踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離的診治

韓亞芳 劉長(zhǎng)偉

下脛腓分離在足踝部創(chuàng)傷中比較常見(jiàn)，其發(fā)生率約占所有踝部損傷的10%［1］，通常合并有踝關(guān)節(jié)骨折，單獨(dú)發(fā)生下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的病例也屢見(jiàn)報(bào)道［2］。下脛腓分離常由旋前外旋、旋前外展型骨折引起，也可由旋后位創(chuàng)傷所致的外踝韌帶損傷引起，而單純的下脛腓韌帶損傷多是由過(guò)伸位外旋和脛距關(guān)節(jié)軸向擠壓所致。如治療不及時(shí)或處理不恰當(dāng)，常遺留慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年7月至2010年7月收治合并下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折42例，其中男25例，女17例;年齡19～65歲，平均年齡 32.4歲;左側(cè)24例，右側(cè)18例。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋前外旋型31例，旋后外旋型3例，旋前外展型8例。其中新鮮骨折38例(開(kāi)放骨折2例)，陳舊骨折4例。致傷原因:摔傷或扭傷36例，車禍傷4例，高處墜落傷2例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在單側(cè)腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。所有骨折均采用切開(kāi)復(fù)位，下脛腓分離根據(jù)術(shù)中穩(wěn)定情況決定是否處理，其中26例采用皮質(zhì)骨螺釘固定。其中內(nèi)側(cè)采取內(nèi)后方弧形切口，若后踝骨折大小超過(guò)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%并且移位明顯時(shí)需進(jìn)行固定，內(nèi)踝和后踝骨折一般可選取空心螺釘固定。若內(nèi)踝骨塊小，骨折粉碎，則可酌情選用張力帶鋼絲固定。外踝一般取直切口1/3管狀鋼板固定，下脛腓采用單枚或雙枚皮質(zhì)骨螺釘固定。骨折固定的次序?yàn)橄裙潭ㄍ怩?，再固定后踝，然后是?nèi)踝，最后固定下脛腓。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后短腿石膏托功能位外固定。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況1～2周后拆除石膏行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能練習(xí)。手術(shù)8周后，根據(jù)骨折愈合情況逐漸練習(xí)負(fù)重。

2 結(jié)果

2.1 療效 42例患者均獲有效隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)間14～22個(gè)月，平均18.6個(gè)月。所有骨折均在4個(gè)月內(nèi)愈合，其中解剖復(fù)位40例。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、行走能力、跑動(dòng)能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、X線結(jié)果等，滿分100分。優(yōu):96～100分;良:91～95分;可:81～90分;差:0～80分［3］。本組術(shù)后優(yōu)30例，良8例，可4例，優(yōu)良率90.5%。

2.2 手術(shù)合并癥 (1)傷口感染1例。術(shù)后第5天傷口滲液逐漸增多，為淡黃色，行分泌物培養(yǎng)回報(bào)為銅綠假單胞菌。因患者為開(kāi)放損傷，污染較重，且傷后腫脹明顯，皮膚可見(jiàn)張力性水皰。術(shù)后經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素，逐漸好轉(zhuǎn)。(2)踝穴增寬1例。此患者為陳舊性骨折合并下脛腓分離，術(shù)后骨折對(duì)位滿意，但術(shù)后8周取出下脛腓螺釘患者逐漸負(fù)重后拍片顯示踝穴增寬，考慮為陳舊骨折患者脫位時(shí)間較長(zhǎng)，韌帶攣縮，因此固定時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于新鮮骨折患者。(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。本組患者40例達(dá)解剖復(fù)位，另外2例出現(xiàn)了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄伴硬化。根據(jù)臨床癥狀，采用非甾體類抗炎藥及對(duì)癥治療后有所緩解。

3 討論

3.1 下脛腓聯(lián)合的解剖及損傷機(jī)制 下脛腓聯(lián)合由脛骨下端的腓切跡與腓骨下端的內(nèi)側(cè)而構(gòu)成，由下脛腓韌帶復(fù)合體維持穩(wěn)定。韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠(yuǎn)端部分，其中骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要。下脛腓聯(lián)合與脛、腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊一起維持距骨在踝穴中的位置，對(duì)維持踝穴的完整、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。外展、外旋暴力是造成下脛腓聯(lián)合損傷的主要原因。外展、外旋應(yīng)力首先作用于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，造成內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷、斷裂或內(nèi)踝撕脫骨折，應(yīng)力繼續(xù)將造成下脛腓韌帶復(fù)合體撕裂、斷裂、下脛腓聯(lián)合分離或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下脛腓聯(lián)合損傷。足過(guò)度背屈時(shí)，脛骨內(nèi)旋，距骨外旋，距骨體前部的寬大部分?jǐn)D入踝穴，對(duì)外踝施以外展外旋暴力，造成下脛腓聯(lián)合不同程度的損傷。下脛腓前韌帶最堅(jiān)強(qiáng)，但也最容易受累造成撕脫，其中50%發(fā)生在前結(jié)節(jié)，其次是下脛腓后韌帶撕脫或后踝骨折。損傷甚至造成骨問(wèn)韌帶部分或完全撕脫，此時(shí)下脛腓聯(lián)合完全分離。下脛腓聯(lián)合分離必須具備3個(gè)條件，即內(nèi)踝或三角韌帶損傷、下脛腓韌帶損傷，以及腓骨與骨間膜在同水平面損傷，可通過(guò)攝正側(cè)位及Mortise位X線片來(lái)診斷。

