妊娠期急性脂肪肝治療及預(yù)后分析

張燕 高惠玲

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是特發(fā)于妊娠晚期的一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，以黃疸、肝腎功能損害、凝血功能障礙為主要特征，病情兇險(xiǎn)，母兒病死率高。近年來隨著對(duì)此病逐步認(rèn)識(shí)，早期診斷、及時(shí)采取綜合治療措施，盡快終止妊娠，明顯改善了母嬰預(yù)后?；仡櫺苑治?例AFLP患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年10月至2010年1月共收治AFLP患者9例，年齡22～31歲，孕周32+5～37周;初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。均為單胎，男5例，女4例;外院轉(zhuǎn)入3例，產(chǎn)前轉(zhuǎn)入2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入1例，合并子癇前期6例。

1.2 臨床特點(diǎn) 所有患者均以厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀首發(fā)，伴上腹部脹滿4例，疼痛3例，喜食涼食4例，發(fā)病后均有全身乏力、漸進(jìn)性黃疸、尿色金黃。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者均有不同程度的肝腎功能損傷和凝血功能障礙，肝酶升高和膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯，白蛋白降低，纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)，尿素和(或)肌酐及尿酸升高。合并低血糖6例，白細(xì)胞升高7例，血小板減少5例，尿膽紅素陰性8例，B超提示有“亮肝”表現(xiàn)4例。全部患者肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。

1.4 治療方法 均采用支持及保肝對(duì)癥治療，包括補(bǔ)充白蛋白、新鮮冰凍血漿和冷沉淀、新鮮紅細(xì)胞、能量合劑、復(fù)方氨基酸、復(fù)方甘草酸酐(美能)、門冬氨酸鉀鎂等，產(chǎn)前入院8例均于確診后4～12 h終止妊娠，方式均為剖宮產(chǎn)，麻醉采用局麻+強(qiáng)化7例，連續(xù)硬膜外麻醉1例。采用下腹正中縱切口，術(shù)中出血300～2 200 ml，子宮次全切除2例，術(shù)后8～10 d拆線，甲級(jí)愈合。1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入，為下腹橫切口，于術(shù)后第5天切口有暗紅色陳舊血滲出，行腹壁血腫清除術(shù)+二次縫合術(shù)，術(shù)后第10天拆線，愈合好。1例因術(shù)后膽紅素及肌酐進(jìn)行性升高，于術(shù)后第4天行血漿置換及血漿濾過治療1次。

2 結(jié)果

患兒死亡3例，存活6例;發(fā)病至分娩時(shí)間＜7 d 6例，新生兒死亡1例，孕齡32+5周，死于早產(chǎn)、新生兒顱內(nèi)出血;發(fā)病至分娩時(shí)間15 d 1例，孕周35+1胎死宮內(nèi);發(fā)病至分娩時(shí)間11、9 d各1例，新生兒1 min評(píng)分分別為4、6分，轉(zhuǎn)高危兒室后，死亡1例。所有產(chǎn)婦均獲治愈。終止妊娠至各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間：凝血功能3～5 d，肝酶5～8 d，膽紅素6～20 d，腎功能3～7 d。產(chǎn)后隨訪6個(gè)月～3年，產(chǎn)婦及存活嬰兒均健康。再次妊娠3例，行人工流產(chǎn)2例，成功分娩1例，未再發(fā)生AFLP。

3 討論

3.1 原因 至今尚未明確。目前多數(shù)認(rèn)為與線粒體脂肪酸氧化功能障礙及胎兒長(zhǎng)鏈3-羥基乙酰輔酶A脫氫酶(LCHAD)活性缺陷有關(guān)。多胎、男胎及子癇前期是AFLP高發(fā)因素，本組均為單胎，男胎5例(55.6%)，合并子癇前期6例(66.7%)。服用阿司匹林后出現(xiàn)AFLP者，可能為非甾體類消炎藥阻礙線粒體及整個(gè)細(xì)胞脂肪氧化而誘發(fā) AFLP［1，2］。

3.2 FLP早期診斷及鑒別診斷 AFLP為妊娠期所特有的急性暴發(fā)、但在一定程度上為可逆性的疾病，故早期診斷、早期治療，盡快終止妊娠，對(duì)預(yù)后尤為重要。AFLP為孕晚期發(fā)病，尤其孕35周后發(fā)病居多，但也有于孕23周發(fā)病的。本組發(fā)病孕周為32～36+1周。AFLP早期無明顯典型癥狀，僅表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、上腹部脹滿或輕微疼痛、喜食涼食等消化道癥狀，少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、脫水等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)黃疸或并發(fā)癥表現(xiàn)時(shí)，病情常較嚴(yán)重。本組1例上腹部不適、納差并逐漸加重13 d，繼而頻繁嘔吐、不能進(jìn)食，在當(dāng)?shù)卦\所按急性胃腸炎治療2 d，因病情無好轉(zhuǎn)，胎動(dòng)消失，出現(xiàn)黃疸轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)已胎死宮內(nèi)。另1例為孕34周，重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝，在當(dāng)?shù)丶痹\行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前未化驗(yàn)肝功能，術(shù)中出血400 ml，術(shù)后12 h出血600 ml，血液不凝，傷口滲血，全身黃染，尿色金黃，轉(zhuǎn)入我院。追問病史，患者術(shù)前食欲不振4 d，嘔吐2 d，未引起注意。究其誤診原因，均因?qū)υ型砥谙腊Y狀忽視所致。故如妊娠晚期出現(xiàn)消化道癥狀，應(yīng)想到此病的可能，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件醫(yī)院進(jìn)行診治，及早進(jìn)行相關(guān)檢查，避免漏診及誤診。

