顱腦創(chuàng)傷致視神經(jīng)損傷外科治療分析

劉志強(qiáng) 崔志強(qiáng) 張利

外傷性視神經(jīng)損傷是外力通過顱骨傳遞至視神經(jīng)管，引起視神經(jīng)管變形或骨折，造成視神經(jīng)損傷，也有學(xué)者稱之為外傷性視神經(jīng)病變，其定義為:外傷后沒有外眼或眼底鏡檢查下最初的眼球、視神經(jīng)損傷表現(xiàn)，而有視力喪失［1］。唐山市人民醫(yī)院2007年1月至2010年6月共收治顱腦創(chuàng)傷伴有視神經(jīng)損傷的患者56例，其中38例行視神經(jīng)減壓術(shù)，有效隨訪27例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例27例，男19例，女8例;年齡15～48歲，平均年齡33歲。均有頭面部外傷史，其中車禍傷19例，打擊傷6例(5例為鈍器傷，1例為左側(cè)頭面部刀砍傷)，墜落傷2例。開放性顱腦損傷15例，閉合顱腦損傷12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 27例患者中，入院昏迷者21例，其中GCS 5～8分18例，3～5分3例。腦脊液鼻漏3例。清醒患者均有視力障礙，所有患者患側(cè)均瞳孔散大。直接光反射消失，間接光反射存在26例，1例嚴(yán)重雙側(cè)前顱底骨折合并額葉腦挫裂傷的患者，雙側(cè)直接間接光反射均消失，但患者神志清楚。所有患者視神經(jīng)損傷側(cè)眼球無損傷，眼底基本正常。其它顱神經(jīng)損傷情況:外展神經(jīng)損傷眼球內(nèi)斜5例;動(dòng)眼神經(jīng)損傷眼球外斜4例;清醒患者有1例三叉神經(jīng)損傷，面部感覺明顯減退。25例患者視神經(jīng)減壓術(shù)前能配合視力檢查。

1.3 影像學(xué)檢查 入院常規(guī)查頭部CT，必要時(shí)加做顱底薄層掃描或MRI。其中25例患者伴有顱內(nèi)出血，23例伴有額骨、顳骨或前中顱底骨折，6例有明顯鼻骨骨折，顴弓骨折4例，鼻竇積血14例。

1.4 治療方法 患者明確有視神經(jīng)損傷后，入院后常規(guī)給予地塞米松20 mg，1次/d，靜脈滴注，以后逐漸減少劑量。根據(jù)顱內(nèi)血腫情況給予增減甘露醇劑量，最小劑量為250 ml，每12小時(shí)1次靜脈滴注。常規(guī)應(yīng)用ATP、輔酶A、胞二磷膽堿及B族維生素等。

根據(jù)患者外傷史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查，瞳孔散大與顱腦外傷傷情不符等表現(xiàn)，一旦診斷為視神經(jīng)損傷，在藥物治療的同時(shí)，盡早手術(shù)治療，本組手術(shù)時(shí)間均較早，外傷后3 h到7 d不等，平均手術(shù)時(shí)間51 h。具體手術(shù)方法:常規(guī)翼點(diǎn)開顱，合并顱內(nèi)血腫的患者，根據(jù)顱內(nèi)血腫的位置，適當(dāng)向血腫方向延長切口，所有手術(shù)均在顯微鏡下操作，切開硬腦膜，抬起額葉，暴露出眶頂、前床突及視交叉，首先探查視神經(jīng)管損傷情況，取出壓迫視神經(jīng)的脫落的碎骨片，如無明顯骨折碎片，用高速氣鉆磨除視神經(jīng)管骨性上壁，除去視神經(jīng)管周圍骨壁達(dá)周徑的1/2以上，從視神經(jīng)管眶口至顱口剪開視神經(jīng)鞘膜，減壓后復(fù)回額葉。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用激素、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。右側(cè)視神經(jīng)減壓16例，左側(cè)10例;1例嚴(yán)重雙側(cè)前顱底骨折合并額葉腦挫裂傷的患者行雙側(cè)視神經(jīng)管減壓術(shù)。2例患者直接間接光反射均消失，患者昏迷狀態(tài)，顱底薄層掃描有明確視神經(jīng)管處骨折，也實(shí)施了視神經(jīng)減壓術(shù)。1例患者急性期血腫清除術(shù)后，腦腫脹明顯，實(shí)施了去骨瓣減壓術(shù)。23例同時(shí)行顱內(nèi)血腫清除及視神經(jīng)管減壓術(shù)。術(shù)中顯微鏡下可見視神經(jīng)管處骨折15例。2例患者術(shù)后仍有腦脊液鼻漏，保守治療后愈合。所有患者術(shù)后均無感染。

