶血有關(guān)。如Hb尿損傷腎可致腎小管壞死、腎小管酸中毒甚至腎衰;CD59的PLT受補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物作用形態(tài)改變釋出攻擊物小囊泡或微粒有促凝作用致血栓形成;還可因游離Hb吸收一氧化氮致平滑肌收縮引發(fā)食道痙攣和肺動脈高壓等。為此控制溶血極為重要，實質(zhì)為控制補(bǔ)體的激活。

2.2.1 皮質(zhì)激素：潑尼松1～2 mg·kg-1·d-1或相應(yīng)劑量的甲潑尼龍或地塞米松。重度Hb尿或危象可以大劑量甲潑尼龍或地塞米松靜脈沖擊治療，皮質(zhì)激素不僅抗補(bǔ)體減輕血管內(nèi)溶血，也能抑制單核-巨噬細(xì)胞減少血管外溶血。

2.2.2 肝素：肝素對補(bǔ)體作用小劑量時激活，大劑量始抑制補(bǔ)體，普通肝素 12 500 U/d，3～4 d，低分子肝素 1 mg/kg，12 h 1次。肝素還有抗凝作用，抑制補(bǔ)體并預(yù)防血栓形成。

2.2.3 抗補(bǔ)體C5單抗eculizumab：尤其適用于輸血依賴、血栓形成、腎功不全及其他終末器官并發(fā)癥的PNH［6-10］。本品主要阻斷C5～9膜攻擊復(fù)合物形成而中止血管內(nèi)溶血。初始600 mg，1次/周，4次，第5周后每2周900 mg。不能糾治PNH基礎(chǔ)缺陷需長期維持。長期使用對患者不利有：①C5長期受抑易感染有莢膜的細(xì)菌如奈氏腦膜炎和淋病，應(yīng)接種相應(yīng)疫苗;②CD55主要調(diào)節(jié)C3轉(zhuǎn)化酶，故C3、C3b等不受此單抗影響，CD55的PNH細(xì)胞上C3碎片增多，這種CD55/C3+細(xì)胞在脾中清除，即血管外溶血持續(xù)進(jìn)行;③血管內(nèi)溶血經(jīng)治療而減輕甚至?xí)簳r停止，可使PNH細(xì)胞破壞減少而增多，一旦本品治療中斷可致嚴(yán)重血管內(nèi)溶血;④本品療效表現(xiàn)在Hb上升，但要取決于血管外溶血和骨髓衰竭的程度。

2.2.4 3E7/H171：最近有對補(bǔ)體旁路激活特異性C3/C5轉(zhuǎn)化酶單抗，3E7、H171在體外實驗可阻斷膜攻擊復(fù)合物形成C3沉積于PNH紅細(xì)胞，即可抑制血管內(nèi)溶血也可抑制血管外溶血，而保持經(jīng)典補(bǔ)體途徑的重要免疫功能［8，10］。

2.2.5 用重組補(bǔ)充CD59的rhCD59-P可增加血細(xì)胞膜CD59［5，10］。

2.2.6 其他：阿魏酸鈉也有抗補(bǔ)體活性［3］。

2.3 免疫抑制治療 PNH發(fā)病與AA一樣為自身免疫性疾病，免疫抑制治療是合理的。和治療AA一樣可用CsA 5～10 mg· kg-1· d-1，對 AA-PNH 綜 合 癥 較 好，ATG 20 mg·kg-1·d-1，8 d，雷帕霉素(西羅莫司，商品名宜可欣)3～6 mg，第1天，以后1～2 mg/d。

2.4 其他

2.4.1 細(xì)胞因子：筆者體會血細(xì)胞減少可用G-CSF 5 μg·kg-1·d-1與 Epo 150 U/kg，每周 2 ～3 次或 30 000 U，1次/周，較單一治療好。

2.4.2 輸血：傳統(tǒng)觀點PNH如輸新鮮全血或紅細(xì)胞可補(bǔ)充補(bǔ)體增加溶血風(fēng)險，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。近年來發(fā)現(xiàn)未經(jīng)洗滌的正常紅細(xì)胞懸液有大量CD55/CD59和其他GPI錨蛋白的紅細(xì)胞囊泡，輸入后可附于PNH紅細(xì)胞上減輕或控制溶血，故PNH患者亦可不必輸洗滌紅細(xì)胞［1］。

2.4.3 關(guān)于輸堿性藥：傳統(tǒng)概念PNH溶血與血pH偏酸有關(guān)。現(xiàn)已明確PNH溶血系細(xì)胞缺乏GPI錨蛋白對補(bǔ)體溶血敏感所致，與血pH無關(guān)，一般不再輸碳酸氫鈉。如有明顯溶血和Hb尿，為減輕游離Hb沉積于腎組織損傷腎臟，可輸用［2-4］。

2.4.4 抗氧化藥：維生素E和維生素B2雖不能抗補(bǔ)體，但可阻止細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化性損傷，減少對補(bǔ)體溶血的敏感。一般用量維生素 E 300 mg/d，維生素 B230 mg/d［1-4］。

2.4.5 補(bǔ)鐵和葉酸：以前認(rèn)為PNH有確切缺鐵時始補(bǔ)鐵，無缺鐵時補(bǔ)鐵會誘發(fā)或加重Hb尿發(fā)作。PNH即便無Hb尿發(fā)作，仍不斷有血管內(nèi)溶血和含鐵血黃素尿，排鐵可高達(dá)20 mg/d，缺鐵可能大增。為此，PNH可以補(bǔ)鐵。因有含鐵血黃素尿排鐵，PNH患者補(bǔ)鐵和依賴輸血，很少會發(fā)生鐵過載，血清鐵蛋白升高;又因骨髓紅系增生易引起葉酸相對缺乏，引發(fā)危象故補(bǔ)充葉酸。PNH患者妊娠更應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)鐵和葉酸［2-5］。

2.4.6 抗凝治療：雖無確切統(tǒng)計，筆者印象中國人PNH患者血栓形成者少，而且有的PNH患者血小板減少，抗凝治療增加出血風(fēng)險，一般不用抗凝藥。國外PNH有血栓形成為用eculizumab的絕對適應(yīng)證［9］。如有D二聚體增高、PNH孕婦及圍手術(shù)期的PNH患者可酌情考慮抗凝，用肝素或華法林。有血栓者可很據(jù)實際情況抗凝、溶栓甚至手術(shù)去栓等。

2.4.7 脾臟切除：PNH溶血雖以血管內(nèi)溶血為主，血管外溶血也不容忽視，直接影響控制補(bǔ)體溶血Hb的恢復(fù)。切除脾臟可減少 PNH 中的血管外溶血，有利 Hb 的回升［5，8，10］。

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