AFLP應(yīng)與HELLP綜合征相鑒別。兩者均有消化道癥狀及肝酶升高、血小板減少，且均易合并有子癇前期表現(xiàn)，鑒別要點(diǎn)：前者肝酶升高明顯，黃疸進(jìn)行性加重，膽紅素升高，以直膽升高為主，常合并凝血功能障礙，病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)多臟器功能障礙及DIC，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝性腦病等精神癥狀，而后者以溶血為主，肝損害輕，膽紅素升高以間膽為主，雖也有血尿、消化道及皮膚黏膜出血等出血傾向，但大多凝血功能檢查(PT、APPP及纖維蛋白原)正常，無DIC發(fā)生，一般無低血糖及白細(xì)胞增多，B超可協(xié)助鑒別。AFLP還應(yīng)與重癥肝炎相鑒別，后者有肝炎病史或肝炎接觸史，肝炎病毒標(biāo)志物陽性，肝酶異常增高，丙氨酸氯基轉(zhuǎn)移酶(ALT)常＞1 000 μmol/L，如出現(xiàn)肝衰竭，可出現(xiàn)ALT降低甚至接近或達(dá)到正常，膽紅素則進(jìn)行性升高，即出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象，一般無低血糖表現(xiàn)，肝細(xì)胞活檢可見肝細(xì)胞炎癥、壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，而AFLP肝炎標(biāo)志物陰性，ALT常＜500 μmol/L，病理檢查可明確診斷。

3.3 治療與預(yù)后 AFLP是妊娠期特有疾病，終止妊娠是治療本病的根本和關(guān)鍵。Reyes等［3］報(bào)道，AFLP發(fā)病至分娩在1周內(nèi)，孕產(chǎn)婦存活率100%。隨發(fā)病至分娩時(shí)間延長(zhǎng)，孕產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后愈差［4］，本組亦顯示相同結(jié)果，故一旦確診或高度懷疑，應(yīng)盡快終止妊娠，解除病因，改善母嬰預(yù)后。終止妊娠的方法，目前多數(shù)學(xué)者主張剖宮產(chǎn)。因AFLP易合并胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)缺氧，耐受陰道分娩時(shí)的擠壓及進(jìn)一步缺氧的能力明顯下降，且陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦體能消耗大，肝臟負(fù)擔(dān)重，產(chǎn)婦常合并凝血功能障礙，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，對(duì)搶救不利，因此筆者認(rèn)為無論從患者或胎兒角度出發(fā)，均應(yīng)首選剖宮產(chǎn)，即使胎兒已經(jīng)死亡，除非患者病情允許，估計(jì)短時(shí)間能分娩，可選擇在密切監(jiān)護(hù)下陰道分娩，一旦病情加重，需及時(shí)剖宮產(chǎn)。即使出現(xiàn)DIC，也應(yīng)積極控制DIC同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。本組9例均行剖宮產(chǎn)術(shù)，包括宮內(nèi)死胎1例，術(shù)中出血＞2 000 ml 2例，經(jīng)保守治療無效，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后均痊愈。

因AFLP是以肝臟損害為主的全身多臟器功能受累，尤其腎、凝血功能受損最常見，故治療應(yīng)采取多學(xué)科綜合支持治療措施，包括：(1)支持培補(bǔ)療法：包括補(bǔ)充白蛋白、新鮮冰凍血漿和冷沉淀：因肝細(xì)胞受損，肝臟合成白蛋白及凝血因子能力下降，患者出現(xiàn)低蛋白血癥及凝血功能障礙，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白及凝血因子，可改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使肝細(xì)胞得到充分休息，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，糾正DIC，并為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，有利于術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于血制品的使用，提倡成分輸血，不主張使用全血。(2)應(yīng)用保肝、退黃藥物治療：如能量合劑、復(fù)方氨基酸、復(fù)方甘草酸酐(美能)、門冬氨酸鉀鎂、茵梔黃等，可降低轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素，保護(hù)肝臟，清除毒素，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境。(3)對(duì)癥支持治療：對(duì)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥者，及時(shí)應(yīng)用利尿劑，改善腎功能。盡量使用對(duì)肝腎功能損害小的藥物，抗生素選用頭孢類抗生素為宜。因大多合并凝血功能障礙，手術(shù)麻醉以局麻+強(qiáng)化為主，一般不選用全麻，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，手術(shù)切口建議采用下腹正中縱切口，因橫切口于撕拉過程中造成的創(chuàng)面大，且縱切口手術(shù)野暴露充分，更有利于手術(shù)止血及切除子宮。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜止痛藥物。

AFLP經(jīng)以上積極治療并終止妊娠后，大多能夠治愈。但少數(shù)患者病情仍繼續(xù)惡化，如膽紅素、尿素、肌酐等物質(zhì)進(jìn)行性升高，則需行“人工肝”或“人工腎”治療。本組1例即于術(shù)后第4天因血膽紅素及肌酐進(jìn)行性升高，行血漿置換和血漿濾過治療后獲治愈。AFLP可能為先天性遺傳性代謝障礙病，再孕時(shí)有復(fù)發(fā)的傾向，本組再次妊娠并成功分娩1例，未發(fā)生AFLP。

總之，AFLP是妊娠晚期因肝細(xì)胞脂肪變性所引起的以急性肝損傷為主的一組臨床癥候群，雖起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如能早期診斷，及時(shí)終止妊娠，積極采取綜合治療措施，大多能治愈。AFLP肝損傷具有可逆性和肝臟的強(qiáng)大再生能力，愈后一般不留后遺癥。

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4 陳志敏，任芳，趙先蘭.妊娠期急性脂肪肝26例臨床病例分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13：2621-2523.