2 結(jié)果

25例患者視神經(jīng)管減壓前能配合視力檢查，無光感5例，保留光感11例，可手動(dòng)數(shù)指5例，視力0.02～0.1之間4例。2例術(shù)前昏迷，直接間接光反射均消失，無法行視力檢查。術(shù)后6個(gè)月有效隨訪，無光感的5例中，4例有不同程度的視力恢復(fù)，1例仍無光感。保留光感的11例中，6例視力提高至0.1，3例視力無明顯改善。可手動(dòng)數(shù)指的5例中，3例視力提高至0.1，1例改善不明顯。視力在0.02～0.1的4例，2例恢復(fù)到0.5以上，2例改善不明顯。2例術(shù)前昏迷的患者，術(shù)后視力均超過0.1。所有病例中，7例視力無改善，視力恢復(fù)的有效率為74.1%。

3 討論

近年來創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷的發(fā)病有增多趨勢，日益引起國內(nèi)外學(xué)者的注意。視神經(jīng)損傷約占顱腦外傷的0.7%～5.0%，其中78%的病例是由鈍性損傷所致［2，3］。

視神經(jīng)由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出的120萬無髓神經(jīng)纖維軸突匯聚而成。視神經(jīng)無Schwann細(xì)胞，所以損傷后不能再生［4］。視神經(jīng)全長約50 mm，分為球內(nèi)段(長約1 mm)、眶內(nèi)段(約25 mm)、管內(nèi)段(約5～6 mm)和顱內(nèi)段(約10 mm)。視神經(jīng)管是視神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)的唯一通道是視神經(jīng)的管內(nèi)段所在地。由于視神經(jīng)行走于狹窄的視神經(jīng)管內(nèi)，并被視神經(jīng)鞘膜固定，當(dāng)頭部撞傷，特別是眼眶外上方為著力點(diǎn)時(shí)，會(huì)形成沖擊力和反沖擊力的作用，由此造成此處視神經(jīng)的損傷［4］。視神經(jīng)損傷可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種:(1)原發(fā)性損傷包括視神經(jīng)斷裂和視神經(jīng)挫傷;(2)繼發(fā)性損傷包括視神經(jīng)水腫，局部血管受壓或循環(huán)障礙［5］。

視神經(jīng)損傷的臨床診斷及病情嚴(yán)重程度應(yīng)從病史、視力、瞳孔對(duì)光反射、裂隙燈和眼底檢查、視野、視覺電生理、影像學(xué)(CT和MRI)檢查等諸方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［6］?；颊哂型鈧?，典型表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失而間接光反應(yīng)良好，即Marcus-Gunn氏瞳孔，這是創(chuàng)傷后意識(shí)喪失時(shí)判斷視神經(jīng)損傷唯一有價(jià)值的臨床特征［7，8］。