3.2 下脛腓聯(lián)合分離的固定 下脛腓聯(lián)合分離最多見(jiàn)于旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折。人體負(fù)重時(shí)10%～17%的體重通過(guò)下脛腓聯(lián)合傳遞到腓骨，如果下脛腓聯(lián)合分離或固定失誤，均會(huì)破壞負(fù)重的傳遞和調(diào)節(jié)機(jī)制，造成踝關(guān)節(jié)負(fù)重改變，進(jìn)而誘發(fā)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。Wilson等［4］指出，如果踝部骨折可以解剖復(fù)位并牢靠固定，通常不需要固定下脛腓。我們體會(huì)對(duì)于新鮮損傷，往往骨折復(fù)位固定之后，下脛腓分離多可自行復(fù)位，多數(shù)不需要固定。而對(duì)于一些陳舊骨折和復(fù)位之后踝關(guān)節(jié)仍明顯不穩(wěn)的患者則需要固定下脛腓聯(lián)合。Jenkinson等［5］提出術(shù)中骨折固定后使用外旋應(yīng)力X線透視測(cè)量對(duì)比兩側(cè)踝關(guān)節(jié)的脛腓間隙差異，當(dāng)兩側(cè)差異大于1 mm時(shí)可診斷下脛腓關(guān)節(jié)損傷不穩(wěn)，確率100%。

臨床上主要用于檢測(cè)下脛腓是否需要固定的試驗(yàn)包括:(1)Cotton試驗(yàn):距骨有內(nèi)外方向的過(guò)多活動(dòng)為陽(yáng)性;(2)外旋試驗(yàn):膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)于自然位，給足踝施加外旋應(yīng)力，引起下脛腓前韌帶或后韌帶或骨間膜處疼痛;(3)擠壓試驗(yàn);將腓骨下脛腓處向脛骨擠壓，下脛腓韌帶處疼痛為陽(yáng)性;(4)膝骨橫移試驗(yàn)，腓骨前后移動(dòng)引起下脛腓處疼痛.也有人用脛腓前韌帶處壓痛、被動(dòng)背屈的減少來(lái)判斷下脛腓損傷的存在。

筆者認(rèn)為以下情況需行下脛腓固定:(1)下脛腓損傷達(dá)踝關(guān)節(jié)面4.5 cm以上，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷無(wú)法修復(fù)或固定;(2)腓骨高位骨折(Maisonneuve骨折)，骨折發(fā)生在距關(guān)節(jié)面15 cm以上，此時(shí)內(nèi)踝解剖復(fù)位和腓骨骨折曠置不能保持下脛腓聯(lián)合滿意復(fù)位;(3)同時(shí)有內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、下脛腓聯(lián)合分離、距骨移位、腓骨骨折時(shí);(4)外踝固定后下脛腓聯(lián)合仍分離或修補(bǔ)三角韌帶并固定外踝后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定者。以下情況可不固定下脛腓:(1)合并外踝骨折特別是骨折距關(guān)節(jié)面4 cm以內(nèi)，骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)了距骨和下脛腓的穩(wěn)定性;(2)內(nèi)踝骨折而三角韌帶完好.脛腓骨可滿意復(fù)位和固定;(3)單純韌帶聯(lián)合損傷發(fā)生在關(guān)節(jié)面上3 cm以內(nèi)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)負(fù)重特點(diǎn)并沒(méi)有發(fā)生明顯改變。

下脛腓螺釘固定方法為復(fù)位下脛腓之后，從下脛腓聯(lián)合上2～4 cm處用一枚皮質(zhì)骨螺釘穿過(guò)腓骨兩側(cè)及脛骨外側(cè)皮質(zhì)(三側(cè)皮質(zhì))固定。由于距骨前寬后窄，所以擰緊螺釘時(shí)要注意保持踝關(guān)節(jié)輕度背伸位，這樣才不致于使踝穴變窄。由于遠(yuǎn)端腓骨位于脛骨的外后方，所以應(yīng)從后外向前內(nèi)約30°置入螺釘固定。本組下脛腓分離螺釘固定26例，其中4例為陳舊損傷。1例陳舊損傷在骨折固定之后拍片示下脛腓聯(lián)合仍有增寬并伴有距骨一定程度外移和踝穴增寬。術(shù)中清理了下脛腓聯(lián)合的瘢痕組織并推擠復(fù)位下脛腓聯(lián)合并用2枚皮質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)中再次拍片示下脛腓分離糾正，踝穴良好復(fù)位。需要指出的是下脛腓螺釘在病人下地負(fù)重活動(dòng)后由于下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)作用很容易斷裂，尤其在體胖或活動(dòng)量大的年輕人多見(jiàn)，原因是這些患者下脛腓螺釘所受剪力更大更頻繁。因此有學(xué)者建議下脛腓螺釘在術(shù)后8～12周左右應(yīng)當(dāng)早期取出，防止斷釘?shù)陌l(fā)生［6］。但也有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后可以讓患者在術(shù)后6～10周時(shí)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，不必常規(guī)取出下脛腓螺釘，并且認(rèn)為即使下脛腓螺釘斷裂也不會(huì)導(dǎo)致明顯的臨床問(wèn)題［7］。

筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在術(shù)后早期取出下脛腓螺釘，避免螺釘斷裂之后再手術(shù)時(shí)螺釘難以取出等情況的發(fā)生。本組病例所有固定下脛腓聯(lián)合的螺釘均在術(shù)后8～12周左右順利取出，僅1例出現(xiàn)下脛腓再次分離，考慮為取出時(shí)間偏早所致，因此筆者建議下脛腓螺釘固定后應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定取出時(shí)間，但是總體而言，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折固定后下脛腓仍不穩(wěn)定的患者下脛腓螺釘固定可以達(dá)到滿意的治療效果。

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