早期診斷視神經(jīng)損傷尤為重要，對(duì)于昏迷合并其它眼神經(jīng)損傷、雙側(cè)瞳孔散大、雙側(cè)間接對(duì)光反射均消失、不能排除腦干損傷的患者，早期診斷較困難，可通過視覺誘發(fā)電位及影像學(xué)綜合判斷，一旦確診，盡早手術(shù)治療。由于醫(yī)院條件限制，本組患者均未視覺電生理檢查，對(duì)于病情較復(fù)雜的患者，要考慮搶救生命與視力保護(hù)對(duì)患者都很重要，避免重視顱腦損傷而忽略視神經(jīng)損傷，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本組2例患者入院時(shí)直接間接光反射均消失，患者昏迷狀態(tài)，顱底薄層掃描有明確視神經(jīng)管處骨折，也實(shí)施了視神經(jīng)減壓術(shù)。其它患者經(jīng)過詳細(xì)查體，結(jié)合影像學(xué)，大部分患者可早期診斷，患者大部分在傷后3 d內(nèi)得到確診。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在視神經(jīng)損傷后應(yīng)盡快進(jìn)行視神經(jīng)管減壓手術(shù)，其中視神經(jīng)內(nèi)水腫多為延遲性和漸進(jìn)性發(fā)生，故其癥狀多在傷后數(shù)小時(shí)到數(shù)日出現(xiàn)［9，10］。因此早期手術(shù)可預(yù)防水腫引起的繼發(fā)性視神經(jīng)損害。有學(xué)者指出，視神經(jīng)撞擊和擠壓損傷后，48 h內(nèi)減壓能有效地保存視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)和視網(wǎng)膜的形態(tài)，在某種意義上意味著能更好的保證較好的視功能［11］。本組患者傷后到手術(shù)平均51 h。所有患者中，術(shù)后7例視力無改善，視力恢復(fù)的有效率為74.1%，13例視力上升至0.1以上，手術(shù)效果較好，考慮與入院后早期診斷早期手術(shù)有關(guān)。

外科治療原則為盡早手術(shù)開放視神經(jīng)管，以解除骨片或血腫對(duì)視神經(jīng)的壓迫。對(duì)于視神經(jīng)管開放減壓術(shù)的入路方式較多，眼科與神經(jīng)外科應(yīng)用不同的手術(shù)方式。由于顱腦損傷與視神經(jīng)損傷常常合并出現(xiàn)，早期就診于神經(jīng)外科者較多。本組患者均行經(jīng)顱視神經(jīng)減壓術(shù)，該術(shù)式可由神經(jīng)外科和眼科醫(yī)師共同完成，但多數(shù)情況下由神經(jīng)外科醫(yī)師單獨(dú)完成。其優(yōu)點(diǎn):(1)一次手術(shù)能同時(shí)處理顱腦損傷和視神經(jīng)損傷，合并眶上裂骨折并壓迫動(dòng)眼神經(jīng)者，可同時(shí)減壓。(2)術(shù)野寬闊，減壓位置相對(duì)較淺，操作時(shí)損傷視神經(jīng)的可能性小。(3)視神經(jīng)管全段橫行于視野之中，易發(fā)現(xiàn)損傷部位及其程度。(4)不毀容，可同時(shí)行眼眶內(nèi)減壓，解除眼球突出對(duì)視神經(jīng)及營養(yǎng)血管的牽拉。缺點(diǎn):(1)開顱創(chuàng)傷大，反應(yīng)重。(2)嚴(yán)重顱腦外傷、腦水腫、高顱壓狀態(tài)下會(huì)影響手術(shù)操作。(3)要求具備較高的設(shè)備條件和技術(shù)水平。顱腦外傷時(shí)，經(jīng)額或翼點(diǎn)開顱清理顱內(nèi)血腫的同時(shí)行視神經(jīng)管減壓術(shù)，對(duì)于視神經(jīng)管骨折所致的視神經(jīng)損傷是一種最佳術(shù)式［12］。本組患者中，所有手術(shù)均由神經(jīng)外科醫(yī)師完成，25例患者伴有顱內(nèi)出血，23例同時(shí)行顱內(nèi)血腫清除及視神經(jīng)減壓術(shù)。顱內(nèi)血腫清除及視神經(jīng)減壓術(shù)同時(shí)進(jìn)行，即早期實(shí)施了視神經(jīng)管減壓術(shù)，也避免了延誤診斷，二次開顱。清除血腫后，剪開視神經(jīng)鞘膜時(shí)，由于創(chuàng)傷后患者多數(shù)合并顱底骨折，容易發(fā)生腦脊液漏，本組中有2例，因此術(shù)中要注意保留硬膜的完整性。

總之，顱腦創(chuàng)傷合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的高度重視，應(yīng)早期診斷早期治療，避免重視顱腦損傷而忽略視神經(jīng)損傷，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

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